La hipertensión está presente en casi el 30% de la población general y, con el envejecimiento de la población y el aumento de la obesidad, se espera que su prevalencia aumente. La hipertensión es un factor de riesgo importante para muchas enfermedades comunes, incluidos los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad renal terminal, la insuficiencia cardíaca y el infarto de miocardio, y es el factor de riesgo de enfermedad cardiovascular modificable más común. El control agresivo de la presión arterial (PA) elevada da como resultado una disminución significativa de la morbilidad y la mortalidad.
DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN
■ PA 140/90 mm Hg o más (es decir, PA sistólica ≥140 mm Hg, PA diastólica ≥90 mm Hg, o ambas) (Tabla 2-1).
La clasificación de la PA se aplica a pacientes que no toman antihipertensivos y sin enfermedad aguda (que puede aumentar o disminuir la PA); Se considera que los pacientes que toman medicamentos antihipertensivos tienen hipertensión.
■ La PA de 140 a 159/90 a 99 mm Hg se designa como hipertensión en etapa 1, y la PA de 160/100 mm Hg o más como hipertensión en etapa 2.
Si la presión arterial sistólica y diastólica caen en diferentes etapas, se utiliza la etapa superior (p. ej., una presión arterial de 182/95 mm Hg se clasifica como etapa 2)
■ La PA 120 a 139/80 a 89 mm Hg se denomina prehipertensión.
La prehipertensión es una categoría de riesgo, no una enfermedad; Los pacientes con prehipertensión tienen un alto riesgo de progresar a hipertensión real y deben ser objeto de modificación del estilo de vida.
■ La urgencia hipertensiva se refiere a la hipertensión grave sin disfunción aguda de órganos terminales.
No existe una PA acordada que defina la urgencia hipertensiva, aunque algunas fuentes utilizan 180/120 mm Hg. El dolor de cabeza, la ansiedad o el incumplimiento de la medicación a menudo contribuyen a una presión arterial elevada en pacientes con urgencia hipertensiva.
La emergencia hipertensiva implica PA elevada con disfunción aguda de órganos terminales (Tabla 2-2)
Aunque la emergencia hipertensiva no se define por ningún nivel específico de PA, la mayoría de los pacientes tienen PA de 180/120 mm Hg o más.
EPIDEMIOLOGÍA
■ La hipertensión afecta a más de 60 millones de estadounidenses y es el factor de riesgo de enfermedad cardiovascular modificable más común.
■ La hipertensión es más frecuente entre los afroamericanos, quienes también experimentan más daño en los órganos afectados.
■ Existe una relación gradual entre el nivel de PA y la incidencia de accidente cerebrovascular, enfermedad renal terminal, insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica.
■ En personas menores de 50 años, la PA diastólica es el predictor más importante de resultados cardiovasculares adversos; mayores de 50 años, la PA sistólica es la predictor más importante
■ La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad (fig. 2-1).
■ La presión arterial sistólica aumenta continuamente; La presión arterial diastólica aumenta hasta aproximadamente los 50 años y luego disminuye.
■ La hipertensión sistólica aislada (es decir, PA sistólica >140 mm Hg y PA diastólica <90 mm Hg) es común entre los ancianos y es un importante factor de riesgo cardiovascular.
■ Los pacientes con prehipertensión tienen un mayor riesgo de progresión a hipertensión
FISIOPATOLOGÍA
■ La mayoría de los pacientes (>90%) no tienen una causa identificable de hipertensión; esto se conoce comúnmente como hipertensión esencial
■ la PA es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica; el aumento del gasto cardíaco puede desempeñar un papel en el inicio de la hipertensión; sin embargo, la mayoría de los pacientes con hipertensión crónica tienen una resistencia periférica aumentada con un gasto cardíaco normal o disminuido.
■ En algunos pacientes “sensibles a la sal”, la presión arterial responde fuertemente a los cambios en la ingesta de sodio y el líquido extracelular; la sensibilidad a la sal ocurre más
comúnmente entre los afroamericanos y los ancianos
■ El daño a los órganos terminales debido a la hipertensión puede afectar los riñones, el corazón, la vasculatura, el cerebro y los ojos (Tabla 2-3).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
■ La mayoría de los pacientes son asintomáticos
■ Algunos tienen evidencia de daño en el órgano objetivo al principio de la presentación (ver Tabla 2-3)
■ Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar urgencias o emergencias hipertensivas (consulte la Tabla 2-2).
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
Medición de la PA
■ Permitir que el paciente se relaje y se siente tranquilamente durante más de 5 minutos.
■ El paciente también debe abstenerse de fumar o consumir cafeína durante más de 30 minutos antes de la medición de la PA.
■ Utilice un manguito de esfigmomanómetro del tamaño adecuado; la vejiga del manguito debe rodear el 80% o más del brazo sin superponerse; El uso de un manguito más pequeño puede producir lecturas falsamente elevadas.
■ El brazo en el que se mide la PA debe estar apoyado y relajado al nivel del corazón.
■ La presión arterial debe medirse en ambos brazos y se debe utilizar la lectura más alta de las dos.
■ En cada visita clínica, es preferible tomar la PA al menos dos veces en el brazo con la medición de PA más alta.
■ La PA promedio debería guiar la gestión
Dos métodos para evaluar la PA:
■ Método auscultatorio: la PA sistólica se define como la primera aparición de los sonidos de Korotkoff y la presión diastólica se define como la desaparición de los sonidos de Korotkoff.
■ Método oscilométrico: utilizado por dispositivos electrónicos de medición de la PA, que detectan fluctuaciones de presión en el manguito. Este método es a menudo
Se prefiere al método auscultatorio porque no está sujeto a sesgos o errores humanos.
■ Se deben obtener lecturas elevadas de PA en dos visitas clínicas separadas antes de clasificar a un paciente como hipertenso; sin embargo, si la PA es muy alta (PA sistólica >180 mm Hg) en múltiples lecturas en la visita inicial, es razonable comenzar con medicamentos antihipertensivos en ese momento.
■ En pacientes de edad avanzada, o cuando se sugiere hipotensión ortostática, se deben tomar mediciones de la PA en bipedestación.
■ Algunos pacientes pueden tener una marcada discrepancia entre las mediciones de PA obtenidas en casa y en la clínica.
■ La presión arterial elevada en la clínica con lecturas normales fuera del consultorio se conoce como hipertensión de bata blanca.
■ La presión arterial elevada fuera del consultorio con lecturas clínicas normales se conoce como hipertensión enmascarada.
■ En cualquier caso, se deben obtener y utilizar lecturas de la PA en el hogar y/o monitorización ambulatoria de la PA las 24 horas para guiar el tratamiento.
■ Para la monitorización diurna de la PA en el hogar, la hipertensión se define como una PA promedio superior a 135/85 mm Hg.
■ Para la monitorización de la PA de 24 horas (que incluye lecturas tomadas durante el sueño), una PA promedio superior a 130/80 mm Hg se considera hipertensiva.
Objetivos en la evaluación inicial del paciente hipertenso:
■ Evaluar el daño a órganos diana (Fig. 2-2; ver también Tabla 2-3)
■ Requiere un examen físico completo, que incluya la evaluación de los signos vitales, el índice de masa corporal y los sistemas cardiopulmonares, y la auscultación de los vasos sanguíneos principales para identificar soplos en los ojos, el sistema neurológico y las extremidades.
Identificar comorbilidades:
■ Diabetes mellitus (DM)
■ Enfermedad renal crónica (ERC)
■ Cardiopatía isquémica y miocardiopatía
Identificar otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares:
■ Tabaquismo, dislipidemia, vejez, obesidad, inactividad física, antecedentes familiares
■ Evaluar causas identificables (secundarias) de hipertensión (ver discusión más adelante)
Pruebas de laboratorio recomendadas para la evaluación inicial
■ Creatinina sérica, sodio, potasio y glucosa en ayunas.
■ Análisis de orina con examen microscópico
■ Electrocardiograma (o ecocardiograma)
■ Perfil lipídico en ayunas
■ Opcional: calcio sérico, hormona estimulante de la tiroides
■ Detectar causas identificables (secundarias) de hipertensión (Tabla 2-4)
Considere la hipertensión secundaria en los siguientes escenarios:
■ Aparición repentina de hipertensión en un paciente previamente normotenso
■ Edad, antecedentes, examen físico, gravedad de la hipertensión o hallazgos de laboratorio iniciales que sugieran una causa específica (consulte la tabla 2-4).
■ Recurrencia de la hipertensión en un paciente previamente bien controlado (también se debe considerar el incumplimiento)
■ Hipertensión resistente a tres o más fármacos, incluido un diurético
Sustancias que pueden causar o empeorar la hipertensión.
■ Alcohol (consumo o abstinencia)
■ Anfetaminas, cocaína
■ Medicamentos de venta libre (descongestionantes, pastillas para adelgazar, antiinflamatorios no esteroides [AINE])
■ Medicamentos recetados (AINE, anticonceptivos orales, ciclosporina, eritropoyetina)
■ Suplementos (efedra)
■ Regaliz (inhibe el metabolismo del cortisol endógeno a cortisona)
Otras causas corregibles de hipertensión
■ Dolor agudo o estrés en pacientes hospitalizados o institucionalizados
■ Apnea obstructiva del sueño
■ Hipertiroidismo o hipotiroidismo
■ ERC (causada por secreción excesiva de renina y alteración de la excreción de sodio)
■ Coartación de la aorta (muy poco común en adultos)
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