Medicina cardiometabólica

Introducción a la medicina cardiometabólica

El artículo comienza señalando que la creciente prevalencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) y la epidemia mundial de diabetes tipo 2 han generado una gran carga para los sistemas de salud. Estas condiciones, que a menudo coexisten, requieren un enfoque integral y coordinado de tratamiento, ya que el manejo de estas patologías no puede abordarse desde las especialidades tradicionales de forma aislada.

La medicina cardiometabólica emerge como una nueva subespecialidad que combina aspectos de cardiología, endocrinología, y otras disciplinas afines, para ofrecer un enfoque más holístico en el manejo de pacientes con comorbilidades complejas, como la diabetes tipo 2, obesidad, hipertensión y dislipidemias, entre otras.

La necesidad de un enfoque interdisciplinario

Actualmente, los pacientes cardiometabólicos reciben atención de múltiples especialistas (cardiólogos, endocrinólogos, nutricionistas, etc.), pero de manera fragmentada, con poca o ninguna interacción entre los especialistas. Esta desconexión genera una atención poco eficiente y, en muchos casos, subóptima, ya que los especialistas tienden a enfocarse en su área de expertise sin considerar el cuadro completo del paciente.

Se argumenta que los cardiólogos podrían estar en la mejor posición para liderar el manejo de estos pacientes, pero muchos no se sienten cómodos gestionando aspectos metabólicos, como la glucemia o la prescripción de medicamentos para el control de peso. Asimismo, los endocrinólogos no suelen abordar los problemas cardiovasculares complejos, lo que resulta en un manejo incompleto de los pacientes cardiometabólicos.

Por lo tanto, se destaca la importancia de un enfoque interdisciplinario donde los médicos especializados en medicina cardiometabólica tengan formación en ambas áreas y puedan ofrecer un tratamiento integral, que combine tanto la prevención como el manejo avanzado de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas.

Avances en la farmacología cardiometabólica

Uno de los temas clave del artículo es cómo los avances en la farmacología han comenzado a difuminar las fronteras entre la cardiología y la endocrinología. Los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores de SGLT-2, inicialmente desarrollados para tratar la diabetes, han demostrado beneficios significativos en la reducción de eventos cardiovasculares importantes, como el infarto de miocardio o la insuficiencia cardíaca.

Estos medicamentos no solo ayudan en el control glucémico, sino que también ofrecen protección cardiovascular, lo que subraya la necesidad de una subespecialidad que comprenda tanto los aspectos metabólicos como cardiovasculares en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, a pesar de su eficacia, estos fármacos están infrautilizados en la práctica clínica, ya que menos del 20% de los pacientes elegibles los reciben, según estudios mencionados en el artículo.

Factores de riesgo cardiometabólicos

El artículo también profundiza en la epidemiología de las enfermedades cardiometabólicas. Aunque la incidencia de las ECV ha disminuido en las últimas décadas, sigue siendo alta, y la prevalencia de factores de riesgo clave, como la obesidad, la hipertensión y la diabetes, está en aumento.

Obesidad

La obesidad es uno de los principales contribuyentes a la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. En los Estados Unidos, la prevalencia de obesidad ha aumentado a más del 40% de la población adulta, y se espera que siga aumentando en los próximos años. Los pacientes con obesidad tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes que los individuos no obesos.

Diabetes

La diabetes tipo 2 está estrechamente relacionada con la obesidad y representa uno de los mayores desafíos en la medicina moderna. En la actualidad, más del 8% de la población mundial tiene diabetes, y se espera que esta cifra aumente significativamente en las próximas décadas. La diabetes no solo es una enfermedad metabólica, sino que también es un potente factor de riesgo cardiovascular.

Hipertensión

La hipertensión es otro factor de riesgo importante y está fuertemente asociada con la resistencia a la insulina y la obesidad. A pesar de la amplia disponibilidad de tratamientos antihipertensivos, solo un 43% de los pacientes logra controlar su presión arterial. La hipertensión es un componente clave del síndrome metabólico y está presente en la mayoría de los pacientes con diabetes.

Dislipidemia

La dislipidemia, caracterizada por altos niveles de triglicéridos y colesterol de baja densidad (LDL), es prevalente en personas con diabetes y contribuye al desarrollo de la aterosclerosis. La terapia basada en estatinas y otros medicamentos lipídicos ha sido eficaz para reducir el riesgo cardiovascular, pero la gestión de los lípidos sigue siendo un desafío en la población diabética.

Programa de formación actual

Enfoque fragmentado: Los programas de formación de cardiología y endocrinología están aislados, lo que dificulta que los médicos gestionen de manera integral las comorbilidades cardiometabólicas. Los cardiólogos suelen sentirse incómodos manejando aspectos como el control de la glucosa o la prescripción de medicamentos para la pérdida de peso.

Sobrecarga de tratamientos: Los cardiólogos ya están encargados de manejar múltiples medicamentos para tratar la enfermedad cardiovascular, lo que los hace reacios a incorporar terapias adicionales, como inhibidores de SGLT2 o agonistas de GLP-1.

Atención fragmentada: Los pacientes con enfermedades cardiometabólicas a menudo ven a múltiples especialistas sin una coordinación adecuada, lo que genera un cuidado fragmentado y resultados subóptimos.

Áreas centrales de formación en medicina cardiometabólica

Dado que los pacientes cardiometabólicos requieren la experiencia de múltiples especialistas, se benefician de la integración de conocimientos y habilidades de disciplinas relevantes y de la colaboración multidisciplinaria entre profesionales de la salud. Por lo tanto, y basándonos en las nociones discutidas anteriormente, abogamos firmemente por el desarrollo de un campo discreto de medicina cardiometabólica. El paciente cardiometabólico requiere experiencia en una amplia gama de especialidades, incluidas cardiología, endocrinología, atención primaria, nutrición, podología, neurología, nefrología, hepatología, pediatría y medicina familiar, y algunas competencias clave de estas disciplinas deberían incorporarse en los programas de capacitación cardiometabólica.

A continuación se presenta un resumen de los seis componentes principales de la capacitación cardiometabólica. La prevención primaria y secundaria de la ECVA sería el foco principal de la parte de cardiología del programa de capacitación. Con respecto a la prevención primaria de la ECVA, los médicos participarían en una capacitación avanzada en evaluación del riesgo cardiovascular, incluido el conocimiento de las calculadoras de riesgo, los factores que aumentan el riesgo y la farmacología de la prevención primaria. La personalización de la evaluación del riesgo para optimizar la atención preventiva está ampliamente respaldada por las pautas actuales, por lo que la capacitación incluiría competencia en imágenes de TC para obtener y analizar las puntuaciones de calcio de la arteria coronaria y la evaluación de la carga de placa.

Para centrarse en las enfermedades cardiometabólicas, los médicos renunciarían a la formación en electrofisiología, cardiología intervencionista, insuficiencia cardíaca avanzada o trasplante cardíaco. En su lugar, el programa se concentraría en la atención cardíaca en pacientes hospitalizados, consultas de cardiología en pacientes hospitalizados, clínica de cardiología preventiva, interpretación de electrocardiografía, rehabilitación cardíaca y diagnóstico por imágenes cardíacas (ecocardiografía, pruebas de esfuerzo, tomografía computarizada coronaria). Para mejorar la experiencia en el tratamiento de la hipertensión grave, se dedicaría tiempo electivo en una clínica de hipertensión resistente con múltiples especialidades y en medicina vascular.

La parte de endocrinología de este programa cubriría las enfermedades metabólicas y brindaría a los médicos en formación suficiente experiencia clínica en diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, obesidad, trastornos lipídicos y lipoproteínicos y manejo de la hipertensión. Además, el programa incluiría capacitación en administración de insulina basal/bolo, bombas de infusión de insulina y CGM. Las rotaciones a través de clínicas de lípidos para obtener experiencia en el manejo de trastornos lipídicos complejos también serían parte del componente endocrino. Las partes tradicionales de la capacitación en endocrinología, como tiroides, hipófisis, endocrinología reproductiva, enfermedad ósea metabólica y trastornos del metabolismo del calcio no estarían cubiertas en el programa de capacitación cardiometabólica. Con amplia evidencia que apunta a complicaciones micro y macrovasculares en la edad adulta asociadas con la diabetes mellitus infantil, los componentes del manejo de la diabetes pediátrica deberían incorporarse al plan de estudios.

Un componente importante del programa de entrenamiento cardiometabólico sería el asesoramiento integral sobre el estilo de vida. Los participantes adquirirían un conocimiento profundo de la fisiología del ejercicio y la nutrición, incluida la calidad y cantidad de las dietas, así como la forma de dejar de fumar, incluida la farmacología para dejar de fumar y los nuevos productos de tabaco. También tenemos previsto que el entrenamiento en intervención conductual sea una parte integral del entrenamiento cardiometabólico, con especial atención a la comunicación entre médico y paciente, el asesoramiento motivacional, los métodos que mejoran la adherencia al tratamiento y las estrategias de salud móviles.

Además, el programa de formación cardiometabólica incorporaría los aspectos más relevantes de la medicina de la obesidad, es decir, la hepatología con un enfoque en la EHGNA y la nefrología. Con respecto a la medicina de la obesidad, por ejemplo, los médicos rotarían por clínicas multidisciplinarias de obesidad y obtendrían habilidades en el manejo individualizado del estilo de vida que promuevan la reducción de peso, la farmacología y la capacitación en obesidad y en la derivación y el manejo posoperatorio de pacientes sometidos a cirugía bariátrica (metabólica). También se debería incorporar la experiencia de los pediatras en materia de prevención de la obesidad infantil. El sobrepeso infantil, en particular durante la pubertad, se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en la edad adulta. Los médicos en formación obtendrían este conocimiento a través de rotaciones en clínicas de obesidad pediátrica.

En resumen se propone un programa de formación en medicina cardiometabólica que incorpore:

• Prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares.
• Manejo avanzado de la diabetes, incluida la administración de insulina y el uso de dispositivos como monitores continuos de glucosa.
• Terapias dirigidas a la obesidad y formación en cirugía bariátrica.
• Consejería en estilo de vida, con un enfoque en la nutrición y la actividad física.
• Formación en epidemiología y bioestadística para mejorar la investigación y comprensión de las tendencias en enfermedades cardiometabólicas.

Tendencias futuras en la medicina cardiometabólica

El documento concluye proponiendo la creación de una subespecialidad formal en medicina cardiometabólica, con un enfoque en la atención integral y multidisciplinaria. Se sugiere que los médicos especialistas en esta área trabajen en equipos interdisciplinarios junto con nutricionistas, psicólogos conductuales, educadores en diabetes y fisioterapeutas, entre otros, para ofrecer una atención más coordinada y centrada en el paciente.

Además, se destaca la importancia de capacitar a los médicos en habilidades de comunicación y modificación del comportamiento, para mejorar la adherencia al tratamiento y promover cambios en el estilo de vida que reduzcan los factores de riesgo cardiometabólico. Este enfoque, combinado con un mayor uso de tecnologías digitales como los dispositivos portátiles y los registros electrónicos, permitirá un mejor seguimiento y manejo de los pacientes.