1. Introduction
Las enfermedades cardiometabólicas constituyen actualmente una pandemia global que ha logrado frenar —e incluso revertir— los avances históricos en la reducción de la mortalidad cardiovascular. Durante décadas, entidades como la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad hepática grasa asociada a disfunción metabólica (MASLD) fueron abordadas de manera fragmentada, como patologías independientes.
Sin embargo, la evidencia acumulada en los últimos años ha demostrado que estas condiciones comparten mecanismos fisiopatológicos comunes y evolucionan de forma paralela, interactuando entre sí y amplificando el daño multiorgánico. En 2023, la American Heart Association propuso el concepto de síndrome Cardiovascular–Kidney–Metabolic (CKM) como un intento de integrar esta compleja interacción entre metabolismo, riñón y sistema cardiovascular.
No obstante, este modelo presenta una limitación fundamental: excluye al hígado, un órgano central en el metabolismo energético, lipídico e inflamatorio. La MASLD —antes NAFLD— no solo es una consecuencia de la disfunción metabólica, sino también un actor causal que acelera la progresión cardiovascular y renal. Esta omisión justifica la necesidad de un marco conceptual más amplio: el síndrome Cardiovascular–Renal–Hepatic–Metabolic (CRHM).
2. Defining and Staging the CRHM Syndrome
El síndrome CRHM se define como un trastorno sistémico progresivo, caracterizado por la disfunción paralela e interconectada de cuatro ejes fundamentales:
- Cardiovascular
- Renal
- Hepático
- Metabólico
Su motor fisiopatológico central es la adiposidad excesiva y/o disfuncional, especialmente visceral, acompañada de inflamación metabólica crónica (“meta-inflammation”) e insulinorresistencia.
Propuesta de estadificación del CRHM
El modelo CRHM introduce una estadificación clínica progresiva, que permite identificar riesgo temprano y orientar intervenciones preventivas:
- Estadio 0: Ausencia de factores de riesgo cardiometabólico.
- Estadio I: Exceso o disfunción del tejido adiposo (obesidad preclínica).
- Estadio II: Presencia de factores metabólicos (HTA, dislipidemia, DM2), ERC leve o MASLD sin fibrosis significativa.
- Estadio III: Enfermedad cardiovascular subclínica (aterosclerosis subclínica, IC estadio B, fibrosis hepática ≥ F2).
- Estadio IV: Enfermedad clínica establecida (ASCVD, IC, ERC avanzada, cirrosis).
Este enfoque dinámico y continuo supera la visión dicotómica del síndrome metabólico tradicional y se alinea con la nueva definición de obesidad clínica propuesta por The Lancet Diabetes & Endocrinology (2025).
3. Pathophysiology of the CRHM Syndrome
3.1 La adiposidad disfuncional como evento inicial
El tejido adiposo visceral disfuncional actúa como un órgano endocrino inflamatorio, infiltrado por macrófagos proinflamatorios (M1), con hipoxia local y alteración de la angiogénesis. Esto desencadena la liberación de citocinas como TNF-α, IL-6 e IL-1β, dando lugar a la meta-inflamación.
3.2 Insulinorresistencia y lipotoxicidad
La inflamación activa quinasas intracelulares (JNK, IKK-β) que bloquean la señalización de la insulina. Paralelamente, el exceso de ácidos grasos libres genera depósito ectópico de grasa en hígado, músculo, riñón y miocardio, produciendo lipotoxicidad, estrés oxidativo y disfunción mitocondrial.
3.3 Interacciones órgano–órgano
- Hígado–corazón: MASLD/MASH favorece dislipidemia aterogénica, inflamación sistémica y progresión de HFpEF (“NASH del corazón”).
- Corazón–riñón: Bajo gasto cardíaco y congestión venosa promueven síndrome cardiorrenal.
- Riñón–hígado: ERC avanzada agrava inflamación hepática; cirrosis puede desencadenar síndrome hepatorrenal.
- Eje neurohormonal: Activación crónica del SRAA y SNS perpetúa fibrosis, hipertensión y daño multiorgánico.
Factores modificadores como edad, sexo, genética, hormonas sexuales, estrés ambiental y estilo de vida modulan la velocidad de progresión del CRHM.
4. Evaluation of the CRHM Syndrome
La evaluación del CRHM debe ser multidimensional y sistemática, orientada a estadificar riesgo y detectar daño subclínico:
Componentes clave de la evaluación:
- Adiposidad: IMC + circunferencia de cintura + composición corporal (DEXA, bioimpedancia).
- Metabolismo: glucosa, HbA1c, HOMA-IR, perfil lipídico, ácido úrico.
- Riñón: eGFR, albuminuria, ecografía renal.
- Hígado: ALT/AST, FIB-4, elastografía, RM-PDFF en casos seleccionados.
- Corazón: SCORE2/SCORE2-Diabetes, NT-proBNP, ecocardiografía, CAC score.
- Otros: apnea del sueño, estado hormonal (hipogonadismo, SOP), inflamación (hs-CRP).
Este enfoque permite intervención precoz, antes de llegar a estadios irreversibles.
5. Novel Therapeutic Options for the CRHM Syndrome
La mayor revolución del CRHM es terapéutica. En los últimos años, fármacos con efectos pleiotrópicos multiorgánicos han transformado el manejo clínico:
Principales grupos farmacológicos:
- iSGLT2: beneficios cardiovasculares, renales y en IC (con o sin diabetes).
- Agonistas GLP-1 y duales GIP/GLP-1: reducción de peso, eventos CV, progresión renal y esteatosis hepática.
- Finerenona: protección cardiorrenal antifibrótica.
- Resmetirom: terapias dirigidas a MASH (emergentes).
Estos tratamientos ya no se eligen por órgano, sino por perfil CRHM del paciente.
6. Implications for Clinical Practice and Patient Care
El CRHM expone el fracaso del modelo asistencial fragmentado. El abordaje por especialidades aisladas genera:
- Duplicación de estudios
- Polifarmacia
- Mensajes contradictorios
- Baja adherencia
La solución propuesta es la creación de modelos integrados de atención cardiometabólica, con equipos multidisciplinarios y formación específica en Medicina Cardiometabólica como subespecialidad transversal.
7. Conclusions
El síndrome CRHM representa una evolución conceptual necesaria frente a la complejidad real del riesgo cardiometabólico. Integrar corazón, riñón, hígado y metabolismo en un único marco clínico permite:
- Diagnóstico más temprano
- Estratificación de riesgo más precisa
- Terapias con impacto multiorgánico
- Atención verdaderamente centrada en el paciente
El futuro de la medicina cardiometabólica no es fragmentado, sino integrador, sistémico y preventivo.
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