«Guía Clínica de la ACG: Tratamiento de la Infección por Helicobacter pylori»

«La prevalencia de la infección por H. pylori en América del Norte está disminuyendo con el tiempo, pero sigue siendo considerable, entre el 30% y el 40%. La infección se adquiere típicamente durante la infancia y es más frecuente entre personas de razas y etnias no blancas, aquellos que viven en condiciones de hacinamiento o con malas condiciones sanitarias, y en inmigrantes de primera generación provenientes de países donde H. pylori es endémica.»

Recomendaciones para pacientes sin tratamiento previo con infección por Helicobacter pylori:

1. En pacientes sin tratamiento previo con infección por H. pylori, se recomienda la terapia cuádruple optimizada con bismuto (BQT) como opción de tratamiento de primera línea (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).
2. En pacientes sin tratamiento previo con infección por H. pylori, se sugiere la terapia triple con rifabutina como opción de tratamiento de primera línea (recomendación condicional; evidencia de baja calidad).
3. En pacientes sin tratamiento previo con infección por H. pylori, se sugiere la terapia dual con un bloqueador competitivo de potasio (PCAB) y amoxicilina como opción de tratamiento de primera línea (recomendación condicional; evidencia de calidad moderada).
4. En pacientes sin tratamiento previo con infección por H. pylori y susceptibilidad desconocida a claritromicina, se sugiere la terapia triple con PCAB-claritromicina en lugar de la terapia triple con PPI-claritromicina (recomendación condicional; evidencia de calidad moderada).
5. En pacientes sin tratamiento previo con infección por H. pylori, no se sugiere la terapia concomitante sobre la terapia cuádruple con bismuto (recomendación condicional; evidencia de baja calidad).

Recomendaciones para pacientes con infección persistente por H. pylori con tratamiento previo:

6. En pacientes con infección persistente por H. pylori que no han recibido previamente terapia cuádruple con bismuto, se sugiere la terapia cuádruple optimizada con bismuto (recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad).
7. En pacientes con infección persistente por H. pylori que previamente han recibido terapia triple con PPI-claritromicina, se sugiere la terapia cuádruple optimizada con bismuto (recomendación condicional; evidencia de baja calidad).
8. En pacientes con infección persistente por H. pylori que han recibido terapia cuádruple con bismuto, se sugiere la terapia triple con rifabutina (recomendación condicional; evidencia de baja calidad).
9. En pacientes con infección persistente por H. pylori que no han recibido previamente la terapia cuádruple optimizada con bismuto, se sugiere esta sobre la terapia basada en quinolonas (recomendación condicional; evidencia de baja calidad).
10. En pacientes con infección persistente por H. pylori, se sugiere la terapia triple con levofloxacina en pacientes con cepas sensibles a levofloxacina y cuando la terapia cuádruple optimizada con bismuto o las terapias triples con rifabutina hayan sido previamente utilizadas o no estén disponibles (recomendación condicional; evidencia de baja calidad).
11. En pacientes con infección persistente por H. pylori, no hay suficiente evidencia en América del Norte para recomendar la terapia dual con altas dosis de PPI o PCAB (sin recomendación; brecha de evidencia).
12. No hay suficiente evidencia para sugerir que el uso de terapia probiótica mejore la eficacia o tolerabilidad de la terapia de erradicación de H. pylori (recomendación condicional; evidencia de baja calidad).

BQT: terapia cuádruple con bismuto; PCAB: bloqueador competitivo de ácido por potasio; PICO: Población, Intervención, Comparación y Resultados; PPI: inhibidor de la bomba de protones.

Conceptos clave

1. La prevalencia de la infección por H. pylori en América del Norte está disminuyendo con el tiempo, pero sigue siendo considerable, entre el 30% y el 40%. La infección suele adquirirse en la infancia y es más frecuente entre personas de razas y etnias no blancas, aquellas que viven en condiciones de hacinamiento o con malas condiciones sanitarias, y en inmigrantes de primera generación provenientes de países donde H. pylori es endémica.
2. La determinación de cuándo realizar la prueba y tratar la infección por H. pylori debe verse como una decisión única, en lugar de dos decisiones separadas y distintas.
3. Los regímenes de tratamiento que contienen claritromicina y levofloxacina deben evitarse en ausencia de una susceptibilidad demostrada a macrólidos y quinolonas, respectivamente.
4. Todos los pacientes tratados por la infección por H. pylori deben someterse a una prueba de curación con una prueba de aliento con urea, una prueba de antígeno fecal o una prueba basada en biopsia al menos 4 semanas después de completar la terapia.
5. En pacientes con infección persistente por H. pylori y que se ha confirmado que son sensibles a la claritromicina, se sugiere la terapia triple con PPI o PCAB-claritromicina.
6. Las pruebas de susceptibilidad a antibióticos para H. pylori utilizando métodos fenotípicos (basados en cultivo) o moleculares (reacción en cadena de la polimerasa o secuenciación de nueva generación) están siendo cada vez más accesibles en los Estados Unidos. El beneficio incremental de seleccionar un régimen de erradicación «personalizado» según el perfil de susceptibilidad a los antibióticos, en comparación con la selección empírica de la terapia de erradicación, aún no está bien definido ni estudiado, tanto en pacientes sin tratamiento previo como en aquellos con experiencia de tratamiento. Basado en consenso de expertos, aconsejamos usar las pruebas de susceptibilidad a antibióticos siempre que la elección de la terapia no sea clara después de considerar cualquier tratamiento previo para la infección por H. pylori, la exposición previa a antibióticos en general y si existe un historial documentado de alergia a la penicilina.

PCAB: Bloqueador competitivo de ácido por potasio; PPI: Inhibidor de la bomba de protones.

Grupos a los que se debe realizar la prueba y tratar por infección de H. pylori:

• Enfermedad ulcerosa péptica: historial previo o enfermedad activa
• Linfoma de células B de la zona marginal, tipo MALT
• Dispepsia no investigada en pacientes menores de 60 años
  • En poblaciones de alto riesgo para el cáncer gástrico, realizar la prueba y tratar a la edad de 45-50 años
• Dispepsia funcional
• Miembros adultos del hogar de personas que hayan dado positivo en una prueba no serológica para H. pylori
• Pacientes que toman AINEs a largo plazo o que comienzan un tratamiento prolongado con aspirina en dosis bajas
• Pacientes con anemia por deficiencia de hierro inexplicable
• Pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (autoinmune)
• Prevención primaria y secundaria del adenocarcinoma gástrico
  • Condiciones premalignas gástricas actuales o en el historial (GPMC)b
  • Historial actual o previo de resección de cáncer gástrico temprano
  • Historial actual o previo de adenocarcinoma gástrico
  • Pacientes con adenomas gástricos o pólipos hiperplásicosc
  • Personas con un familiar de primer grado con cáncer gástricod
  • Individuos con mayor riesgo de cáncer gástrico, incluyendo ciertos grupos raciales/étnicos no blancos, inmigrantes de regiones/países con alta incidencia de cáncer gástrico, síndromes hereditarios de cáncer asociados con mayor riesgo de cáncer gástricod
• Pacientes con gastritis autoinmune