La polifarmacia es un reto creciente en la atención de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), especialmente en adultos mayores con múltiples comorbilidades. Este artículo resume las estrategias clave del consenso clínico 2025 de la Heart Failure Association (ESC) para optimizar el tratamiento farmacológico sin comprometer la seguridad ni la adherencia del paciente.
✅ ¿Qué es la polifarmacia?
Se define como el uso crónico de ≥5 medicamentos. En IC con fracción de eyección reducida (HFrEF), los pacientes suelen recibir al menos cuatro fármacos esenciales (GDMT), por lo que la polifarmacia es prácticamente la norma. Lo importante no es el número, sino la adecuación terapéutica.
1️⃣ Priorizar medicamentos con beneficios múltiples y cruzados
🔬 En pacientes con IC y comorbilidades (FA, DM2, EAP, ERC, etc.), se debe priorizar el uso de fármacos con evidencia robusta en varios dominios.
- Betabloqueadores: útiles para control de frecuencia en FA, reducción de angina y mejora de supervivencia en IC con fracción de eyección reducida (HFrEF).
- iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): reducen hospitalizaciones por IC, mortalidad cardiovascular y progresión de enfermedad renal en HFrEF, ICpEF y en pacientes con DM2 y ERC.
- IECA/ARA-II/ARNI: mejoran síntomas, reducen remodelado ventricular y disminuyen mortalidad en HFrEF.
- Antagonistas de aldosterona (espironolactona, eplerenona): beneficio pronóstico en HFrEF y potencial efecto antifibrótico renal.
🔁 Estas elecciones permiten reducir la carga total de fármacos al evitar duplicaciones innecesarias para múltiples patologías.
2️⃣ Evaluación centrada en el paciente: integral y pronóstica
🧠 La edad no debe ser la única barrera para el tratamiento óptimo.
- Evaluar dominios: físico, cognitivo, emocional, socioeconómico y funcional.
- Utilizar escalas como Clinical Frailty Scale (CFS), Katz Index y Charlson Comorbidity Index.
- Definir objetivos:
- Sobrevida → GDMT completa y optimización.
- Calidad de vida → individualizar terapias, evitar fármacos fútiles.
📌 En pacientes con expectativa de vida limitada (<1 año), debe priorizarse el confort y calidad sobre la intensificación de terapias.
3️⃣ Deprescripción segura y basada en protocolos
📋 La deprescripción no es abandono, sino estrategia clínica activa.
Protocolo de 5 pasos para deprescripción en IC:
- Revisión total de fármacos: incluye automedicados y productos OTC (88% de pacientes los usan).
- Evaluar riesgos: interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad.
- Valorar beneficio clínico real: considerar evidencia, duplicidad, y carga del tratamiento.
- Seleccionar candidatos a retiro: baja relación beneficio/riesgo, alta carga (fórmulas grandes, dosis frecuentes).
- Monitorear estrechamente: evitar efectos rebote (ej. taquicardia por retiro de BB, crisis HTA tras IECAs).
📑 Herramientas útiles:
- STOPP/START v3
- Beers Criteria 2023 (AGS)
- PIP-HFrEF: lista específica de medicamentos potencialmente inapropiados en HFrEF (ESC-HFA).
4️⃣ Combinaciones a dosis fija (FDC o “polypill”)
💊 Asociar ≥2 fármacos en una sola presentación:
- Beneficios:
- Mejora la adherencia (hasta +44%).
- Reducción de errores y simplificación del régimen.
- Indicaciones:
- Ideal en pacientes estables, con dosis ya tituladas.
- Aplicable en hipertensión, dislipidemia, prevención secundaria post-IAM.
📛 Limitaciones en IC:
- Dificultad para titular individualmente.
- No permite identificar con facilidad el responsable de eventos adversos.
- No recomendado en fase de implementación de GDMT.
👨⚕️ Actualmente en estudio: FDC en HFrEF (ensayos NCT04633005, NCT06029712).
5️⃣ Tecnología clínica: soporte digital y telemonitoreo
🧠 Clinical Decision Support Systems (CDSS) y Computerized Prescription Systems (CPSS):
- Previenen duplicidades, interacciones y errores de dosis.
- Integración con historias clínicas electrónicas.
📲 Monitoreo remoto y alertas:
- Detecta hipotensión, bradicardia, síntomas de descompensación.
- Favorece intervenciones tempranas.
- Aumenta adherencia mediante recordatorios y seguimiento activo.
🔍 Estudios demuestran que la telemedicina mejora la implementación de GDMT y reduce reingresos por IC.
6️⃣ Enfoque multidisciplinario e interdisciplinario
👥 El manejo debe involucrar activamente:
- Médicos cardiólogos y médicos de atención primaria.
- Farmacéuticos clínicos.
- Enfermería especializada en IC.
- Familiares o cuidadores entrenados.
🔗 Las intervenciones interdisciplinarias han mostrado mejorar:
- La adherencia terapéutica.
- La continuidad del cuidado.
- La detección de eventos adversos.
📌 Ejemplo: estudio PHARM-CHF demostró que la revisión y educación farmacéutica desde la farmacia comunitaria mejora significativamente la adherencia.
7️⃣ Perspectiva del paciente: educación, percepción y autonomía
🧠 La polifarmacia:
- Dificulta la percepción de control de la enfermedad.
- Genera fatiga terapéutica y rechazo.
- Es una de las principales causas de no adherencia (hasta 50% de los casos).
📣 Recomendaciones:
- Educación terapéutica continua.
- Impulsar decisiones compartidas.
- Revisión periódica del régimen terapéutico y empoderamiento del paciente.
- Incorporar herramientas: listas impresas, pastilleros, apps de seguimiento.
📊 Estudios cualitativos (ej. TRED-HF) muestran que los pacientes valoran comprender el “por qué” de cada tratamiento. Esto mejora significativamente la adherencia.
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