Manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados

¿Cuál es la mejor manera de tratar la hiperglucemia en un paciente hospitalizado?

La insulina sigue siendo el estándar de oro para el manejo de la hiperglucemia hospitalaria. Para la hiperglucemia de estrés, se debe agregar insulina de escala de corrección cuando los valores de BG son superiores a 140 mg/dl. Si el nivel de BG es igual o superior a 180 mg/dl más de dos veces en 24 horas a pesar de la insulina de escala de corrección, se recomienda el inicio de insulina programada y/o medicamentos orales. Para pacientes con diabetes relativamente bien controlada (nivel de HbA1c <8%) en regímenes sin insulina antes del ingreso, una escala de corrección inicial puede ser adecuada. Sin embargo, si el nivel de BG es superior a 200 mg/dl (>11,1 mmol/l) en la presentación, se debe iniciar insulina programada o un agente no insulínico. El tratamiento debe intensificarse si el nivel de BG se mantiene por encima de 180 mg/dl. La mayoría de los pacientes que reciben insulina antes del ingreso deben comenzar una terapia programada con insulina, aunque puede ser necesario modificar la dosis según la condición clínica del paciente.

El régimen óptimo para pacientes no críticos con una buena ingesta nutricional es la administración de insulina basal, prandial y de escala de corrección. Dos grandes ECA (RABBIT-2 y RABBIT-2 Surgery) informaron que la insulina basal, en bolo y en escala de corrección programada fue superior a la insulina en escala de corrección sola para lograr los objetivos de glucemia y mejorar los resultados clínicos. RABBIT-2 Surgery encontró una menor incidencia de complicaciones, incluyendo infección de la herida, neumonía, bacteriemia, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal aguda, en la cohorte basal-bolo en comparación con la cohorte de escala de corrección. Las tasas de hipoglucemia leve fueron más altas en el grupo basal-bolo en RABBIT-2 Surgery pero no en RABBIT-2, mientras que las tasas de hipoglucemia grave no difirieron entre los grupos.

Las insulinas basales son insulinas de acción prolongada (por ejemplo, glargina) que se administran un máximo de 2 veces al día. La insulina neutra protamina Hagedorn (NPH), una insulina de acción intermedia, es una insulina basal alternativa que cubre las necesidades basales cuando se administra dos veces al día. La NPH no se prefiere a la glargina ya que tiene un pico y un valle pronunciados. Los pacientes con diabetes tipo 1 (DT1) deben recibir alguna forma de insulina basal (como insulina subcutánea de acción prolongada, bomba de insulina o infusión de insulina) para prevenir la cetoacidosis diabética (CAD). Las insulinas prandiales son insulinas de acción rápida (por ejemplo, lispro, aspart) que se sincronizan con la comida. El nivel de BG POC preprandial debe controlarse y la insulina prandial debe administrarse hasta 15 minutos antes o dentro de los 20 a 30 minutos posteriores al inicio de una comida. En pacientes con ingesta oral inconsistente, puede ser preferible administrar la insulina prandial después de la comida para evitar una hipoglucemia inadvertida. Alternativamente, puede usarse una estrategia “basal-plus” con insulina basal más escala de corrección. En pacientes con diabetes tipo 1 y en algunos pacientes con diabetes tipo 2 (DT2) que requieren insulina, la opción preferida es dosificar la insulina prandial utilizando una relación insulina-carbohidratos basada en la cantidad de carbohidratos consumidos.

Una escala de corrección especifica la dosis de insulina de acción rápida que se debe administrar para que un nivel elevado de glucosa en sangre vuelva al rango objetivo. Para simplificar el flujo de trabajo de enfermería y minimizar la cantidad de inyecciones, el tipo de insulina correctiva debe ser el mismo que el de la insulina prandial. Si el paciente está en estado NPO, la insulina de escala de corrección sola se puede administrar como lispro o aspart cada 4 horas o como insulina regular cada 6 horas.Las formulaciones de insulina premezclada (como la insulina NPH/regular 70/30) generalmente no se recomiendan para pacientes hospitalizados, ya que conllevan un riesgo tres veces mayor de hipoglucemia, especialmente cuando se administran sin una comida. La insulina premezclada nunca debe usarse a la hora de acostarse, y las dosis deben reducirse si el paciente está en ayunas.

¿Cuál es el enfoque óptimo para seleccionar una dosis inicial de insulina?

La dosis inicial de insulina para un paciente hospitalizado se basa en la dosis total de insulina administrada en el hogar, una dosis de insulina basada en el peso o la suma de la insulina de corrección administrada durante 24 horas.

Para un enfoque basado en el peso, la dosis diaria total (TDD) de insulina se calcula como 0,2 a 0,6 unidades/kg/d divididas en mitad de insulina basal y mitad de insulina prandial. Se recomienda una TDD inicial más baja de 0,2 a 0,25 unidades/kg/d para pacientes de edad avanzada, que no han recibido insulina o que tienen una función renal deteriorada (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] <45 mL/min/1,73 m). Los pacientes con obesidad significativa, diabetes mal controlada o hiperglucemia inducida por esteroides pueden necesitar dosis iniciales más altas, teniendo en cuenta que una TDD superior a 0,6 unidades/kg/d se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia

Ejemplo 1: Enfoque basado en el peso Un paciente de 40 años y 115 kg con T2D en un régimen de metformina y glargina, 45 unidades cada noche, sin insulina prandial, es admitido para monitoreo postoperatorio tras una cirugía programada. Su nivel de HbA1c al ingreso es del 8%, y su nivel de glucosa en ayunas es de 191 mg/dL. El paciente tiene autorización para comer y ha indicado que actualmente tiene buen apetito.

TDD = peso (kg) × 0.4 unidades/kg = 115 kg × 0.4 unidades/kg = 46 unidades

Insulina basal hospitalaria = 46 unidades × 1/2 = 23 unidades
Insulina prandial en bolo hospitalaria = 46 unidades × 1/2 × 1/3 = ~8 unidades TID con las comidas
Agregar ICS de intensidad moderada

Resumen: Dado que el nivel de HbA1c del paciente al ingreso es <9% y su nivel inicial de glucosa es <200 mg/dL, su diabetes está relativamente bien controlada con su régimen en casa. Sin embargo, el hecho de que no alcance un objetivo de HbA1c del 7% sugiere que parte de su control glucémico prandial se está logrando con la insulina basal. En los hospitales que permiten la dosificación prorrateada de insulina prandial con las comidas, sería prudente especificar 4 unidades con media comida además de las 8 unidades con la comida completa.

Ejemplo 2: Insulina antes del ingreso Una paciente de 72 años y 92 kg con antecedentes de T2D que usa insulina en casa y tiene un nivel de HbA1c del 7.5% es admitida por sepsis secundaria a pielonefritis aguda y lesión renal aguda. Su régimen en casa incluye glargina, 16 unidades cada noche, y semaglutida, 1 mg por semana. Su nivel de glucosa al ingreso es de 215 mg/dL. Su TDD «efectiva» en casa es basal × 2 = 16 unidades × 2 = 32 unidades.

TDD hospitalaria = TDD en casa × 0.75 = 32 unidades × 0.75 = 24 unidades
Insulina basal hospitalaria = TDD hospitalaria × 1/2 = 24 unidades × 1/2 = 12 unidades
Insulina prandial hospitalaria = TDD hospitalaria × 1/2 × 1/3 = 24 unidades × 1/2 × 1/3 = 4 unidades TID con las comidas
Agregar ICS de baja intensidad

Resumen: Esta paciente tiene muchos factores de riesgo para hipoglucemia, incluidos edad avanzada, enfermedad aguda, función renal reducida y apetito disminuido. Su diabetes está bien controlada, y su nivel de glucosa al ingreso está ligeramente elevado. Basándonos en estos factores, querremos reducir su dosis de insulina hospitalaria en un 25% respecto a su régimen previo en casa.

En el caso de los pacientes que utilizan insulina antes del ingreso, un cálculo basado en el peso sigue siendo aceptable, ya que la dieta y los niveles de actividad en el hospital son diferentes a los de los pacientes en el hogar. Como alternativa, el régimen de insulina en el hogar se puede modificar en función del control glucémico previo al ingreso (datos recientes de monitoreo de HbA

_1c o glucosa), la gravedad de la enfermedad y el estado nutricional y renal. Una reducción del 25 % o más en la TDD de insulina es prudente para los pacientes con una ingesta oral deficiente. Esto es particularmente pertinente para los regímenes previos al ingreso que son «basalmente pesados», definidos como dosis de insulina basal de al menos 0,6 a 1,0 unidades/kg/d (donde la insulina basal se usa de manera inapropiada para cubrir las variaciones posprandiales de BG con una insulina nutricional concurrente mínima o nula)

¿Cómo deben los médicos ajustar las dosis de insulina en los pacientes hospitalizados?

Los ajustes de insulina deben tener en cuenta los cambios en el estado clínico del paciente, la ingesta nutricional, la función renal, las infecciones, los medicamentos y los cambios en la dosis de esteroides. Además, los datos incorrectos (por ejemplo, la glucosa controlada incorrectamente en el posprandial en lugar de en el preprandial) o las dosis de insulina almacenadas incorrectamente deben tenerse en cuenta al decidir cómo ajustar la dosis.Una estrategia razonable es ajustar la insulina basal y prandial utilizando los datos de las 24 horas anteriores, basando la dosis basal en el nivel de glucosa en ayunas y la dosis prandial en el nivel de glucosa en sangre preprandial posterior. Otra estrategia común es sumar todas las dosis de corrección a lo largo de 24 horas y dividirlas en porciones basal y prandial según la tendencia de la glucosa en sangre.

¿Cuándo se deben utilizar infusiones de insulina en el hospital?

En el entorno de cuidados críticos, se prefiere la infusión intravenosa (IV) de insulina, ya que proporciona un inicio rápido y una duración de acción corta que permite un ajuste oportuno de la tasa para satisfacer las necesidades cambiantes del paciente gravemente enfermo. La insulina regular es estándar para infusiones IV, y no hay ninguna ventaja en usar lispro o aspart. Los goteos de insulina deben administrarse utilizando un protocolo de infusión validado. Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones computarizadas se utilizan cada vez más y se ha demostrado que mejoran las métricas glucémicas y el cumplimiento del personal en comparación con los protocolos de insulina en papel

¿Cómo se debe manejar la hipoglucemia en pacientes hospitalizados?

La hipoglucemia en pacientes hospitalizados es un marcador independiente de malos resultados. Cada institución debe tener un protocolo dirigido por enfermeras para el tratamiento de los niveles de glucemia por debajo de 70 mg/dl con glucosa oral, dextrosa intravenosa o glucagón. El protocolo también debe incluir la repetición oportuna de la prueba de glucemia y la documentación de la recuperación de la hipoglucemia. Si el paciente tiene un episodio de hipoglucemia o un nivel de glucemia en ayunas por debajo de 100 mg/dl, es necesario un ajuste oportuno del régimen de manejo de la diabetes. El tratamiento para la hipoglucemia debe incluirse con cada pedido de insulina. Los hospitales deben rastrear y revisar los episodios de hipoglucemia y realizar análisis de causa raíz de los casos graves con malos resultados. Los algoritmos electrónicos de predicción de hipoglucemia descritos en la literatura reducen las tasas de hipoglucemia.

¿Cuáles son las mejores prácticas para el alta hospitalaria?

Los 4 pilares de un alta exitosa son los medicamentos, el control de la glucemia, la educación sobre la diabetes y el seguimiento ambulatorio. La mayoría de los pacientes con diabetes que tienen un nivel de HbA _1c por debajo del 8% al momento del ingreso pueden reanudar su régimen en casa. Sin embargo, entre los pacientes con diabetes no controlada (por ejemplo, nivel de HbA _1c ≥8%), la intensificación del régimen de diabetes al momento del alta se ha asociado con un mejor control de la glucemia y una disminución del riesgo de rehospitalización temprana. Dependiendo del nivel de HbA _1c y las comorbilidades del paciente (por ejemplo, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica), se debe considerar el inicio de un GLP-1RA, un SGLT2i y/o insulina al momento del alta. Se debe considerar el inicio de CGM al momento del alta para pacientes seleccionados, especialmente aquellos con alto riesgo de hipoglucemia.