Razonamiento diagnóstico en medicina interna: una reevaluación práctica

El proceso de diagnóstico de varias etapas.

El diagnóstico clínico es un procedimiento de múltiples etapas y las fases secuenciales. Independientemente de los diversos entornos clínicos (incluidas clínicas ambulatorias, salas de hospitales o unidades de cuidados intensivos), un diagnóstico debe ser preciso para lograr la máxima eficacia y eficiencia en términos de puntualidad y uso correcto de los recursos.

Especialmente en medicina interna, la primera y más importante fase es la entrevista centrada en el paciente, que adopta un enfoque holístico y sistemático. Dicha entrevista tiene como objetivo recopilar información estructurada y al mismo tiempo ofrece una oportunidad única para ganarse la confianza del paciente y su cumplimiento de las orientaciones. Estos aspectos emocionales y empáticos de la comunicación, por importantes que sean, están fuera del alcance de esta revisión y ya han sido discutidos en documentos de consenso.

Recopilación de datos y guiones de enfermedades.

No existen pautas codificadas sobre cómo realizar la recopilación de datos a través de una entrevista médica, sino que se debe modelar según las características culturales, sociales y clínicas de cada paciente. Por supuesto, es necesario evitar la recopilación de una mezcla amorfa de datos clínicamente relevantes e irrelevantes y también evitar centrarse en sistemas de órganos específicos, descuidando así al paciente en su totalidad. Por otro lado, preguntar al paciente qué problemas lo llevaron a la visita, cuándo comenzaron, cómo evolucionaron en el tiempo, qué eventos los precedieron, qué impacto tuvieron en su vida, representan un punto de partida adecuado y compartido. .

En ese punto, las respuestas del paciente se traducen en equivalentes médicos que vinculan el caso con el conocimiento formal y es sobre la base de estos datos recopilados que el médico debe tratar de esbozar una “representación del problema” temprana y sucinta del paciente. Esta representación consiste en traducir su historia presente y pasada en una lista significativa de problemas clínicos, detallada mediante el uso de calificadores semánticos, es decir, descriptores bipolares, como agudo/crónico, leve/grave, único/múltiple, continuo/recurrente. Cada síntoma no debe considerarse como un elemento único sino, cuando sea posible, integrado con otros síntomas relacionados en un grupo o síndrome. Este proceso provisional debe desarrollarse lo antes posible, ya que debe guiar preguntas más profundas y proporcionar un enfoque para un examen físico, aunque éste debe ser lo más completo posible. Así, a través de un proceso de caracterización y priorización progresiva de los diversos elementos, el diagnosticador puede definir cada vez más el cuadro y diferenciarlo de otros, de modo que se configura en la mente del médico un guión de enfermedad, es decir, una narración similar a una historia de la enfermedad en la que Se articulan las condiciones predisponentes, los mecanismos fisiopatológicos y las características clínicas. Es un proceso experiencial parcialmente automático, pero precisamente por esta razón no está disponible universalmente. La posibilidad y facilidad de activación del guión dependen de la experiencia previamente almacenada de cada médico, es decir, del repertorio individual de conocimientos y experiencia clínica. Por ejemplo, frente a una mujer joven con diarrea crónica como principal síntoma, se puede seguir un guión definido, como el de la Fig. 2, será recuperado más fácilmente por un internista que ya haya encontrado casos similares. Además, los guiones de enfermedad tienen una serie de limitaciones inherentes. Por ejemplo, la información contenida en un script no es exclusiva de él sino que puede pertenecer a varios scripts, la activación de un script en particular puede provocar la activación de otro diferente debido al efecto de compartir, y los scripts sólo pueden interpretar las instancias de una enfermedad en ese momento particular y se limitan a ella.

Modelos de razonamiento diagnóstico y generación de hipótesis.

La configuración en la mente de un médico de un guión particular, sea correcto o no, es esencial para la generación de hipótesis de la enfermedad, que posteriormente deberá confirmarse o descartarse. Estas primeras etapas del proceso de diagnóstico son cruciales porque una representación adecuada del problema, a la que se conecta un guión de enfermedad consistente y significativo, evita hipótesis generadas aleatoriamente basadas en hallazgos aislados y clínicamente irrelevantes que conducen a conclusiones o diagnósticos incorrectos .

Aunque en teoría el proceso de realización de un diagnóstico debería ser lo más flexible y adaptable posible y abarcar una variedad de principios y modos de razonamiento, los enfoques utilizados actualmente se pueden representar esquemáticamente en dos modelos distintos, es decir, el intuitivo o o el analítico, cuyas principales características se enumeran:

Características de los enfoques intuitivos y analíticos

Intuitivo	Analítico
Inductivo	hipotético-deductivo
Inconsciente	Adrede
Rápido	Lento
Ahorro de recursos	Muchos recursos

El enfoque intuitivo, inductivo y de base empírica, hace uso, por debajo del umbral de la conciencia perceptible, de atajos mentales (heurísticas), permite sacar conclusiones rápidas y no requiere el uso de recursos específicos. Sintetiza la información recopilada y conduce a una consideración del cuadro clínico en su conjunto. Los síntomas y hallazgos considerados en grupos se relacionan rápida y automáticamente con un prototipo de enfermedad a través de un proceso de reconocimiento de patrones que ya está presente en la base de datos mental del médico. Está claro que para un médico experimentado, la recuperación del conocimiento encapsulado, que luego conduce a una hipótesis diagnóstica, comienza con la recopilación de datos y, gradualmente, va tomando forma, se implementa con la configuración de un guión de enfermedad.

Hay que reconocer que este modelo intuitivo se basa en una base científica comprobada y no tiene nada que ver con el llamado “instinto” que puede utilizarse en una evaluación general inicial por parte de un médico general. Consiste en un sentimiento intuitivo de alarma (más raramente de tranquilidad), que normalmente permite al médico distinguir lo que es urgente de lo que no. En el ámbito de la práctica general, un diagnóstico muy detallado suele ser un objetivo menos apremiante que una derivación adecuada y oportuna y, en consecuencia, la intuición tiene más valor pronóstico que diagnóstico.

El enfoque analítico, el otro modelo principal de razonamiento diagnóstico, basado en una lógica hipotética-deductiva, se basa en el uso consciente y deliberado de algoritmos basados ​​en evidencia o árboles de decisión, que ponen a prueba la probabilidad relativa de diversas hipótesis a partir de los signos o síntomas considerados. como más relevante o típico, en lugar del cuadro clínico en su conjunto. Este segundo tipo de enfoque, que requiere más tiempo y uso de recursos, es el preferido instintivamente y prudentemente por los principiantes que tienen un repertorio limitado de experiencia clínica, o adoptado en el caso de presentaciones atípicas o raras de enfermedades que no son inmediatamente indicativas de una enfermedad. guión de enfermedad específica. En general, con el aumento de la práctica clínica y, por tanto, de la experiencia, los procesos de pensamiento de los médicos más jóvenes y menos experimentados pasan de lo analítico a lo intuitivo.

Disponemos de pocos datos que permitan comparar el éxito diagnóstico entre estos dos enfoques diferentes. En un estudio en el que participaron 20 asistentes clínicos de último año y 20 médicos expertos a quienes se les plantearon las mismas preguntas de diagnóstico, las probabilidades de éxito del diagnóstico resultaron ser mayores cuando se utilizaron estrategias de reconocimiento de patrones, mientras que, como se esperaba, los novatos utilizaron una hipótesis hipotética. -forma deductiva de razonamiento. Sin embargo, son necesarios más estudios antes de poder llegar a conclusiones firmes. Es probable que las diferencias en el conocimiento médico entre los grupos hayan influido en los resultados más que la estrategia adoptada y no es posible excluir un intercambio inconsciente de un cierto grado de razonamiento intuitivo entre aquellos que habían adoptado un enfoque más analítico. Por otro lado, se sabe desde hace tiempo que, independientemente del nivel general de experiencia clínica, la adopción de un modelo u otro depende a menudo de la “especificidad del contenido” del caso clínico, ya que el éxito en la resolución de un problema no es un predictor fuerte de poder resolver con éxito otro de diferente naturaleza. En este sentido, si nos remitimos al guión de enfermedad reportado en la Fig. 2, mientras que para algunos médicos será necesario utilizar algoritmos muy costosos y lentos que pueden requerir procedimientos invasivos para el estudio de la diarrea crónica, para otros, ya conscientes del problema, la presencia de factores predisponentes (género y edad) , definir (diarrea crónica, anemia ferropénica, antecedentes de retraso de la menarquia) o diferenciarlos (ausencia de dolor abdominal que minimice la sospecha de síndrome del intestino irritable o de enfermedad de Crohn), promoverá rápida y claramente la hipótesis de la enfermedad celíaca.

En conclusión, si es cierto que no tenemos evidencia sobre la superioridad del modelo intuitivo versus el analítico, o viceversa, es igualmente cierto que no debemos considerar estos enfoques mutuamente excluyentes. Desde hace algún tiempo, se ha propuesto un enfoque integrado, combinando los puntos fuertes de cada uno. Mientras que, según algunos, dicha integración tendría lugar en las etapas finales del razonamiento diagnóstico, prevaleciendo el modelo analítico sobre el intuitivo, según otros, los dos modelos constituyen un continuo bidireccional de integración mutua, dentro del cual el modelo intuitivo Se espera que prevalezca en las primeras etapas de la generación de hipótesis y la analítica en las etapas finales de la prueba de hipótesis.

Evaluación de la probabilidad post-historia

Dado que cualquier método de razonamiento que utilicemos es de naturaleza cualitativa, esto explica por qué los médicos son bayesianos naturales. El teorema de Bayes permite estimar la probabilidad posterior a la prueba de una determinada enfermedad dada su probabilidad previa a la prueba (la prevalencia de esa enfermedad en la población subyacente o la creencia del médico sobre su prevalencia) y la precisión de la prueba. No hay duda de que sólo una pequeña minoría de médicos, si es que hay alguno, practican formalmente de esta manera, y que algunos de ellos desconocen la prevalencia real de una enfermedad en relación con las características individuales del paciente (por ejemplo, anamnesis familiar y personal). , hábitos de vida, terapia, síntomas o signos clínicos). La probabilidad de enfermedad posterior a la prueba depende, además de su frecuencia, de una serie de conjuntos de datos adicionales (por ejemplo, resultados de pruebas, síntomas, conjunto de síntomas) que surgen en las distintas etapas de la vía de procesamiento de diagnóstico.

En cualquier caso, es al aplicar dicho proceso al guión de enfermedad reportado en la Fig. 2que la probabilidad de enfermedad celíaca se convierte en una fuerte probabilidad.

Evaluación de la hipótesis

Esta es la tercera fase del proceso de diagnóstico secuencial (Fig. 1). Para confirmar o no las hipótesis diagnósticas previamente formuladas, así como para cuantificar la gravedad de la enfermedad, el médico puede ayudarse de análisis de sangre -desde los más comunes hasta los funcionales más específicos- para evaluar el alcance del daño orgánico, técnicas de imagen —desde los tradicionales hasta los más modernos— y procedimientos endoscópicos invasivos, ya sea por separado o en diversas combinaciones. La selección de estas pruebas o procedimientos no debe realizarse fortuitamente para dar en el blanco de forma fortuita, ya que esto conduce a menudo a resultados difíciles de interpretar y contradictorios con las conclusiones clínicas. Al igual que las fases anteriores del proceso de diagnóstico, la prueba de hipótesis debe ser específica e intencional, además de seguir los criterios de costo-efectividad y campañas de “elegir sabiamente” .

Sesgo y desesgo

Un proceso heurístico, como hemos visto, representa una parte esencial del pensamiento intuitivo y es la forma preferida de razonamiento diagnóstico para la mayoría de los médicos expertos. Es una herramienta muy útil, pero el médico debe mantener una actitud crítica en su toma de decisiones para evitar una serie de sesgos cognitivos, que pueden tener consecuencias potencialmente graves para el paciente y han sido objeto de extensas revisiones. Los sesgos más comunes consisten en (1) sesgo de disponibilidad, es decir, la tendencia a considerar un diagnóstico que es fácilmente recuperable porque es común, excepcional o grave; (2) sesgo representativo, es decir, la tendencia a considerar sólo las manifestaciones típicas o características de una enfermedad sin tener en cuenta posibles manifestaciones atípicas; (3) sesgo de confirmación, es decir, la tendencia a buscar confirmación y rechazar la refutación de una hipótesis determinada; (4) sesgo de anclaje, es decir, la tendencia a considerar correcto el diagnóstico ya formulado a pesar de la evidencia contraria; (5) sesgo de cierre prematuro, es decir, la pérdida de información importante debido a la conclusión temprana del procedimiento de diagnóstico. Este último representa un sesgo muy frecuente, aunque suele estar vinculado al enfoque analítico. Mesa​Tabla 22muestra ejemplos prácticos de los sesgos antes mencionados en relación con el guión de enfermedad reportado en la Fig. 2.

Ejemplos prácticos de sesgos en relación con el guión de enfermedad que se muestran en la figura. 2

Inclinación	Ejemplo
Disponibilidad	Considerar la diarrea como una manifestación del síndrome del intestino irritable, dada su alta prevalencia en mujeres jóvenes, sin valorar adecuadamente el cuadro clínico completo.
Representante	Considerar el retraso de la menarquia sólo como una manifestación de disfunción endocrinológica o trastornos del crecimiento, en lugar de una posible consecuencia de una malabsorción prolongada.
confirmatoria	Desmentir la falta de recuperación de la anemia con suplementación oral de hierro como posible signo de malabsorción.
Anclaje	Considerar la anemia como consecuencia de la metrorragia, como afirmó anteriormente un ginecólogo
Cierre prematuro	Para tratar sintomáticamente diarrea y anemia sin realizar anticuerpos celíacos y/o biopsia intestinal.

Como se indicó anteriormente, el pensamiento intuitivo a menudo se desarrolla por debajo del umbral de la conciencia; Por lo tanto, no es fácil evitar tales sesgos. Por lo tanto, se han desarrollado estrategias de eliminación de sesgos; sin embargo, su iniciación en la práctica clínica habitual sí que presupone una actitud crítica poco común. Además, se ha demostrado que la mayoría de estas estrategias de eliminación de sesgos son ineficaces en la práctica clínica. En particular, las intervenciones educativas con los alumnos, el uso de una lista de verificación sin sesgos o la ralentización del proceso de razonamiento y ser más reflexivo, no mejoraron el proceso de diagnóstico.

En resumen, ser conscientes de estos sesgos, de los mecanismos que los subyacen y de la necesidad de mantener una vigilancia continua hacia ellos constituye actualmente la salvaguardia que puede contener estos errores, así como la integración del enfoque intuitivo con el analítico. uno. Actualmente no hay otras alternativas disponibles, y lo importante es que la posibilidad de sesgo cognitivo no debe ni debe interferir o limitar el uso de una forma intuitiva de razonamiento diagnóstico.