Disnea – Cuidados paliativos

La disnea es una sensación incómoda de falta de aire relacionada con la dificultad para mover el aire, un mayor esfuerzo respiratorio, malestar general asociado con la respiración o cualquier combinación de estos. La disnea es un síntoma común en pacientes con enfermedades graves y potencialmente mortales, como cáncer avanzado, insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar crónica.

Casi todos los pacientes que se acercan al final de su vida experimentan disnea, y su progresión suele estar asociada a una pérdida de independencia a medida que la disnea se vuelve más frecuente durante las actividades de rutina. La progresión de la disnea también puede complicar la toma de decisiones y la planificación de cuidados avanzados, incluidas las decisiones relacionadas con la intubación, la ventilación no invasiva y la atención continua en el hospital frente a la atención en el hogar. Los pacientes que reciben cuidados paliativos, incluso aquellos sin enfermedad cardiopulmonar primaria, con frecuencia experimentan disnea que es refractaria al tratamiento del proceso patológico subyacente y requiere atención centrada en los síntomas para aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida.

Fisiopatología y etiología

La respiración está influida por varios parámetros fisiológicos, como el intercambio de gases, el estado ácido-base y la regulación del sistema nervioso central. Sin embargo, la sensación de disnea y su gravedad suelen tener una correlación deficiente con las mediciones objetivas de hipoxemia, hipercapnia o taquipnea.

La etiología de la disnea puede estar relacionada con una enfermedad subyacente, comorbilidades asociadas, efectos adversos del tratamiento o una combinación de estos factores. Algunas enfermedades subyacentes comunes que contribuyen a la disnea en pacientes que reciben cuidados paliativos incluyen:

Estados patológicos subyacentes comunes que contribuyen a la disnea
Enfermedad pulmonar obstructiva	Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), broncoespasmo, secreciones de las vías respiratorias, lesión de masa obstructiva
Enfermedad pulmonar restrictiva	Enfermedad pulmonar fibrótica, deformidad de la pared torácica, obesidad, distensión abdominal, derrame pleural
Desajuste ventilación-perfusión	Edema pulmonar cardiogénico, neumonía, embolia pulmonar, hipertensión pulmonar
Fatiga o debilidad respiratoria	Esclerosis lateral amiotrófica (ELA), fatiga por cáncer
Otro	Anemia, acidosis, ansiedad, caquexia.

Los pacientes sin enfermedades respiratorias, cardíacas o neuromusculares subyacentes también suelen experimentar disnea, especialmente cuando se acercan al final de la vida. Otros procesos sistémicos en la enfermedad avanzada, como la caquexia y la astenia, así como la ansiedad comórbida y la angustia existencial, pueden empeorar la disnea.

Evaluación y medición

La disnea es un síntoma complejo que puede abarcar múltiples ámbitos, como el sufrimiento físico, psicológico, social y espiritual. Especialmente en pacientes con disnea intercurrente frecuente o disnea crónica, el estrés del cuidador puede contribuir al sufrimiento del paciente y viceversa.

La evaluación de la disnea aguda puede justificar la realización de pruebas de laboratorio y de diagnóstico por imágenes para buscar una etiología reversible. Sin embargo, como se señaló anteriormente, los hallazgos de laboratorio y de diagnóstico por imágenes a menudo no se correlacionan bien con la gravedad de la disnea.

Varias herramientas de medición validadas incluyen la disnea como parte de una evaluación integral de la carga de síntomas (por ejemplo, la Escala de evaluación de síntomas de Edmonton y la Escala de evaluación de síntomas del Memorial ) o se centran únicamente en la disnea (consulte los ejemplos a continuación). El uso de una escala de calificación numérica (de 0 a 10) para la gravedad de la disnea suele ser la opción más práctica tanto para la evaluación inicial como para evaluar la respuesta al tratamiento.

Gestión

Los principios generales del tratamiento de la disnea en medicina paliativa incluyen:

• Identificar y tratar las etiologías subyacentes (p. ej., diuresis para el edema pulmonar cardiogénico, broncodilatadores y glucocorticoides para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]).
• Continuar con las terapias específicas de la enfermedad a menos que surjan contraindicaciones o los efectos adversos de las terapias se vuelvan intolerables.
• Cuando la causa subyacente no es reversible o la disnea se vuelve refractaria al tratamiento médico máximo, el objetivo principal del tratamiento es el alivio de los síntomas.

Además de las terapias específicas de la enfermedad, a continuación se analizan varios tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la disnea refractaria.

Terapias farmacológicas

Opiáceos

Entre los tratamientos farmacológicos para la disnea refractaria, los opioides son la clase de agentes más estudiada y más utilizada. El mecanismo de alivio de la disnea mediado por opioides no se comprende bien; sin embargo, los opioides pueden actuar en el centro respiratorio medular para modificar la respuesta del respirador a la hipercapnia y la hipoxia, así como actuar en los receptores opioides mu periféricos para inducir la vasodilatación pulmonar.

Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han demostrado que los opioides orales y parenterales son beneficiosos para aliviar los síntomas. La morfina ha sido el opioide más estudiado y estudios pequeños han demostrado que la hidromorfona también es eficaz. La hidromorfona tiene el beneficio adicional de un mejor perfil de seguridad en pacientes con disfunción de órganos diana, especialmente enfermedad renal.

En los entornos hospitalarios y de cuidados paliativos, el tratamiento suele centrarse en la disnea aguda o irruptiva, que se controla de forma más eficaz con morfina o hidromorfona parenteral en dosis bajas. También se han estudiado los opioides en el ámbito ambulatorio para el tratamiento de la disnea crónica refractaria. Estudios pequeños sugieren que la morfina de acción prolongada una vez al día en la EPOC  y la morfina de acción corta según sea necesario en la insuficiencia cardíaca mejoran los síntomas de disnea.

Seguridad y efectos adversos de los opioides: aunque las dosis efectivas de opioides necesarias para aliviar la disnea suelen ser mucho más bajas que las dosis necesarias para la analgesia, los pacientes que toman opioides para la disnea pueden experimentar los mismos efectos adversos, como náuseas, estreñimiento y prurito (consulte la sección sobre el manejo del dolor en esta guía de rotación para obtener más información sobre los efectos adversos de los opioides). Aunque las principales preocupaciones de seguridad asociadas con los opioides son la sedación y la depresión respiratoria, los opioides se pueden usar de manera segura con un control estricto durante el inicio y la titulación activa.

Ansiolíticos

Las benzodiazepinas también se han utilizado en el tratamiento de la disnea refractaria. Un pequeño estudio que comparó el midazolam oral con la morfina oral mostró un beneficio del tratamiento con midazolam tanto en la disnea inicial como en la disnea intercurrente, y otro pequeño estudio mostró que el midazolam combinado con morfina era superior a la morfina sola. Los efectos ansiolíticos de las benzodiazepinas pueden ser los principales responsables del alivio de los síntomas. Sin embargo, la evidencia actual no respalda el uso sistemático de benzodiazepinas en la disnea refractaria, y el uso concurrente de benzodiazepinas con opioides aumenta el riesgo de sedación excesiva y depresión respiratoria. Oxígeno

En pacientes con EPOC e hipoxemia (presión parcial de oxígeno [PaO2 _< 55 mm Hg]), la oxigenoterapia complementaria tiene un claro beneficio en la mortalidad además de mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. Sin embargo, en otras poblaciones de pacientes , el uso de oxigenoterapia paliativa no ha demostrado un beneficio claro. Un estudio de administración de aire ambiente mediante cánula nasal frente a oxígeno en pacientes no hipoxémicos mostró que ambas intervenciones mejoraron la disnea.

Terapias no farmacológicas

Rehabilitación y ejercicio aeróbico

Cuando es posible, los pacientes con EPOC avanzada y los pacientes con cáncer se benefician de la participación en programas de rehabilitación pulmonar. La rehabilitación pulmonar puede realizarse en entornos ambulatorios o de internación y se centra en mejorar la capacidad de ejercicio y reducir la gravedad de la disnea.

Ventilador eléctrico

Varios estudios sugieren la eficacia de un pequeño ventilador eléctrico dirigido a la cara del paciente para ayudar a aliviar la disnea.

Intervenciones quirúrgicas

La disnea en pacientes con enfermedad cardiopulmonar avanzada o cáncer puede ser susceptible de intervenciones quirúrgicas o procedimentales en casos selectos.

• Los derrames pleurales sintomáticos se pueden tratar con catéteres pleurales permanentes o pleurodesis (mecánica o química) para prevenir la recurrencia del derrame.
• Los pacientes con enfisema grave y grandes áreas de espacio muerto anatómico pueden ser candidatos para una cirugía de reducción del volumen pulmonar; sin embargo, este procedimiento conlleva una morbilidad significativa.
• La obstrucción de las vías respiratorias grandes causada por cáncer de pulmón primario o metastásico se puede tratar con colocación de stents endobronquiales.