Un árbol creciente de especialidades
A partir del siglo pasado, la capacidad de los médicos para brindar una atención eficaz progresó enormemente. En consecuencia, un número cada vez mayor de especialidades se fueron desprendiendo de la gran entidad denominada “medicina interna”.
Inicialmente surgieron la neurología y la reumatología; posteriormente la cardiología y la oncología se convirtieron en especialidades independientes, seguidas de la nefrología, la endocrinología y la diabetología, así como la gastroenterología y la hepatología (Figura 1A).
Este proceso reflejó los impresionantes avances diagnósticos, técnicos y farmacológicos en el manejo de diversas enfermedades. Se desarrollaron métodos diagnósticos cada vez más sofisticados como el ultrasonido, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, junto con fármacos, dispositivos e intervenciones muy eficaces.
Muchos de estos avances requerían entrenamiento especializado, una alta carga de casos, experiencia clínica y habilidades manuales específicas.
Gracias a este desarrollo, los resultados clínicos en infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedades valvulares y fibrilación auricular mejoraron de forma masiva.
Por ejemplo, la mortalidad del infarto de miocardio se redujo de más del 50% en la década de 1950 (cuando el presidente Eisenhower sufrió su famoso ataque cardíaco) a aproximadamente 10% en la actualidad y a menos del 5% en pacientes estables. ¡Un logro realmente impresionante!
Expansión adicional y subespecialización
Incluso dentro de cada especialidad se produjo una mayor subdivisión durante las últimas tres décadas. En cardiología, el “árbol” siguió creciendo debido al desarrollo de nuevas técnicas como las intervenciones coronarias percutáneas y los procedimientos valvulares, los cuales exigen una capacitación más allá de la cardiología general (Figura 1B).
De esta forma, más cardiólogos comenzaron a entrenarse en áreas muy específicas: imagen cardíaca, electrofisiología, intervencionismo coronario, cardiología estructural, cardiopatías congénitas y cuidados cardíacos agudos.
Una estructura adecuada para la ESC
La Sociedad Europea de Cardiología siguió esta tendencia creando asociaciones internas: en 2004 se formó la primera Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA). Luego aparecieron asociaciones para imagen (ESCVI), intervenciones percutáneas (EAPCI), cuidados agudos (EACVC), prevención (EACVP), insuficiencia cardíaca (EAHF) y profesionales de enfermería y afines (ACNAP).
Cada una de estas entidades desarrolló sus propias revistas y congresos.
Sin embargo, este desarrollo planteó un problema importante: ¿el cardiólogo generalista está desapareciendo?
Una nueva especialidad interdisciplinaria?
Con el advenimiento de la obesidad como pandemia moderna, la comunidad cardiovascular se enfrentó a un número creciente de pacientes complejos con alteraciones simultáneas en varios órganos.
La obesidad se asocia claramente con hipertensión arterial, dislipidemia, riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 2, disfunción renal y enfermedad por hígado graso.
La acumulación de grasa visceral —principalmente en el abdomen, en especial en varones— constituye además una importante fuente de inflamación sistémica.
Los adipocitos modificados fenotípicamente liberan citoquinas proinflamatorias como interleucinas, factor de necrosis tumoral y otros mediadores derivados de la vía NLRP3, lo que incrementa la producción hepática de proteína C reactiva (PCR o CRP).
Estos cambios inflamatorios activan placas coronarias vulnerables, favoreciendo su ruptura o erosión endotelial, lo que finalmente conduce a infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y muerte prematura.
Asimismo, la inflamación se asocia con alteraciones en la conducción eléctrica auricular y el desarrollo de fibrilación auricular y potencialmente ictus.
Nuevas estrategias terapéuticas
Para beneficio de los pacientes cardiometabólicos se han desarrollado fármacos muy eficaces: los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2-I) mejoran el metabolismo de la glucosa, enlentecen la progresión de la falla renal y previenen y tratan la insuficiencia cardíaca tanto con fracción de eyección reducida como preservada.
Estos medicamentos pasaron a ser parte integral del tratamiento de la insuficiencia cardíaca basado en guías, junto con los inhibidores del sistema renina–angiotensina–aldosterona (RAAS) y los betabloqueadores.
Las intervenciones dietéticas para reducir peso son, en el mejor de los casos, modestamente eficaces y poco sostenibles. Por ello, surgieron nuevos fármacos para pérdida de peso.
Los agonistas del receptor GLP-1 —como semaglutida— no solo mejoran el control glucémico, sino que producen una reducción ponderal efectiva.
Grandes ensayos clínicos aleatorizados demostraron que semaglutida reduce el peso corporal, atenúa la inflamación, mejora la calidad de vida y disminuye CRP en pacientes con HFpEF.
Finalmente, el ensayo SELECT, que reclutó pacientes con IMC >27 kg/m², mostró una reducción del 20% en eventos cardiovasculares mayores (MACE).
Nuevos compuestos como tirzepatida, que activan tanto GLP-1 como GIP, logran pérdidas de peso aún mayores y una protección cardiovascular similar.
Revolución genética en farmacoterapia
Hoy vivimos una verdadera revolución farmacológica con el desarrollo de ácidos nucleotídicos como antisense oligonucleótidos (ASOs), siRNA y CRISPR-Cas9.
Gracias a la expresión de receptores asialoglicoproteicos en hepatocitos, estas terapias son altamente específicas para el hígado.
Inclisirán —un siRNA contra PCSK9— reduce el colesterol hasta por 6 meses con una sola inyección.
Otros ASOs y siRNA logran descensos >90% en lipoproteína(a).
Un siRNA contra angiotensinógeno disminuye la presión arterial por varios meses.
Estas terapias requieren solo 2–4 aplicaciones al año y evitan la no adherencia.
Incluso CRISPR-Cas9 se está probando para curar enfermedades como amiloidosis TTR y para editar PCSK9 en hipercolesterolemia familiar.
Reuniendo nuevamente el conocimiento especializado
Mientras durante décadas hemos sido testigos de una creciente especialización de los médicos, la pandemia de obesidad está volviendo a reunirnos.
Los pacientes con síndrome cardiometabólico presentan alteraciones marcadas en el metabolismo de lípidos y glucosa —áreas propias de la diabetología—, disminución de la función renal que exige conocimiento nefrológico, y esteatosis y fibrosis hepática que requieren experiencia en hepatología.
También se producen cambios en hormonas sexuales, fertilidad y epigenética en la descendencia.
Sin embargo, es importante destacar que estos pacientes no fallecen directamente por obesidad, diabetes, falla renal o MASH, sino fundamentalmente por causas cardíacas. Todos estos factores de riesgo se concentran finalmente en el corazón y en sus complicaciones clínicas.
Por ello, estos pacientes necesitan una visión amplia de la medicina cardiovascular y la capacidad de integrar cambios funcionales en distintos órganos hacia un manejo comprensivo.
En resumen, requieren un generalista cardiovascular que trabaje de manera eficaz y coordinada con colegas de especialidades vecinas.
La Sociedad Europea de Cardiología está firmemente comprometida en fomentar y desarrollar la medicina cardiovascular con enfoque cardiometabólico, para beneficio de nuestros pacientes.
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