CASO CLÍNICO COMENTADO: MANEJO DE IC-FEr CON HIPOTENSIÓN

Lectura previa: Manejo Clínico de la Hipotensión en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida (HFrEF) 2025

PRESENTACIÓN DEL CASO

Historia Clínica

Paciente: Mujer de 72 años, María G.

Antecedentes:

• IC-FEr diagnosticada hace 18 meses (FEVI 32%)
• Hipertensión arterial de larga data
• Diabetes mellitus tipo 2
• Fibrilación auricular permanente

Motivo de consulta: «Doctora, cada vez que intento tomar mis medicinas del corazón me mareo mucho y tengo que sentarme. Mi cardiólogo me dice que debo tomarlas, pero yo las he ido bajando porque no las tolero.»

Evaluación Inicial

Signos vitales:

• PA sentada: 92/58 mmHg
• PA de pie (3 min): 78/52 mmHg
• FC: 88 lpm irregular
• SatO2: 94% aire ambiente

Examen físico:

• Ingurgitación yugular presente
• Estertores bibasales
• Edema pretibial ++
• Sin signos de hipoperfusión periférica

Medicación actual:

• Enalapril 2.5 mg c/12h (prescrito 10 mg c/12h)
• Carvedilol 3.125 mg c/12h (prescrito 12.5 mg c/12h)
• Espironolactona 12.5 mg/día
• Furosemida 80 mg/día
• Digoxina 0.125 mg/día

COMENTARIO: Este caso ilustra perfectamente el dilema descrito en el documento: la hipotensión como barrera percibida para la optimización del GDMT. Según el documento (página 709), «la presión arterial baja es una de las barreras percibidas más comunes para la iniciación, implementación y escalación del GDMT».

EVALUACIÓN SEGÚN LAS GUÍAS

Paso 1: Determinación de la Significancia Clínica de la PA Baja

Aplicando la Tabla 2 del documento:

1. Medición en consultorio: ✓ Hipotensión ortostática confirmada (caída de PA >20/10 mmHg)
2. Correlación con síntomas: ✓ Mareos al ponerse de pie
3. Diagnóstico: Hipotensión ortostática sintomática

COMENTARIO: Es crucial diferenciar entre hipotensión sintomática y asintomática. El documento enfatiza que «la hipotensión asintomática o con síntomas leves NO debe ser razón para suspender o reducir el GDMT» (página 713).

Paso 2: Evaluación de Perfusión y Congestión

Perfil clínico: «Húmeda y caliente» (Wet and warm)

• Signos de congestión: Sí
• Hipoperfusión: No

COMENTARIO: Según el documento, este perfil clínico NO contraindica la continuación o inicio del GDMT (página 715).

ANÁLISIS DEL MANEJO ACTUAL

Problemas Identificados:

1. Subdosificación del GDMT: La paciente ha reducido las dosis por su cuenta
2. Sobrediuresis posible: Dosis alta de furosemida (80 mg/día) con PA baja
3. Uso de carvedilol: Beta-bloqueador con propiedades vasodilatadoras

COMENTARIO: El documento señala que «la mortalidad más alta asociada con PA baja puede relacionarse con que menos pacientes en este grupo alcanzan las dosis objetivo de medicamentos» (página 709).

PLAN DE MANEJO BASADO EN EVIDENCIA

1. Optimización de Diuréticos

Acción: Reducir furosemida a 40 mg/día

COMENTARIO: El documento recomienda «en ausencia de signos congestivos, los diuréticos pueden disminuirse cautelosamente» (página 714). Un estudio reciente mostró que este enfoque es factible en pacientes estables con IC-FEr.

2. Ajuste del GDMT

a) Cambio de IECA a ARNI:

• Suspender enalapril
• Iniciar sacubitrilo/valsartán 24/26 mg c/12h

COMENTARIO: Aunque los ARNI pueden causar más hipotensión inicialmente, el documento cita evidencia del PARADIGM-HF mostrando que «los pacientes en los estratos más bajos de PA (95-110 mmHg) experimentaron un aumento promedio de PA con el tiempo» (página 710).

b) Cambio de beta-bloqueador:

• Cambiar carvedilol por bisoprolol 1.25 mg/día

COMENTARIO: El documento sugiere «considerar cambiar de carvedilol o nebivolol a un beta-bloqueador selectivo sin propiedades vasodilatadoras, como metoprolol o bisoprolol» (página 717).

c) Agregar iSGLT2:

• Iniciar empagliflozina 10 mg/día

COMENTARIO: Según el documento, «los iSGLT2 y ARM tienen el menor efecto en la PA» y deben ser priorizados en pacientes con PA baja (página 713).

3. Manejo de la Fibrilación Auricular

• Continuar digoxina 0.125 mg/día
• Considerar agregar ivabradina si la FC no está controlada

COMENTARIO: El documento menciona que «la digoxina no disminuye (o incluso puede aumentar) la PA» y puede ser particularmente beneficiosa en pacientes con IC-FEr, FA y PA baja (página 712).

4. Medidas No Farmacológicas

1. Educación:
   • Levantarse lentamente
   • Mantener hidratación adecuada
   • Evitar comidas copiosas
2. Medias de compresión graduadas

COMENTARIO: El documento cita estudios mostrando que las medias de compresión pueden prevenir la hipotensión postural en pacientes con IC (página 717).

SEGUIMIENTO Y MONITOREO

Semana 1-2:

• Control de PA y síntomas
• Verificar función renal y electrolitos

Semana 4:

• Si PA estable, titular sacubitrilo/valsartán a 49/51 mg c/12h
• Considerar aumento de bisoprolol a 2.5 mg

COMENTARIO: El documento enfatiza «una estrategia de iniciar o titular un medicamento a la vez usando incrementos pequeños hasta alcanzar la dosis más alta tolerada» (página 713).

RESULTADOS A 3 MESES

• PA: 105/65 mmHg sin hipotensión ortostática
• Mejoría sintomática (NYHA II)
• GDMT optimizado:
  • Sacubitrilo/valsartán 97/103 mg c/12h
  • Bisoprolol 5 mg/día
  • Espironolactona 25 mg/día
  • Empagliflozina 10 mg/día
  • Furosemida 40 mg/día

MENSAJES CLAVE

1. La PA baja no debe ser una barrera absoluta para el GDMT
   • El documento enfatiza repetidamente que los beneficios del GDMT se mantienen incluso en pacientes con PA baja
2. Enfoque individualizado y gradual
   • Identificar y tratar causas reversibles
   • Titular lentamente con monitoreo frecuente
3. Priorizar medicamentos con menor efecto hipotensor
   • iSGLT2 y ARM como primera línea
   • Considerar alternativas (ivabradina, digoxina)
4. Importancia del seguimiento cercano
   • Evitar la inercia clínica
   • Re-intentar medicaciones cuando la PA mejore

COMENTARIO FINAL: Este caso demuestra que con un enfoque sistemático basado en las guías actuales, es posible optimizar el GDMT incluso en pacientes con PA baja, mejorando tanto los síntomas como el pronóstico a largo plazo.

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Resumen elaborado por:
Dr. Jorge Rojas Rodríguez
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