Anafilaxia

La anafilaxia se define como una reacción alérgica o de hipersensibilidad grave que aparece rápidamente y puede poner en peligro la vida. La anafilaxia se puede clasificar en inmunológica (mediada o no por inmunoglobulina E [IgE]), no inmunológica o idiopática, de la siguiente manera:

La reacción inmediata de tipo I, mediada por IgE, puede ser desencadenada por medicamentos, alimentos, picaduras de himenópteros (avispones, abejas o avispas) o látex.
La reacción no mediada por IgE puede ser causada por material de contraste radiográfico y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), entre otras fuentes.
La anafilaxia no inmunológica puede deberse al ejercicio, cambios bruscos de temperatura, otros medicamentos, alcohol o tener orígenes idiopáticos.

La siguiente figura resume los mecanismos y desencadenantes de la anafilaxia.

Diagnóstico

Cualquiera de las tres definiciones de anafilaxia descritas en la siguiente figura se puede utilizar para hacer un diagnóstico, dependiendo de la presentación clínica.

Manejo

La epinefrina es el medicamento de primera línea para el tratamiento de la anafilaxia. Debe administrarse de forma temprana para prevenir la progresión a un colapso hemodinámico y respiratorio potencialmente mortal. Las reacciones anafilácticas son variables y no es posible predecir la gravedad, la rapidez de la progresión o la resolución al inicio de un episodio. Aunque el NEJM Resident 360 generalmente no incluye dosis, se proporciona la dosis de epinefrina dada la urgencia de la administración.

Dosificación de epinefrina: Las instrucciones para administrar epinefrina en caso de una reacción anafiláctica son las siguientes:
- Adultos : 0,3 a 0,5 mg por vía intramuscular (IM) en la parte media externa del muslo, utilizando una concentración de 1:1000 (1,0 mg/ml). No debe utilizarse la administración subcutánea. Si la respuesta es inadecuada o inexistente, puede repetirse la administración de epinefrina en 5 a 15 minutos. Los betabloqueantes pueden disminuir la eficacia de la epinefrina y requerir epinefrina o glucagón adicionales para eludir el receptor beta-adrenérgico y activar directamente la adenil ciclasa.
- Niños : 0,01 mg/kg (dosis máxima de 0,3–0,5 mg) por vía intramuscular (IM) utilizando una concentración de 1:1000 (1,0 mg/mL). No debe utilizarse la administración subcutánea.
- Los dispositivos autoinyectables están disponibles en presentaciones de 0,1, 0,15 y 0,3 mg.
El reconocimiento y el tratamiento tempranos de la anafilaxia son fundamentales , ya que los signos y síntomas pueden progresar rápidamente y provocar una morbilidad y mortalidad graves.
La administración inmediata de epinefrina es la piedra angular del tratamiento de la anafilaxia. En el tratamiento de la anafilaxia se deben considerar inmediatamente las siguientes medidas:
- eliminación del agente incitador
- pidiendo ayuda
- Inyección intramuscular de epinefrina lo antes posible
- Colocación del paciente en posición supina con las extremidades inferiores elevadas.
- suministro de oxígeno suplementario
- reanimación de volumen con líquidos intravenosos (IV)
La anafilaxia bifásica se define como una recurrencia de los síntomas que se desarrollan después de la aparente resolución del episodio anafiláctico inicial sin exposición adicional al agente causal. La presentación inicial más grave, la administración tardía de epinefrina y las dosis repetidas de epinefrina se asocian con la anafilaxia bifásica. Dado este riesgo, los pacientes deben acudir al departamento de emergencias para su control si se administra epinefrina fuera del hospital.

Antihistamínicos y glucocorticoides: estos medicamentos pueden considerarse para el tratamiento secundario de la anafilaxia. Por ejemplo, los antihistamínicos pueden utilizarse para aliviar la picazón y la urticaria, y los glucocorticoides pueden estar indicados en pacientes con asma. Sin embargo, si se utilizan antes de la epinefrina, los antihistamínicos y los glucocorticoides pueden retrasar la administración del tratamiento de primera línea, lo que puede provocar una reacción más grave. Además, no se ha demostrado que los antihistamínicos y los glucocorticoides prevengan la anafilaxia bifásica.

Hipersensibilidad al veneno

Los pacientes con antecedentes de anafilaxia o reacción sistémica a la picadura de un insecto deben ser remitidos a un especialista en alergia e inmunología para realizar pruebas cutáneas de veneno.

Las pruebas de alergia al veneno generalmente no están indicadas si las reacciones se limitan a la piel (por ejemplo, urticaria y angioedema localizado), pero pueden considerarse en circunstancias especiales, incluidos pacientes con factores de alto riesgo, como exposición frecuente y afecciones cardiovasculares o respiratorias.
Los pacientes con reacciones sistémicas o anafilácticas deben llevar epinefrina inyectable hasta la evaluación de la alergia.
Los pacientes con síntomas limitados a la piel tienen sólo un 10% de posibilidades de experimentar una reacción sistémica futura y la mayoría de éstas son sólo reacciones cutáneas.
Si la reacción anafiláctica es seguida por un resultado positivo en la prueba de IgE específica del veneno, ya sea en la prueba cutánea o en la prueba in vitro, se puede considerar la inmunoterapia con veneno (VIT). Se ha demostrado que la VIT reduce el riesgo de anafilaxia posterior por una picadura futura del 50 % a <5 %.
- La cantidad necesaria a tratar es 2 para VIT en un paciente adulto con antecedentes de anafilaxia a picaduras de insectos y pruebas cutáneas positivas.
Para los pacientes con reacciones graves a las picaduras de himenópteros, considere obtener un nivel de triptasa para evaluar la presencia de mastocitosis subyacente.

Reacciones de hipersensibilidad inmediata a los medios de contraste radiológico

Las reacciones adversas a los medios de radiocontraste se pueden dividir en los siguientes tipos de reacciones:

Las reacciones quimiotóxicas (reacciones fisiológicas) están relacionadas con las propiedades químicas del contraste y dependen de la dosis y la velocidad de infusión.
Las reacciones de hipersensibilidad se consideran idiosincrásicas e independientes de la dosis y la velocidad de infusión.
- Se cree que la mayoría de las reacciones de hipersensibilidad inmediata a los medios de radiocontraste no están mediadas por IgE, y solo un pequeño porcentaje de reacciones involucran IgE.
- Los mecanismos no mediados por IgE para las reacciones de hipersensibilidad inmediata a los medios de radiocontraste incluyen la activación directa de los mastocitos; la activación de las cascadas de coagulación, cinina y complemento; la inhibición de la agregación plaquetaria; el aumento de la liberación de serotonina y la inhibición de enzimas, incluida la colinesterasa.

Tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad a los medios de contraste radiológico

Regímenes de premedicación: aunque la Actualización de los parámetros de práctica del Grupo de trabajo conjunto de 2020 sobre anafilaxia no recomienda la premedicación para pacientes con antecedentes de reacción alérgica inmediata a medios de contraste radiológico que posteriormente reciben material de contraste de baja osmolaridad o isoosmolaridad, faltan pruebas y la recomendación está en conflicto con la del Colegio Americano de Radiología . Por lo tanto, queda a criterio de los proveedores determinar si está indicada la premedicación. Los siguientes son regímenes de premedicación comunes para pacientes con reacciones de hipersensibilidad al contraste:

Prednisona oral 13 horas, 7 horas y 1 hora antes del procedimiento (use metilprednisolona IV si la administración oral no es posible) y/o difenhidramina (oral o IV) 1 hora antes del procedimiento (use cetirizina si no se puede usar difenhidramina).

Pretratamiento rápido: En pacientes que requieran un procedimiento urgente o emergente, se puede utilizar el siguiente protocolo de pretratamiento rápido:

metilprednisolona (40 mg IV) inmediatamente y cada 4-5 horas hasta completar el procedimiento y
difenhidramina (oral, IV o IM) 1 hora antes de la administración del medio de contraste radiológico y
El agente de contraste radiológico con la osmolaridad más baja disponible

Las reacciones graves al contraste se tratan de la misma manera que las reacciones anafilácticas, siendo la epinefrina la terapia de primera línea.