La evidencia acumulada demuestra que la obesidad no solo actúa de forma indirecta a través de diabetes tipo 2 e hipertensión arterial —las dos principales causas de ERC—, sino que también puede producir daño renal directo. Estudios poblacionales de seguimiento prolongado (hasta 30 años) han mostrado que la exposición temprana y sostenida a obesidad, especialmente desde la infancia o adultez temprana, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar ERC, falla renal terminal y eventos cardiovasculares.
Un metaanálisis global con más de 5 millones de adultos evidenció una relación graduada entre el índice de masa corporal (IMC) y el riesgo de enfermedad renal terminal, independiente de presión arterial y diabetes. Cada incremento unitario de IMC se asocia con un aumento significativo del riesgo de ERC incidente. Este riesgo es particularmente alto en mujeres, quienes además presentan mayor asociación con cáncer renal en contextos de obesidad PIIS0085253825007744.
En población pediátrica, el panorama es aún más preocupante: aproximadamente 1 de cada 5 niños en el mundo vive con obesidad, y las trayectorias de IMC sugieren que cerca del 50% mantiene una tendencia ascendente a lo largo de la vida, lo que anticipa un incremento sustancial de ERC en décadas futuras.
Fisiopatología: el “efecto dominó metabólico”
KDIGO propone el concepto del “metabolic domino effect” para explicar la progresión desde obesidad hasta ERC y eventos cardiovasculares. Este modelo integra múltiples mecanismos:
- Hiperfiltración glomerular inducida por obesidad e hiperinsulinemia
- Hipoxia renal crónica, secundaria al desbalance entre demanda y suministro de oxígeno
- Activación del sistema renina–angiotensina–aldosterona (RAAS)
- Inflamación sistémica crónica, estrés oxidativo y disfunción mitocondrial
- Lipotoxicidad renal y depósito ectópico de grasa (“fatty kidney”)
- Alteraciones en adipocinas, resistencia a la insulina y disbiosis intestinal
Estos mecanismos conducen a albuminuria, fibrosis renal progresiva y disminución del filtrado glomerular, incluso en ausencia de diabetes o hipertensión establecidas.
Evaluación de obesidad y función renal: más allá del IMC
Uno de los consensos más relevantes del documento es que el IMC, aunque útil a nivel poblacional, es insuficiente a nivel individual, especialmente en pacientes con ERC. KDIGO y la Comisión de The Lancet Diabetes & Endocrinology recomiendan complementar el IMC con medidas de adiposidad central y composición corporal:
- Circunferencia de cintura
- Relación cintura–cadera o cintura–talla
- Índices de adiposidad visceral
- Evaluación de sarcopenia (obesidad sarcopénica)
La obesidad sarcopénica, presente hasta en 23% de pacientes con ERC, se asocia con peores desenlaces renales, funcionales y de mortalidad que la obesidad o la sarcopenia aisladas.
Estimación de función renal en obesidad
La evaluación del filtrado glomerular en personas con obesidad es particularmente compleja:
- La creatinina sérica se ve afectada por masa muscular y dieta
- La cistatina C, aunque menos dependiente del músculo, se altera por inflamación, adiposidad y tabaquismo
- El indexado por superficie corporal puede ocultar hiperfiltración glomerular
La evidencia sugiere que el eGFR combinado creatinina–cistatina C, tanto indexado como no indexado, ofrece mayor precisión diagnóstica, aunque se requieren más estudios para definir su impacto pronóstico a largo plazo.
Albuminuria: limitaciones en obesidad
La interpretación del cociente albúmina/creatinina urinaria (UACR) puede ser problemática en obesidad, especialmente en contextos de pérdida de masa muscular o sarcopenia, donde la excreción de creatinina urinaria disminuye y puede sobrestimar la albuminuria real. KDIGO subraya la necesidad de explorar alternativas o ajustes metodológicos para evaluar daño renal en este grupo.
Intervenciones terapéuticas: un enfoque escalonado y centrado en la persona
1. Dieta y actividad física
Las modificaciones del estilo de vida constituyen la base del manejo, aunque su efectividad sostenida es limitada. Ensayos clínicos como Look AHEAD, PREDIMED-Plus y CORDIOPREV demostraron que dietas tipo mediterránea, con o sin restricción calórica, combinadas con actividad física y soporte conductual, pueden:
- Reducir albuminuria
- Enlentecer la caída del eGFR
- Disminuir la progresión a categorías de alto riesgo KDIGO
- Mejorar calidad de vida y capacidad funcional
La recomendación clave es el establecimiento de metas realistas, progresivas y lideradas por el paciente, utilizando lenguaje no estigmatizante y soporte multidisciplinario continuo .
2. Farmacoterapia para obesidad
Los agonistas del receptor GLP-1 y las terapias incretínicas combinadas representan el mayor avance reciente:
- Ensayos como FLOW y SELECT demostraron reducciones significativas en desenlaces renales duros (falla renal, caída ≥50% del eGFR, muerte renal)
- Metaanálisis muestran reducciones del 18–24% en desenlaces renales compuestos
- Los beneficios renales no se explican completamente por la pérdida de peso, sugiriendo efectos pleiotrópicos directos
No obstante, persisten limitaciones importantes:
- Escasa evidencia en ERC avanzada (eGFR <15 ml/min/1.73 m²), diálisis y trasplante
- Alta tasa de no adherencia y discontinuación en vida real
- Barreras económicas y de acceso .
3. Cirugía metabólica y bariátrica
La cirugía bariátrica ha demostrado reducciones sostenidas de peso y mejoría de comorbilidades, con potencial beneficio renal. En pacientes candidatos a trasplante renal, puede facilitar el acceso a la lista de espera, aunque con riesgos quirúrgicos y desafíos en el manejo inmunosupresor. KDIGO enfatiza la necesidad de estudios prospectivos de mayor tamaño en este contexto.
Implicancias para el trasplante renal
A pesar de que el trasplante ofrece mejor supervivencia que la diálisis, las personas con obesidad enfrentan barreras significativas para acceder a él. KDIGO plantea que el tratamiento activo de la obesidad antes del trasplante podría mejorar equidad, resultados quirúrgicos y pronóstico metabólico, pero reconoce que la evidencia aún es insuficiente.
Prioridades de investigación futuras
El documento identifica áreas críticas pendientes:
- Biomarcadores tempranos de daño renal relacionado a obesidad
- Definición de cuánta pérdida de peso es clínicamente relevante para mejorar desenlaces renales
- Seguridad y eficacia de fármacos antiobesidad en ERC avanzada, diálisis y trasplante
- Modelos de atención integrados y costo-efectivos
- Incorporación sistemática de PROMs y PREMs (resultados y experiencias reportadas por pacientes)
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