Las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC) tienen prioridad en el tratamiento agudo de la epistaxis. Se deben intentar métodos menos invasivos para controlar la epistaxis antes de iniciar el taponamiento nasal anterior.
Presión directa
Aplique presión nasal anterior a la parte cartilaginosa de la nariz durante 20 minutos (vea la imagen a continuación). Si esta maniobra no controla el sangrado se requiere un abordaje más invasivo.
Reúna el equipo y póngase bata, gafas y guantes. Es útil disponer de una lámpara frontal; su uso mejora el campo visual. Mantenga al paciente en posición vertical o mínimamente reclinada.
Anestesia tópica y vasoconstricción
Remoje bolas de algodón en una mezcla de lidocaína al 2% y epinefrina 1:1000. Coloque 1 o 2 bolas de algodón en la fosa nasal sangrante. (Si el sangrado no es claramente unilateral, coloque bolas de algodón en ambas fosas nasales). Coloque una bola de algodón seca en las fosas nasales externas para evitar fugas y goteo. Deja las bolitas de algodón en su lugar durante 10 minutos.
Si estos suministros anestésicos no están disponibles, se puede inhalar rápidamente un descongestionante nasal tópico producido comercialmente; luego, colocar bolitas de algodón y aplicar presión nasal anterior.
Evacuación de sangre y coágulos
Retire las bolitas de algodón colocadas para la anestesia local. Para evacuar los coágulos, utilice succión o haga que el paciente sople suavemente. La sangre previamente acumulada sale a borbotones y luego se detiene. El sangrado continuo aparece como sangre de color rojo brillante que gotea constantemente.
Identificación de la fuente de sangrado
Estabilice su mano sobre la cara del paciente y visualice el tabique a través del espéculo nasal. Examine el plexo de Kiesselbach en busca de hemorragias. Si el vaso causante ha dejado de sangrar, aparecerá como un punto rojo en la mucosa que puede tener una pequeña cantidad de coágulo. Si el vaso todavía sangra, se verá una supuración activa.
Cauterización de la fuente de sangrado
Para utilizar métodos de cauterización es imprescindible tener una visión clara del origen del sangrado. Cauterizar únicamente para detener el sangrado septal unilateral. La cauterización bilateral, ya sea química o eléctrica, aumenta el riesgo de perforación del tabique.
Para la cauterización química, aplique una barra de nitrato de plata al punto rojo o al vaso supurante durante 5 a 10 segundos, luego gírela sobre el área circundante (1 cm) durante 5 a 10 segundos para cauterizar los vasos sanguíneos. Aplique un ungüento antibiótico sobre el área cauterizada. Esto proporciona profilaxis contra la infección y sirve como barrera tópica para prevenir la desecación y la reanudación del sangrado.
Se realizó taponamiento en urgencias con sangrado continuo.
Después de retirar el taponamiento, se observó hemorragia arterial de pequeños vasos en el tabique anterior.
Se aplica cauterio de nitrato de plata y se recubre con colágeno microfibrilar soluble.
Vídeo cortesía de Vijay Ramakrishnan, MD.
Un otorrinolaringólogo suele utilizar la cauterización eléctrica en el contexto de la visualización endoscópica.
Taponamiento nasal
Se requiere taponamiento nasal anterior cuando la presión externa y la cauterización no logran controlar el sangrado anterior, aunque algunos médicos optan por utilizar el taponamiento nasal anterior como método de primera línea. El objetivo es colocar un dispositivo intranasal que aplique presión local constante al tabique nasal. El taponamiento de gasa tradicional es suficiente si no se encuentran disponibles tampones nasales prefabricados como Rapid Rhino o Merocel (ver Equipo).
Se realizó un estudio prospectivo de 42 pacientes para comparar la eficacia y la tolerancia de los pacientes de los tampones nasales Merocel y Rapid Rhino. No se reveló ninguna diferencia significativa en la eficacia o la comodidad del paciente entre los 2 tipos de paquetes. Rapid Rhino produjo puntuaciones significativamente más bajas en cuanto a la incomodidad subjetiva del paciente durante la inserción y extracción del paquete.
Productos comerciales.
El taponamiento anterior con tampones nasales prefabricados comienza con la aplicación del anestésico en la mucosa nasal con bolitas de algodón o mediante inhalación. Aplique lubricante quirúrgico al tampón e insértelo suavemente hasta la máxima profundidad posible. Avance el tampón casi horizontalmente, a lo largo del suelo de la cavidad nasal.
El tampón nasal Merocel está hecho de alcohol polivinílico, que es un polímero de espuma comprimido que se inserta en la nariz y se expande mediante la aplicación de agua. El tampón nasal se hincha y llena la cavidad nasal y aplica presión sobre el punto de sangrado. Se cree que el tampón Merocel agrega factores de coagulación para alcanzar un nivel crítico, promoviendo así la coagulación. La tasa de éxito de Merocel es del 85% (igual a la de la gasa con cinta tradicional).
El tampón con balón anterior Rapid Rhino está hecho de carboximetilcelulosa, un material hidrocoloide. Actúa como agregador plaquetario y también forma un lubricante al entrar en contacto con el agua. A diferencia de Merocel, el globo Rapid Rhino tiene un manguito que se infla con aire. Según se informa, el hidrocoloide o Gel-Knit preserva el coágulo recién formado durante la extracción del tampón.
Empaquetar con gasa
El taponamiento anterior con gasa se inicia de manera similar, con la aplicación del anestésico en la mucosa nasal con bolitas de algodón o vía inhalación. Prepare un trozo de cinta de gasa impregnada con vaselina. Utilice unas pinzas de bayoneta y un espéculo nasal para colocar la gasa en capas en forma de acordeón, empaquetándola de anterior a posterior (consulte la imagen a continuación). La gasa debe colocarse lo más atrás posible.
Fallo del taponamiento nasal anterior
Si el taponamiento anterior no logró detener una fuente de sangrado anterior confirmada y visualizada, considere el taponamiento bilateral para aumentar la presión sobre el tabique nasal. Si no se confirmó el origen del sangrado anterior y el sangrado continúa, sospeche de sangrado posterior.
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