Esa mañana la emergencia estaba llena.
Un paciente con falla renal crónica había ingresado con taquipnea, malestar general y gasometría venosa con HCO₃⁻ = 13 mEq/L.
En la hoja de indicaciones, el Dr. Marina escribió:
“Bicarbonato de sodio EV cada 8 horas.”
Al pasar junto al monitor, no pude evitar preguntarle:
—¿Te acuerdas cuál es la indicación precisa de bicarbonato en pacientes con falla renal en emergencia?
¿Y si fuera ambulatorio, lo harías igual?
Se quedó pensativo.
La pregunta no era un reproche, sino una invitación a repasar la fisiología.
⚖️ La situación clínica
El paciente tenía acidosis metabólica moderada (HCO₃⁻ 13 mEq/L, pH 7.26, anión gap 18), en contexto de insuficiencia renal crónica estadio 5.
No había signos de shock, ni hiperpotasemia severa, ni arritmias.
Respiraba rápido, pero mantenía presión arterial estable y buena perfusión.
En este escenario, la duda era válida:
¿es correcto administrar bicarbonato endovenoso de rutina?
🧠 La fisiología detrás del reflejo
El impulso de “corregir el bicarbonato” es comprensible —vemos un número bajo y queremos normalizarlo.
Pero en insuficiencia renal, la acidosis metabólica suele ser crónica y compensada, y el bicarbonato plasmático no siempre refleja un desbalance agudo peligroso.
De hecho, la acidosis metabólica leve a moderada (HCO₃⁻ 12–20 mEq/L) puede ser adaptativa, facilitando la eliminación de ácidos fijos y manteniendo la oxigenación tisular.
Corregirla bruscamente con bicarbonato EV puede:
- Aumentar el CO₂ plasmático → difusión intracelular y empeoramiento de la acidosis intracelular,
- Producir hipernatremia, sobrecarga de volumen o alcalosis de rebote,
- Enmascarar la indicación de diálisis urgente.
🚨 En emergencia: cuándo sí y cuándo no
El bicarbonato EV solo se indica en acidosis metabólica severa (pH < 7.1 o HCO₃⁻ < 10 mEq/L) con repercusión hemodinámica o respiratoria.
Casos típicos:
- Acidosis láctica grave con pH < 7.0.
- Acidosis tubular distal severa sintomática.
- Hiperpotasemia severa con ECG alterado (como medida temporal).
- Acidosis de origen renal antes de iniciar terapia dialítica en situaciones críticas.
👉 En el caso descrito (pH 7.26, HCO₃⁻ 13, sin shock ni K⁺ elevado), no hay indicación de bicarbonato EV a horario.
La medida correcta sería evaluar diálisis, ajustar líquidos y corregir causas reversibles.
🩺 En el paciente ambulatorio: otro contexto
En el paciente ambulatorio con ERC, sí está indicado el bicarbonato oral cuando:
- El HCO₃⁻ sérico es < 22 mEq/L de forma persistente,
- No hay sobrecarga de volumen ni alcalosis,
- Y el objetivo es prevenir pérdida de masa muscular y progresión de ERC.
Las guías KDIGO 2024 recomiendan mantener el HCO₃⁻ entre 22–26 mEq/L, preferiblemente con:
- Bicarbonato de sodio oral (650–1300 mg c/8–12h),
- O terapia con citrato de sodio si hay intolerancia gastrointestinal.
💬 Reflexión
Le comenté al Dr. Marina:
—En emergencia, el bicarbonato corrige números, pero no fisiología.
En ambulatorio, en cambio, sí protege al riñón a largo plazo.
Nos reímos.
Ambos sabíamos que en el caos de la guardia, muchas veces el impulso es actuar rápido…
Pero la medicina interna enseña a actuar con propósito, no con reflejo.
📚 Evidencia
- Kraut JA, Madias NE. Treatment of acute metabolic acidosis: a pathophysiologic approach. N Engl J Med. 2018;378:1419–1428.
- KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2024 Update.
- Adrogue HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. N Engl J Med. 1998;338:26–34.
- UpToDate, 2024: Indications for bicarbonate in metabolic acidosis by cause and severity.
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