Concenso AACE 2025 para el manejo de la obesidad/ABCD

La obesidad ha sido tradicionalmente definida en términos de índice de masa corporal (IMC), lo que redujo la complejidad del fenómeno a una métrica numérica. Sin embargo, hoy se reconoce que la obesidad es una enfermedad crónica, heterogénea, de base neurohormonal y con múltiples determinantes genéticos, ambientales, conductuales y sociales.

Por ello, la AACE en 2025 propone un marco más robusto: la adiposity-based chronic disease (ABCD). Este término engloba no solo el exceso de tejido adiposo, sino también:

La distribución y función del tejido graso, que condiciona la aparición de complicaciones.
El impacto clínico real en órganos y sistemas, más allá del peso.
El espectro completo de la enfermedad, desde la prevención primaria hasta las fases avanzadas con múltiples complicaciones.

Principios rectores del modelo 2025

El consenso organiza la atención en torno a 9 principios universales:

Reconocimiento de la obesidad como enfermedad crónica y progresiva.
Enfoque centrado en la persona, considerando preferencias, cultura, acceso y valores.
Atención basada en complicaciones, priorizando la prevención y control de enfermedades derivadas.
Individualización terapéutica según etapa clínica (preclínica, leve, moderada, severa).
Visión biopsicosocial, incorporando determinantes sociales de la salud.
Reducción del estigma y sesgo de peso, incluyendo la evaluación de la internalización del sesgo (IWB).
Participación activa del paciente en decisiones compartidas.
Disponibilidad de herramientas en todo el espectro, desde promoción de estilos de vida hasta cirugía.
Mantenimiento a largo plazo, dado que la obesidad es de por vida y requiere seguimiento continuo.

Diagnóstico: un abordaje de doble eje

Componente antropométrico

El primer paso diagnóstico es cuantificar la adiposidad. El IMC se utiliza como herramienta de cribado inicial, pero con limitaciones:

Debe confirmarse clínicamente mediante examen físico e inspección.
La distribución del tejido adiposo se evalúa con IMC y relación cintura/talla, lo cual refleja mejor el riesgo cardiometabólico que el IMC aislado.

Cuando los hallazgos clínicos no concuerdan con los antropométricos, se recomiendan métodos avanzados como:

DXA (absorciometría de rayos X de doble energía).
Bioimpedancia.
Resonancia magnética o imagen 3D para composición corporal.

El consenso también enfatiza la identificación de sarcopenia y obesidad sarcopénica, que aumentan la vulnerabilidad clínica pese a un IMC no necesariamente elevado.

Componente clínico

La severidad de la enfermedad se determina por el impacto real del exceso de adiposidad sobre la salud. Para ello se requieren:

Evaluación de factores genéticos (causas monogénicas), endocrinopatías y factores psicosocialesMC.

Historia clínica detallada (incluyendo medicación que favorezca aumento de peso).

Examen físico completo.

Análisis de laboratorio básicos y, cuando corresponde, estudios de imagen.

Evaluación y diagnóstico

La evaluación diagnóstica de la obesidad/ABCD inicia con un proceso de cribado que combina herramientas simples con un examen clínico completo:

Índice de Masa Corporal (IMC)

Se utiliza como herramienta inicial de clasificación.
Categorías diagnósticas:
- Sobrepeso: 25,0–29,9 kg/m².
- Obesidad clase I: 30,0–34,9 kg/m².
- Obesidad clase II: 35,0–39,9 kg/m².
- Obesidad clase III: ≥40 kg/m².
El IMC, sin embargo, tiene limitaciones, ya que no distingue entre masa grasa y masa magra. Debe ser siempre interpretado en el contexto clínico.

Circunferencia de Cintura (CC)

Permite evaluar la adiposidad central, íntimamente relacionada con riesgo cardiometabólico.
Puntos de corte recomendados:
- ≥102 cm en hombres y ≥88 cm en mujeres en poblaciones de Europa y Norteamérica.
- ≥90 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres en Asia y América Latina.

Relación Cintura/Talla

Considerada un marcador más robusto que la circunferencia de cintura aislada.
Punto de corte universal: ≥0,5, aplicable en ambos sexos y diferentes etnias.
Refleja de manera más directa la acumulación de adiposidad central y el riesgo cardiovascular asociado.

Métodos avanzados de composición corporal

En situaciones donde los hallazgos clínicos y antropométricos son discordantes o insuficientes, se puede complementar con:

DXA (absorciometría de rayos X de doble energía).
Bioimpedancia eléctrica.
Resonancia magnética o imágenes 3D.
Estos métodos aportan información sobre distribución del tejido adiposo, masa magra y presencia de sarcopenia, factores que modifican el riesgo clínico y la elección del tratamiento.

Estadiaje de la enfermedad

El algoritmo AACE propone un sistema de estadificación simple e intuitivo, cuyo eje central es la presencia y severidad de las complicaciones relacionadas con la obesidad (ORCD).

Etapa 1: Riesgo elevado sin complicaciones

El paciente presenta exceso de adiposidad, pero aún no desarrolla complicaciones clínicas.
Objetivo: prevenir el aumento progresivo de peso y la aparición de enfermedades relacionadas.
Estrategia: énfasis en modificación de estilos de vida y, en casos seleccionados, farmacoterapia temprana.

Etapa 2: Complicaciones leves a moderadas

Presencia de enfermedades metabólicas o mecánicas en estadios iniciales, como prediabetes, hipertensión leve o apnea del sueño leve.
Objetivo: detener la progresión y revertir complicaciones en etapas tempranas.
Estrategia: combinación de intervención intensiva en estilo de vida, farmacoterapia y seguimiento cercano.

Etapa 3: Complicaciones graves o múltiples

Presencia de una o más complicaciones severas, como diabetes tipo 2 avanzada, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, NASH progresiva o apnea del sueño grave.
Objetivo: restaurar la salud mediante reducción significativa de peso y control intensivo de complicaciones.
Estrategia: uso prioritario de fármacos de alta eficacia y cirugía bariátrica/metabólica en casos indicados.

Evaluación clínica

La evaluación clínica es un paso esencial porque permite ir más allá de los datos antropométricos y determinar el impacto real del exceso de adiposidad sobre la salud y la calidad de vida. Se realiza con orientación a la atención centrada en complicaciones y bajo un modelo de cuidado integral y longitudinal.

Elementos fundamentales de la evaluación

Historia médica y del peso corporal
- Antecedentes de ganancia de peso, intentos previos de pérdida y tratamientos utilizados.
- Historia de enfermedades metabólicas y complicaciones mecánicas relacionadas con obesidad.
- Impacto del peso en la vida cotidiana y en la salud mental.
Examen físico completo
- Valoración de la distribución de la grasa corporal (central, visceral, periférica).
- Detección de signos clínicos de complicaciones metabólicas o musculoesqueléticas.
Revisión de sistemas enfocada en ABCD
- Preguntas dirigidas a síntomas de diabetes, apnea del sueño, enfermedad hepática, cardiovasculares, osteoarticulares o endocrinos.
Historia familiar y social
- Antecedentes de obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular, dislipidemia o cáncer.
- Contexto social, cultural y económico, ya que influye en la adherencia a cambios de estilo de vida.
Medicamentos en uso
- Identificación de fármacos que promuevan ganancia de peso (insulina, sulfonilureas, antipsicóticos, antidepresivos, corticoides).
- Valoración de alternativas terapéuticas que no impacten negativamente en el peso.
Pruebas de laboratorio iniciales
- Creatinina sérica y tasa de filtrado glomerular estimada.
- Perfil lipídico completo.
- Glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada (HbA1c).
- Pruebas hepáticas (AST, ALT) y recuento plaquetario (para índice FIB-4).
Exámenes complementarios según necesidad
- Prueba oral de tolerancia a la glucosa.
- TSH, cortisol, apolipoproteína B.
- Polisomnografía en sospecha de apnea obstructiva del sueño.
- Estudios de imagen hepática o elastografía.
- Evaluaciones genéticas en sospecha de obesidad monogénica.
- Referencias a psicología, nutrición o trabajo social cuando corresponda

Plan terapéutico personalizado

El consenso AACE 2025 resalta que el diseño de un plan terapéutico debe ser individualizado, centrado en complicaciones y adaptado al contexto personal, social y clínico de cada paciente.

Punto de partida: el estadiaje clínico

El plan se construye tras determinar el estadio de la obesidad/ABCD.
La modalidad e intensidad de la intervención se ajustan de acuerdo con el riesgo, la presencia y la gravedad de las complicaciones relacionadas con la obesidad (ORCD).
No hay un enfoque único: el tratamiento debe elegirse según la magnitud de reducción ponderal y los beneficios clínicos necesarios para prevenir o revertir complicaciones

Participación del paciente

El paciente debe ser parte activa en la elaboración del plan:

Sus valores, preferencias y recursos de acceso a la salud influyen en la elección de intervenciones.
Se definen de manera conjunta los objetivos de tratamiento, que pueden incluir: pérdida de peso, estabilización, prevención de complicaciones y mejoría de calidad de vida.
La comunicación debe ser empática, culturalmente sensible y libre de estigmatización

Elementos que influyen en la personalización

El algoritmo recomienda evaluar múltiples factores antes de elegir las intervenciones:

Historia de obesidad temprana (antes de los 5 años) o hiperfagia infantil → orienta a sospecha de etiologías genéticas o sindrómicas.
Causas secundarias o iatrogénicas, como uso de fármacos que favorecen aumento de peso, endocrinopatías o limitaciones funcionales.
Medicamentos actuales: revisar y sustituir en la medida de lo posible aquellos que promuevan ganancia de peso (ej. insulina, sulfonilureas, corticoides, antipsicóticos).
Impacto del estigma y del sesgo de peso internalizado, que pueden afectar la adherencia y calidad de vida.
Trastornos psicológicos asociados: depresión, ansiedad o trastornos de la conducta alimentaria, que requieren abordajes específicos.
Determinantes sociales de la salud: nivel educativo, entorno socioeconómico, acceso a atención médica y recursos comunitarios.
Motivaciones personales: razones para buscar tratamiento, expectativas y preferencias culturales relacionadas con dieta y actividad física

Intervenciones terapéuticas

El plan puede incluir combinaciones de:

Cirugía bariátrica/metabólica: indicada en pacientes con obesidad avanzada y comorbilidades graves cuando otras intervenciones no son suficientes.atar las complicaciones relacionadas con la obesidad, mejorando la salud global del paciente.

Estilo de vida: nutrición saludable, incremento de la actividad física, mejora de hábitos de sueño y manejo del estrés.

Farmacoterapia: elección de medicamentos antiobesidad según eficacia, seguridad y perfil de comorbilidades.

Seguimiento a largo plazo

El consenso AACE 2025 enfatiza que la obesidad/adiposity-based chronic disease (ABCD) es una enfermedad crónica, progresiva y de por vida, lo que obliga a implementar estrategias de seguimiento continuo.

Necesidad del seguimiento

La pérdida de peso inicial suele traer consigo importantes beneficios en salud, pero mantener esos resultados es el gran desafío.
El fenómeno de la adaptación metabólica conduce a un aumento del apetito y reducción del gasto energético, lo que favorece el reganancia de peso.
Cuando ocurre la recuperación ponderal, aumenta la probabilidad de recidiva o empeoramiento de las complicaciones relacionadas con la obesidad (diabetes, hipertensión, apnea del sueño, dislipidemia, MASH/NASH, entre otras)

Objetivos del seguimiento prolongado

Mantener la pérdida de peso lograda: evitar el efecto “rebote”.
Sostener los beneficios metabólicos y cardiovasculares asociados a la reducción ponderal.
Monitorear la evolución de las complicaciones: detectar recaídas o nuevas enfermedades.
Reforzar la adherencia a cambios en estilo de vida, farmacoterapia y, en su caso, cuidados tras cirugía bariátrica.
Apoyar la salud mental y la calidad de vida, ya que la recaída puede asociarse a frustración, estigma y depresión.

Estrategias recomendadas

Visitas regulares de seguimiento: la frecuencia debe adaptarse al estadio clínico y al tipo de intervención utilizada (ej. más frecuentes tras cirugía o inicio de un fármaco).
Monitoreo de parámetros clínicos: peso, IMC, circunferencia de cintura, glucosa, HbA1c, perfil lipídico, presión arterial, función hepática y renal.
Prevención de recaídas: ajuste temprano de farmacoterapia o intensificación de medidas de estilo de vida ante signos de reganancia de peso.
Apoyo conductual continuo: programas de modificación de conducta, apoyo psicológico, grupos de seguimiento y educación en salud.
Integración de nuevas terapias: considerar cambios o combinaciones de fármacos de segunda generación si el objetivo clínico no se sostiene en el tiempo.

Enfoque integral y multidisciplinario

El seguimiento debe realizarse bajo un modelo de atención crónica, que incluya:

Adaptación dinámica del plan: el tratamiento debe ser ajustado a lo largo del tiempo según la respuesta, las complicaciones y las preferencias del paciente.

Equipo multidisciplinario (médicos, nutricionistas, psicólogos, enfermería, fisioterapeutas).

Comunicación empática y libre de estigma para mantener motivación y adherencia.

Individualización de las metas de pérdida de peso

El algoritmo de la AACE 2025 establece que las metas de pérdida de peso deben personalizarse en función de las complicaciones relacionadas con la obesidad (ORCD) presentes en cada persona y de la magnitud de reducción ponderal que sea necesaria para mejorar dichas condiciones.

Pérdida de peso como biomarcador

El porcentaje de pérdida de peso se considera un verdadero biomarcador terapéutico.
Sirve para anticipar si la intervención logrará beneficios clínicos previsibles en parámetros como glucosa, presión arterial, perfil lipídico, función hepática o síntomas funcionales.
La evaluación se realiza tanto de forma antropométrica (peso, IMC, circunferencia de cintura) como clínica (mejoría de glucemia, presión arterial, disnea, apnea, dolor articular, entre otros).

Categorías de respuesta

La AACE define tres rangos de respuesta clínica:

≤5% de reducción de peso: se considera una respuesta incompleta, porque raramente alcanza a revertir complicaciones.
>5% hasta <15% de reducción de peso: se interpreta como una buena respuesta, suficiente para mejorar múltiples complicaciones, aunque puede no ser óptima en algunas patologías.
≥15% de reducción de peso: se clasifica como respuesta excelente, capaz de tratar o prevenir un amplio espectro de enfermedades asociadas a la obesidad

Ajustes según respuesta al tratamiento

La eficacia de los medicamentos debe evaluarse a los 3 meses de alcanzada la dosis terapéutica.
Si no se logra al menos un 5% de reducción ponderal, se recomienda reconsiderar el esquema: intensificar la intervención en el estilo de vida, cambiar de medicamento o combinar agentes.
Cuando se alcanza una reducción ≥5%, se aconseja continuar el mismo tratamiento, siempre evaluando si se cumplen las metas clínicas.

Ejemplos clínicos de metas individualizadas

Diabetes tipo 2: se requiere al menos un 10% de pérdida de peso para aspirar a remisión, y >15% para optimizar control glucémico.
Hipertensión, dislipidemia y apnea obstructiva del sueño: mejoran con reducciones de 5–15%, aunque el beneficio adicional aparece con pérdidas mayores.
MASH/NASH: suelen necesitar ≥10–15% para una regresión significativa.
Prevención de eventos cardiovasculares: un objetivo de ≥10% es lo recomendado para disminuir riesgo de infarto o ictus

Enfoque clínico dinámico

Las metas deben discutirse con el paciente bajo un modelo de decisión compartida. El plan puede incluir:

Intensificación de terapia cuando los beneficios clínicos no se alcanzan pese a reducción de peso.
De-escalamiento si el control de complicaciones es suficiente y el paciente se mantiene estable.
Considerar factores individuales como tolerancia, accesibilidad, costo y seguridad del tratamiento.

Cirugías metabólicas y bariátricas

Las cirugías metabólicas y bariátricas son reconocidas como una de las intervenciones más eficaces para lograr reducciones de peso significativas y sostenidas, así como para mejorar múltiples complicaciones asociadas a la obesidad.

Tipos de procedimientos principales

Gastrectomía en manga (sleeve gástrico).
Bypass gástrico en Y de Roux.
Estos dos procedimientos representan alrededor del 90% de las operaciones a nivel mundial, con amplia evidencia de eficacia y seguridad tanto a mediano como a largo plazo.

Otros procedimientos disponibles

Bypass gástrico de una anastomosis.
Diversión biliopancreática con cruce duodenal.
Banda gástrica ajustable: actualmente en desuso por su eficacia subóptima a largo plazo.

La mayoría de estos procedimientos se realizan hoy en día mediante técnicas mínimamente invasivas, como laparoscopia o cirugía robótica.

Terapias endoscópicas

Incluyen balones intragástricos u otros dispositivos temporales.
Su eficacia es menor y carecen de evidencia sólida en resultados a largo plazo, pero pueden considerarse como complemento de la farmacoterapia en casos seleccionados

Indicaciones y criterios de selección

IMC ≥40 kg/m² (obesidad clase III), independientemente de la presencia de complicaciones.
IMC ≥35 kg/m² con al menos una complicación relacionada con la obesidad (ORCD).
Desde 2016, se amplió la indicación:
- En pacientes con diabetes tipo 2 e IMC entre 30–34.9 kg/m², si la hiperglucemia no puede controlarse adecuadamente con tratamiento médico, la cirugía debe considerarse como opción terapéutica.
Actualmente, se reconoce además la utilidad en pacientes con IMC 30–34.9 kg/m² y enfermedad cardiometabólica grave (como DM2 y enfermedad cardiovascular).

Rol en el manejo integral

Estas intervenciones deben integrarse en un plan multidisciplinario que incluya nutrición, actividad física y terapia conductual.
El uso de farmacoterapia antiobesidad antes o después de la cirugía puede ser necesario para optimizar resultados.
Es obligatorio un equipo multidisciplinario perioperatorio y de seguimiento para garantizar seguridad, eficacia y adherencia en el largo plazo

Beneficios clínicos esperados

Pérdida de peso sustancial y sostenida (>20–30%).
Remisión o mejora significativa de diabetes tipo 2.
Reducción de riesgo cardiovascular y mejoría de hipertensión, dislipidemia y apnea del sueño.
Mejoría en MASH/NASH con regresión de fibrosis en muchos casos.
Impacto positivo en calidad de vida, movilidad y salud mental.

Nutrición y su rol en la obesidad

La nutrición es un pilar fundamental en la regulación del balance energético y en el manejo integral de la obesidad. Sin embargo, el consenso enfatiza que reducir la obesidad únicamente a una visión de “calorías que entran vs calorías que salen” es una simplificación excesiva, que no refleja la complejidad de la fisiopatología y además puede reforzar estigmas hacia el paciente

El objetivo no es solo inducir déficit energético para perder peso, sino también optimizar la calidad de la dieta, manteniendo masa muscular y ósea, y asegurando una adecuada ingesta de macro y micronutrientes.

Principios de las intervenciones nutricionales

Enfoque en calidad y densidad nutricional
- Priorizar alimentos frescos, ricos en nutrientes, fibra y proteínas.
- Limitar ultraprocesados y alimentos de alta densidad energética.
- Ajustar el plan a las normas sociales, culturales y preferencias individuales
Personalización
- Los planes nutricionales deben ser diseñados en conjunto con el paciente, respetando autonomía, preferencias culturales y objetivos de salud.
- La adherencia a largo plazo es más importante que la composición exacta de macronutrientes.
Más allá de la pérdida de peso
- Una dieta adecuada puede mejorar la salud metabólica y prevenir complicaciones, incluso en ausencia de pérdida ponderal significativa.
- Es crucial vigilar la ingesta de proteínas, fibra, hierro y calcio en personas bajo fármacos de segunda generación con marcada pérdida de peso

Estrategias dietéticas recomendadas

Déficit calórico moderado:
- Cuando se usa como única intervención, se sugiere una reducción de 500–750 kcal/día, lo que equivale a un consumo aproximado de 1200–1500 kcal/día en mujeres y 1500–1800 kcal/día en hombresPIIS1530891X25009772.
Patrones dietéticos posibles:
- Dieta Mediterránea (la única con evidencia robusta de reducción del riesgo CV a largo plazo).
- DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).
- Dietas bajas en carbohidratos o altas en carbohidratos complejos.
- Dietas basadas en plantas, paleo, entre otras.
- Ninguna se ha mostrado universalmente superior: la clave es la adherencia sostenidaPIIS1530891X25009772.
Otras modalidades:
- Planes con reemplazo de comidas.
- Estrategias de ayuno intermitente o restricción de horarios de ingesta.
- Todas pueden combinarse y adaptarse según el paciente

Consideraciones especiales

Durante fases de escalada de dosis de fármacos antiobesidad o en períodos de pérdida activa de peso, se debe vigilar la calidad nutricional para prevenir efectos adversos.
Con el uso de medicamentos de segunda generación (ej. agonistas de GLP-1 duales o triples), el reto no es solo reducir la ingesta calórica —ya que estos fármacos suprimen el apetito de forma potente—, sino asegurar una dieta que sea nutritiva y balanceada

Actividad física

La actividad física es reconocida como un componente esencial del tratamiento de la obesidad y sus complicaciones.

Se recomienda un plan individualizado, adaptado a las preferencias, capacidad funcional y limitaciones del paciente.
Meta general: al menos 150 minutos por semana de actividad aeróbica moderada, distribuidos en 3 o más días.
Entrenamiento de fuerza: al menos 2–3 sesiones semanales, considerado prioritario, especialmente en pacientes que están en pérdida activa de peso por medicamentos potentes o cirugía, con el fin de preservar la masa magra.
Además de ejercicio estructurado, se enfatiza la reducción del tiempo sedentario y el aumento de la actividad física no estructurada (non-exercise activity thermogenesis, NEAT)

Sueño

El consenso recalca que el sueño insuficiente o de mala calidad está íntimamente relacionado con la obesidad.

Dormir menos de 7 horas por noche o sufrir de apnea obstructiva del sueño se asocia con disfunción metabólica y mayor riesgo cardiometabólico.
El cribado activo de apnea del sueño es recomendado en personas con obesidad.
La intervención debe incluir medidas de higiene del sueño y, en su caso, tratamiento específico como CPAP para apnea.

Sesgo y estigma de peso

El documento integra de forma explícita el abordaje del estigma y sesgo de peso como un pilar de la atención.

El sesgo internalizado (IWB) es reconocido como un factor que contribuye a depresión, ansiedad, peor adherencia y menor calidad de vida.
El lenguaje clínico debe ser empático, respetuoso y libre de culpabilización. Se recomienda hablar de “personas con obesidad” y no de “obesos”.
Los profesionales deben recibir capacitación para reducir estigmatización en la práctica clínica y favorecer un entorno seguro para el paciente

Trastornos psicológicos

La obesidad se asocia con una mayor prevalencia de:

Depresión y ansiedad, que impactan negativamente en la motivación y la adherencia.
Trastornos de la conducta alimentaria (p. ej., atracones), que requieren detección y manejo especializado.
Impacto en la autoestima y la autoimagen corporal, con repercusiones en la calidad de vida.

La evaluación psicológica debe ser parte integral del abordaje inicial y del seguimiento.

Terapia conductual y psicológica

La terapia cognitivo-conductual es una de las estrategias más efectivas para mejorar adherencia y promover cambios de estilo de vida sostenibles.
Puede incluir entrenamiento en resolución de problemas, manejo del estrés, regulación emocional y técnicas de autocontrol.
Programas de intervención conductual intensiva (presenciales o digitales) han demostrado eficacia en pérdida y mantenimiento de peso.
El soporte continuo y el acompañamiento empático son claves para reducir recaídas y mantener beneficios a largo plazo

Complicaciones cardiometabólicas (Cardiometabolic ORCD)

El consenso AACE 2025 establece que la obesidad/adiposity-based chronic disease (ABCD) debe ser evaluada y tratada de manera centrada en complicaciones. Entre ellas, las de mayor impacto clínico y prevalencia son las cardiometabólicas.

Principales condiciones incluidas

Las ORCD cardiometabólicas que pueden prevenirse, retrasarse o tratarse con pérdida de peso e intervenciones dirigidas incluyen

Hipertensión arterial (HTA).
Dislipidemia (colesterol LDL elevado, hipertrigliceridemia, baja de HDL).
Disglucemia: desde prediabetes hasta diabetes mellitus tipo 2.
Apnea obstructiva del sueño (OSA), que repercute directamente sobre riesgo cardiovascular.
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF).
Enfermedad renal crónica (ERC).
Enfermedad hepática metabólica (MASLD/NASH).

Evaluación y detección

Para identificar estas complicaciones, el algoritmo recomienda:

Historia clínica dirigida: síntomas de diabetes, HTA, apnea del sueño, enfermedad hepática o cardiovascular.
Examen físico: presión arterial, circunferencia de cintura, signos de resistencia a la insulina, soplos, edema, hepatomegalia.
Laboratorios iniciales: glucosa, HbA1c, perfil lipídico, creatinina y eGFR, AST/ALT, plaquetas (para cálculo FIB-4).
Estudios adicionales según sospecha:
- Prueba oral de tolerancia a la glucosa.
- ApoB, cortisol, TSH.
- Polisomnografía en caso de sospecha de apnea del sueño.
- Elastografía hepática.
- Radiografías o estudios cardiovasculares en función de síntomas.

Estadiaje de severidad

El estadiaje clínico de la enfermedad se centra en la presencia y gravedad de estas complicaciones:

Estadio 1: no existen ORCD, pero hay riesgo de desarrollarlas → objetivo: prevención primaria.
Estadio 2: presencia de ORCD leves a moderadas (ej. HTA controlada, dislipidemia, prediabetes) → objetivo: intervención temprana para reversión o control.
Estadio 3: una o más ORCD graves (ej. diabetes complicada, HFpEF, ERC estadio avanzado) → objetivo: terapia intensiva para revertir o estabilizar la condición

Beneficios duales en comorbilidades

El consenso AACE 2025 recomienda que, al seleccionar tratamientos farmacológicos para la obesidad, los clínicos consideren no solo la eficacia en la reducción de peso, sino también los beneficios adicionales sobre comorbilidades específicas, incluso aquellas no directamente relacionadas con la obesidad.

Ejemplos de beneficios duales

Control de la ingesta y trastornos alimentarios:
- Topiramato, fentermina/topiramato, liraglutida y semaglutida han demostrado eficacia en el manejo de síndrome de atracones o craving alimentario.
- Naltrexona/bupropión muestra resultados prometedores, aunque más variables, en el control de atracones.
Comorbilidades no metabólicas:
- Topiramato: también indicado para la migraña.
- Naltrexona y agonistas de GLP-1: en investigación para dependencia alcohólica.
- Bupropión: útil en el manejo de cesación tabáquica.
Complicaciones metabólicas y cardiometabólicas:
- Los fármacos de primera generación (como fentermina, orlistat, fentermina/topiramato, naltrexona/bupropión, liraglutida) son más accesibles y han demostrado beneficios adicionales en:
  - Hipertensión y dislipidemia.
  - Hígado graso y prevención de progresión a MASH.
  - Prevención de diabetes tipo 2 (liraglutida, fentermina/topiramato).
  - Apnea obstructiva del sueño (fentermina/topiramato).
  - Tratamiento de diabetes tipo 2 (todos los fármacos de primera generación).
  - Cardioprotección y nefroprotección en diabetes tipo 2 (particularmente liraglutida).

Accesibilidad y costo

Los fármacos de segunda generación (como semaglutida o agonistas GLP-1 duales/triples) tienen gran eficacia, pero su alto costo y limitada cobertura de seguros dificultan el acceso en muchos países.
En este contexto, el algoritmo enfatiza que los medicamentos de primera generación siguen siendo opciones válidas, especialmente en estadios 1 y 2 de la enfermedad, y deben considerarse siempre que aporten beneficios clínicos y mejor acceso económico.

Estrategias de optimización

Si con un fármaco no se logra suficiente pérdida de peso o mejoría clínica, se recomienda:
- Cambiar a otro fármaco.
- Intensificar intervenciones de estilo de vida.
- Escalar a un medicamento de segunda generación en estadios más avanzados.
También se puede utilizar un esquema de rotación de tratamientos, por ejemplo: iniciar con un fármaco de segunda generación para lograr una reducción inicial marcada y luego mantener con uno de primera generación más accesible para mejorar la adherencia a largo plazo

Prescripciones en línea de medicamentos para la obesidad

El consenso AACE 2025 es claro en señalar que la prescripción en línea sin evaluación clínica directa por un profesional de salud no constituye una atención de calidad.

El diagnóstico de obesidad/ABCD requiere la valoración de las complicaciones relacionadas (ORCD).
La prescripción sin historia clínica, examen físico ni análisis pertinentes omite la fase crítica de diagnóstico y estadiaje clínico.
Además, las personas con obesidad requieren seguimiento longitudinal para:
- Evaluar la respuesta terapéutica.
- Monitorizar complicaciones.
- Prevenir efectos adversos.
- Evitar la desnutrición, especialmente en el contexto del uso de medicamentos de segunda generación que generan pérdida de peso marcada.

La AACE resalta que, aunque existen oportunidades para telemedicina y telehealth, estas deben realizarse con la participación activa de profesionales entrenados. Una prescripción en línea “per se” sin supervisión médica representa atención subestándar y con riesgos para el pacientePIIS1530891X25009772.

Péptidos compuestos, estimulados por nutrientes y basados en hormonas

En los últimos años, la popularidad de péptidos como semaglutida y tirzepatida ha impulsado la aparición de alternativas compuestas ofrecidas en farmacias en línea.

Motivos de la demanda

Alta eficacia de estos medicamentos en ensayos clínicos.
Costos elevados y cobertura de seguro limitada.
Escasez periódica por desequilibrio entre oferta y demanda.

Riesgos de los compuestos

Los compuestos no están aprobados por la FDA.
No se verifican antes de su comercialización en cuanto a seguridad, eficacia ni calidad.
Análisis independientes han detectado:
- Concentraciones mal etiquetadas.
- Impurezas y péptidos de alto peso molecular.
- Metales traza y solventes residuales.
- Neo-péptidos con posible riesgo de inmunogenicidad.
La FDA ha emitido advertencias sobre casos de sobredosificación con estos compuestos que llevaron a hospitalizaciones

Posición de AACE

Desaconseja el uso de compuestos de semaglutida y tirzepatida.
Recomienda emplear únicamente medicamentos aprobados por agencias regulatorias (FDA u otras equivalentes).
Reafirma la necesidad de seguimiento profesional continuo y de planes de tratamiento seguros para el mantenimiento a largo plazo.

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)

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