Un enfoque clínico moderno, individualizado y orientado a seguridad
El control glucémico sigue siendo un pilar central en el manejo de la diabetes; sin embargo, la evidencia acumulada en las últimas décadas ha demostrado que no existe una meta glucémica única válida para todos los pacientes. El manejo moderno debe equilibrar beneficios microvasculares a largo plazo, seguridad clínica, riesgo de hipoglucemia y carga terapéutica, dentro de un enfoque centrado en la persona.
Este capítulo redefine el concepto de “buen control glucémico”, integrando métricas tradicionales como la HbA1c con herramientas dinámicas como el monitoreo continuo de glucosa (CGM), y enfatizando que evitar la hipoglucemia es tan importante como reducir la hiperglucemia.
1. Evaluación del estado glucémico: más allá de la HbA1c
HbA1c: utilidad y limitaciones
La HbA1c continúa siendo la herramienta estándar para evaluar el control glucémico promedio de los últimos 2–3 meses y se asocia de forma consistente con el riesgo de complicaciones microvasculares. Sin embargo, no informa sobre variabilidad glucémica ni detecta hipoglucemias, y puede ser inexacta en múltiples escenarios clínicos:
- Anemia, hemólisis, transfusiones recientes
- Enfermedad renal avanzada
- Embarazo
- Hemoglobinopatías
- Uso de eritropoyetina
En estos contextos, apoyarse exclusivamente en HbA1c puede conducir a decisiones terapéuticas erróneas.
Alternativas a la HbA1c
Cuando la HbA1c no es confiable, pueden utilizarse:
- Fructosamina
- Albúmina glicada
Estas reflejan el control glucémico de las últimas 2–4 semanas y son útiles en situaciones clínicas específicas, aunque con menor respaldo de ensayos clínicos a largo plazo.
2. Monitoreo de glucosa: BGM y CGM como herramientas clínicas clave
El monitoreo de glucosa capilar (BGM) sigue siendo fundamental, especialmente en pacientes tratados con insulina. No obstante, el monitoreo continuo de glucosa (CGM) ha transformado la práctica clínica moderna al permitir:
- Identificar hipoglucemias asintomáticas
- Evaluar variabilidad glucémica
- Ajustar tratamientos en tiempo real
- Mejorar seguridad y adherencia
Métricas clave del CGM:
- Tiempo en rango (TIR): 70–180 mg/dL
- Tiempo bajo rango (TBR): <70 mg/dL y <54 mg/dL
- Tiempo sobre rango (TAR): >180 y >250 mg/dL
- Coeficiente de variación (objetivo ≤36%)
Estas métricas permiten una evaluación más fina y clínicamente relevante que la HbA1c aislada.
3. Metas glucémicas: individualización como principio central
Metas generales en adultos no gestantes:
- HbA1c ≈ <7%
- Glucosa preprandial: 80–130 mg/dL
- Glucosa postprandial (1–2 h): <180 mg/dL
- TIR >70% (en usuarios de CGM)
Sin embargo, estas metas deben ajustarse según el perfil del paciente.
¿Cuándo ser más estricto?
Metas más bajas (HbA1c <6.5%) pueden considerarse en personas con:
- Diagnóstico reciente
- Larga expectativa de vida
- Bajo riesgo de hipoglucemia
- Tratamientos con bajo riesgo hipoglucémico
- Buena capacidad de autocuidado
¿Cuándo flexibilizar metas?
Metas menos estrictas (HbA1c hasta 8% o más) son apropiadas en:
- Adultos mayores frágiles
- Deterioro cognitivo o funcional
- Enfermedad cardiovascular avanzada
- Enfermedad renal crónica avanzada
- Historia de hipoglucemias severas
- Alta carga terapéutica
En algunos pacientes con expectativa de vida limitada, la prioridad es evitar hipoglucemias y síntomas, más que alcanzar cifras específicas.
4. Evidencia clínica: beneficios y límites del control intensivo
Los grandes ensayos clínicos demostraron que:
- El buen control glucémico reduce significativamente las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía).
- El beneficio cardiovascular del control intensivo es modesto, tardío y dependiente del contexto clínico.
- En pacientes con diabetes tipo 2 de larga evolución, el control glucémico intensivo con fármacos hipoglucemiantes clásicos puede aumentar mortalidad, principalmente por hipoglucemia.
Esto refuerza el concepto de “memoria metabólica”: un buen control temprano tiene beneficios duraderos, pero forzar metas estrictas en etapas avanzadas puede ser perjudicial.
5. Hipoglucemia: el principal límite del tratamiento
La hipoglucemia es el evento adverso más temido del tratamiento antidiabético, especialmente con:
- Insulina
- Sulfonilureas
- Meglitinidas
Clasificación clínica:
- Nivel 1: <70 mg/dL
- Nivel 2: <54 mg/dL (clínicamente significativa)
- Nivel 3: evento severo que requiere ayuda externa
La hipoglucemia severa se asocia a:
- Mayor riesgo cardiovascular
- Caídas y fracturas
- Deterioro cognitivo
- Mortalidad
6. Evaluación del riesgo de hipoglucemia: un paso obligatorio
Todo paciente tratado con insulina o secretagogos debe evaluarse sistemáticamente. Factores de alto riesgo incluyen:
- Hipoglucemia reciente
- Insuficiencia renal
- Edad avanzada
- Deterioro cognitivo
- Variabilidad glucémica elevada
- Polifarmacia
- Inseguridad alimentaria
- Alcoholismo
La historia de hipoglucemia es el predictor más fuerte de eventos futuros.
7. Prevención y tratamiento de la hipoglucemia
Principios clave:
- Ajustar metas glucémicas según riesgo
- Deintensificar tratamientos cuando el daño supera el beneficio
- Priorizar fármacos con bajo riesgo hipoglucémico
- Educación estructurada del paciente y cuidadores
Tratamiento inmediato:
- Glucosa oral (15 g) en pacientes conscientes
- Reevaluar a los 15 minutos
- Glucagón en hipoglucemia severa o inconsciencia
El glucagón debe prescribirse a todo paciente en riesgo, y su entorno debe saber usarlo.
8. Deintensificación: una decisión clínica basada en evidencia
Reducir o simplificar el tratamiento no es abandono terapéutico. Es una estrategia segura y respaldada cuando:
- Hay hipoglucemias recurrentes
- La carga del tratamiento es excesiva
- El beneficio esperado es bajo
La deintensificación debe ser planificada, consensuada y monitoreada.
9. Implicancias prácticas para la consulta diaria
Qué hacer en la práctica clínica:
- Evaluar control glucémico con múltiples herramientas
- Individualizar metas desde la primera consulta
- Detectar activamente hipoglucemias
- Priorizar seguridad sobre cifras
- Ajustar tratamientos según evolución clínica
- Revaluar objetivos periódicamente
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