Trampas farmacológicas en la insuficiencia cardíaca

Guía clínica basada en evidencia sobre medicamentos que pueden causar o empeorar la insuficiencia cardíaca

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) constituye una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular a nivel mundial y representa una carga creciente para los sistemas de salud. El envejecimiento poblacional, junto con la alta prevalencia de comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares, ha incrementado de manera significativa la polifarmacia, exponiendo a los pacientes con IC a un mayor riesgo de interacciones medicamentosas, toxicidad miocárdica y descompensaciones evitables.

Si bien la terapia médica guiada por guías (GDMT) ha demostrado reducir mortalidad y hospitalizaciones, múltiples fármacos de uso frecuente —muchos de ellos prescritos por indicaciones no cardiovasculares— pueden precipitar IC de novo o empeorar una IC previamente estable. Este documento de consenso europeo ofrece una revisión sistemática y práctica de estos “errores farmacológicos”, con el objetivo de mejorar la seguridad terapéutica en pacientes con IC

Mecanismos fisiopatológicos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca

Los fármacos pueden deteriorar la función cardíaca a través de diversos mecanismos:

Retención de sodio y agua → aumento de precarga y congestión.
Efecto inotrópico negativo → reducción de la contractilidad miocárdica.
Alteraciones hemodinámicas → incremento de poscarga o bradicardia excesiva.
Arritmogenicidad → descompensación aguda y muerte súbita.
Toxicidad miocárdica directa → miocardiopatía estructural progresiva.

El riesgo de interacciones aumenta exponencialmente con el número de fármacos: se estima que pasa de 13% con dos medicamentos a más de 80% cuando el paciente recibe siete o más.

Fármacos antidiabéticos y riesgo de insuficiencia cardíaca

Tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona)

Las tiazolidinedionas (TZD) mejoran la sensibilidad a la insulina, pero inducen retención hidrosalina mediada por activación del receptor PPAR-γ a nivel renal. Estudios clínicos y metaanálisis han demostrado un incremento claro de hospitalizaciones por IC, incluso en pacientes sin IC previa.

Las guías europeas y americanas desaconsejan su uso en pacientes con IC sintomática, independientemente de la fracción de eyección.

Recomendación clínica: evitar TZD en IC. Preferir fármacos con beneficio cardiovascular demostrado, como los inhibidores SGLT2.

Inhibidores DPP-4

Los inhibidores DPP-4 presentan un perfil heterogéneo. Ensayos como SAVOR-TIMI 53 demostraron un aumento significativo de hospitalizaciones por IC con saxagliptina, especialmente en pacientes con IC previa, enfermedad renal crónica o BNP elevado.

Otros agentes (sitagliptina, linagliptina) parecen neutros, pero requieren vigilancia.

Recomendación clínica: evitar saxagliptina en pacientes con IC o alto riesgo de desarrollarla.

Antiarrítmicos y fármacos cardiovasculares

Antiarrítmicos clase I (flecainida, disopiramida)

Estos agentes tienen un marcado efecto inotrópico negativo. El estudio CAST evidenció aumento de mortalidad en pacientes con cardiopatía estructural.

Recomendación: contraindicados en IC con fracción de eyección reducida (HFrEF). Su uso solo puede considerarse en IC con FE preservada y ausencia de cardiopatía estructural.

Antiarrítmicos clase III (sotalol, dronedarona)

Sotalol: empeora la función ventricular y aumenta riesgo de arritmias.
Dronedarona: asociada a mayor mortalidad en pacientes con IC sintomática (ANDROMEDA, PALLAS).

Recomendación: evitar ambos en HFrEF.

Bloqueadores de canales de calcio

No dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): reducen contractilidad y enlentecen conducción AV.
Dihidropiridínicos: amlodipino y felodipino son relativamente seguros, pero pueden aumentar edema.

Recomendación: evitar verapamilo y diltiazem en HFrEF; usar amlodipino solo si es imprescindible.

Analgésicos y antiinflamatorios

AINEs y COX-2

Los AINEs interfieren con prostaglandinas renales, favoreciendo retención de sodio, resistencia a diuréticos y deterioro renal. Estudios poblacionales muestran aumento significativo de hospitalizaciones y mortalidad por IC, incluso con uso breve.

Recomendación: evitar AINEs y coxibs en pacientes con IC; preferir paracetamol o terapias tópicas.

Antiinfecciosos con impacto cardíaco

Antifúngicos (itraconazol, anfotericina B)

Itraconazol: efecto inotrópico negativo y potentes interacciones por CYP3A4.
Anfotericina B: cardiotoxicidad reversible y alteraciones electrolíticas.

Recomendación: evitar itraconazol en IC; usar solo si no existen alternativas.

Macrólidos

Claritromicina y eritromicina se han asociado a mayor riesgo de eventos cardiovasculares y IC, especialmente en EPOC y neumonía.

Recomendación: preferir azitromicina cuando sea posible.

Fármacos neurológicos y psiquiátricos

Pregabalina y carbamazepina

Pregabalina: edema periférico y empeoramiento de IC, especialmente en adultos mayores.
Carbamazepina: potencial inotrópico negativo en toxicidad.

Recomendación: usar con cautela; monitorizar estado de volumen.

Litio

Asociado a arritmias, miocardiopatía y IC incluso a niveles terapéuticos. La mayoría de guías lo contraindican en HFrEF.

Alternativas: valproato o lamotrigina.

Fármacos respiratorios y corticoides

Agonistas β2 en EPOC

Los β2-agonistas aumentan frecuencia cardíaca y consumo de oxígeno miocárdico. Su uso se asocia a mayor riesgo de IC descompensada.

Recomendación: evitar formulaciones orales; usar inhalados a la menor dosis eficaz.

Corticoides

La exposición crónica induce retención hidrosalina y empeora factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, cursos cortos pueden ser útiles en IC aguda seleccionada.

Terapias oncológicas y cardiotoxicidad

Antraciclinas y terapias dirigidas

Fármacos como doxorrubicina, trastuzumab e inhibidores VEGF producen cardiotoxicidad dosis-dependiente, con riesgo de IC tardía incluso décadas después.

Recomendación: monitorización estricta de FEVI y biomarcadores; uso de dexrazoxano en casos seleccionados.

Conclusiones clínicas

La revisión periódica del tratamiento es fundamental en pacientes con IC.
Muchos fármacos de uso común pueden empeorar pronóstico y aumentar hospitalizaciones.
La decisión terapéutica debe individualizarse según fenotipo de IC (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).
La colaboración multidisciplinaria reduce el daño iatrogénico y mejora resultados clínicos.