Las náuseas, los vómitos o ambos en el contexto de una enfermedad grave son síntomas comunes, angustiantes y debilitantes. Un enfoque intencional y sistemático para comprender los factores contribuyentes, la fisiopatología y las causas de estos síntomas es esencial para elegir el tratamiento farmacológico. El enfoque general para la evaluación y el tratamiento de las náuseas y los vómitos es:
- Obtener una historia clínica y un examen físico completos.
- Considere una evaluación que puede incluir pruebas de laboratorio, imágenes o ambas para investigar la posible causa subyacente.
- Diferenciar el mecanismo subyacente de las náuseas y los vómitos.
- Seleccione una terapia dirigida para aliviar los síntomas
Historia y examen físico
- La historia clínica debe centrarse en caracterizar la gravedad, la temporalidad y los síntomas asociados. En concreto, la búsqueda de quejas adicionales de anorexia o disminución del apetito puede indicar náuseas no reconocidas.
- Una historia intestinal completa es esencial, ya que los pacientes no reconocen bien el estreñimiento y a menudo creen erróneamente que está relacionado con la cantidad de ingesta oral.
- Es necesario realizar una revisión exhaustiva de los medicamentos actuales, ya que los pacientes con enfermedades graves pueden tener una lista extensa de medicamentos que se modifica con frecuencia. Los medicamentos comunes que contribuyen a las náuseas y los vómitos incluyen opioides, antibióticos, antidepresivos, digoxina, medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), vitaminas y suplementos, y quimioterapia.
Estudio diagnóstico
- Los estudios de laboratorio o de imágenes no siempre son necesarios para determinar la causa subyacente de las náuseas/vómitos.
- Sin embargo, ciertas pruebas de laboratorio pueden ser útiles, especialmente si se consideran alteraciones metabólicas como hipercalcemia (nivel de calcio), uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre [BUN]), insuficiencia hepática (pruebas de función hepática, nivel de amoníaco) o insuficiencia renal (panel metabólico básico) como fuente específica.
- Al considerar la obtención de imágenes, una radiografía abdominal simple en decúbito supino puede ayudar a identificar estreñimiento o una obstrucción intestinal.
- Puede justificarse una consideración especial para un paciente con deterioro cognitivo, delirante o ambos, porque puede no ser posible obtener una historia precisa de la función intestinal y es posible que imágenes adicionales ayuden a identificar la fuente.
- En pacientes oncológicos con náuseas, vómitos o ambos refractarios, se debe considerar una resonancia magnética del cerebro para descartar metástasis intracraneal.
Etiología
Cuando se pueda identificar la causa de las náuseas de un paciente, el tratamiento debe orientarse en consecuencia.
- Inducida por medicamentos: si se sospecha que las náuseas son causadas por un medicamento, es adecuado disminuir, suspender o rotar el medicamento.
- Estreñimiento: si el estreñimiento es la causa principal de las náuseas del paciente, un régimen de medicación mejorado para promover la motilidad intestinal es la terapia de primera línea, antes de tratar empíricamente con antieméticos.
Una vez determinada la etiología de las náuseas, el antiemético puede dirigirse a la vía nerviosa asociada y a los neurotransmisores. En el diagnóstico diferencial de las náuseas y los vómitos se deben tener en cuenta las cuatro vías nerviosas principales que estimulan el centro del vómito en el bulbo raquídeo:
- Sistema vestibular: Las náuseas y los vómitos suelen ser provocados por el movimiento.
- Corteza: Las náuseas y los vómitos son provocados por la ansiedad, la irritación meníngea, la información sensorial y el aumento de la presión intracraneal.
- Zona gatillo quimiorreceptora: las náuseas y los vómitos son provocados por toxinas tanto en el líquido cefalorraquídeo (LCR) como en el torrente sanguíneo, fuera de la barrera hematoencefálica.
- Vías periféricas: las náuseas y los vómitos son provocados por mecanorreceptores y quimiorreceptores en el tracto gastrointestinal (GI), la serosa y las vísceras.
Etiologías, síntomas asociados y hallazgos del examen físico asociados con náuseas
| Posible etiología/causa | Historial y hallazgos del examen físico |
|---|---|
| Obstrucción intestinal | – Vómitos abundantes que alivian los síntomas temporalmente. – Estreñimiento – Dolor abdominal tipo calambre – Distensión abdominal |
| Estasis gástrica | – Vómitos pequeños y repetidos – HinchazónSaciedad temprana |
| Disfunción vestibular | – Vértigo – Mareo |
| Aumento de la presión intracraneal | – Síntomas asociados al despertar por la mañana – Dolores de cabeza – Edema de papila – Déficits neurológicos – Estado mental alterado |
| Medicamentos | – Adiciones, sustracciones o titulaciones recientes de medicamentos |
| Constipación | – Esfuerzo/dolor al defecar – Disminución de la frecuencia de las deposiciones. – Ruidos intestinales hipoactivos – Plenitud abdominal |
| Pancreatitis | Dolor abdominal epigástrico |
| Enfermedad por reflujo gastroesofágico | – Sabor agrio – Dolor ardiente en el pecho |
| Quimioterapia | Quimioterapia reciente |
| Anormalidades metabólicas | Estado mental alterado |
| Ansiedad | – Vómito o pérdida de peso. – Anticipación del evento desencadenante |
Tratamiento
Un enfoque inicial razonable para un paciente con náuseas persistentes e incontrolables es programar la medicación antiemética durante 48 a 72 horas y tener disponible la medicación necesaria para las náuseas intercurrentes, de forma similar a lo que ocurre en el tratamiento del dolor. Una vez que las náuseas estén mejor controladas, es adecuado considerar un plan de reducción gradual de la pauta programada, manteniendo disponible la medicación intercurrente.
En muchos casos de náuseas y vómitos, puede resultar difícil determinar una única causa, ya sea por falta de etiologías claras o, más probablemente, porque existen múltiples etiologías simultáneamente. En tales casos, es razonable seleccionar empíricamente un antiemético que actúe sobre la dopamina (p. ej., proclorperazina o metoclopramida) o la serotonina (p. ej., ondansetrón), ya que estos neurotransmisores están implicados en la zona gatillo de los quimiorreceptores y las vías neuronales periféricas, que están implicadas en muchas causas de náuseas que se encuentran en la práctica clínica (p. ej., fármacos, trastornos metabólicos, problemas gastrointestinales).
Medicamentos utilizados en el tratamiento de las náuseas
Abreviaturas: EPS, efectos secundarios extrapiramidales; QTc, QT corregido; 5-HT3, 5-hidroxitriptamina tipo 3
| Antiemético | Clase de medicamento | Vía neural | Efectos adversos |
|---|---|---|---|
| Haloperidol | Butirofenona | Zona gatillo de los quimiorreceptores | EPS Acatisia Prolongación del intervalo QTc |
| Proclorperazina | Fenotiazina | Zona gatillo de los quimiorreceptores Vestibular | Sedación para acatisia EPS |
| Prometazina | Fenotiazina | Zona gatillo de los quimiorreceptores Vestibular | Sedación para acatisia EPS |
| Metoclopramida | Procinético | Zona gatillo de los quimiorreceptores periféricos | EPS Acatisia Calambres Riesgo de perforación con obstrucción completa |
| Ondansetrón | Antagonista del receptor 5-HT3 | Zona gatillo de los quimiorreceptores periféricos | Prolongación del intervalo QTc Estreñimiento |
| Palonosetrón | Antagonista del receptor 5-HT3 | Zona gatillo de los quimiorreceptores periféricos | Prolongación del intervalo QTc Estreñimiento |
| Olanzapina | Antipsicótico atípico | Zona gatillo de los quimiorreceptores Vestibular periférico | Aumento de peso Sedación Hipotensión ortostática |
| Dexametasona | Glucocorticoide | Corteza periférica | Cambios en el estado mental Agitación Hiperglucemia Inmunosupresión |
| Lorazepam | Benzodiazepina | Corteza | Sedación Cambios en el estado mental |
| Escopolamina | Anticolinérgico | Vestibular | Cambios en el estado mental Sedación Boca seca Retención urinaria Estreñimiento |
| Hiosciamina | Anticolinérgico | Vestibular | Cambios en el estado mental Sedación Boca seca Retención urinaria Estreñimiento |
| Meclizina | Antihistamínico | Vestibular | Sedación Boca seca Retención urinaria Estreñimiento |
https://resident360.nejm.org/rotation-prep/palliative-care/nausea-and-vomiting/fast-facts
Descubre más desde Medicina Cardiometabólica
Suscríbete y recibe las últimas entradas en tu correo electrónico.
