🔎 Introducción: ¿De qué estamos hablando?
Vivimos en una era donde las enfermedades crónicas no solo coexisten, sino que interactúan, se retroalimentan y se agravan mutuamente. El concepto de síndrome cardiovascular–renal–metabólico (CKM) propuesto por la American Heart Association en 2023 redefine nuestra forma de pensar en la medicina interna: ya no se trata solo de diabetes, insuficiencia renal o enfermedad cardiovascular de forma aislada, sino de un sistema complejo, interdependiente y progresivo que debe abordarse de forma integrada.
Este enfoque no solo propone un marco clínico más realista, sino que también busca optimizar la prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento conjunto de estas enfermedades, alineado con el principio de medicina centrada en el paciente.
📊 Epidemiología: ¿Por qué importa el CKM?
- Entre 1990 y 2019, los casos globales combinados de enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad renal crónica (ERC) se duplicaron.
- Solo en EE.UU., el 25% de los adultos presenta al menos una condición del síndrome CKM, y un 8% sufre multimorbilidad CKM.
- La obesidad afectará a casi 3 mil millones de adultos en 2030.
- Más del 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 desarrollan enfermedad renal.
- La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), en aumento, representa una de las expresiones clínicas más frecuentes del CKM.
Estas cifras ilustran que el CKM no es una entidad rara o teórica. Es el rostro moderno de la pandemia de enfermedades no transmisibles.
⚙️ Fisiopatología integrada: cuando todo está conectado
El CKM se basa en mecanismos compartidos entre los órganos blanco:
🔥 Inflamación crónica de bajo grado
El tejido adiposo disfuncional secreta citocinas inflamatorias (TNF-α, IL-6) y ácidos grasos libres que:
- Inducen resistencia a la insulina
- Promueven dislipidemia aterogénica
- Desencadenan estrés oxidativo
🧪 Disfunción metabólica y resistencia a la insulina
- Aumenta la producción hepática de triglicéridos y VLDL
- Aparecen partículas LDL pequeñas y densas (más aterogénicas)
- Disminuye el HDL funcional
🧠 Activación neurohormonal
- Estimulación crónica del sistema simpático y el RAAS
- Hipertrofia miocárdica, fibrosis, retención de sodio y agua
- Lesión glomerular y daño renal progresivo
🩺 Daño cruzado órgano-órgano
- El corazón enfermo afecta al riñón → bajo gasto, hipoperfusión, activación neurohormonal
- El riñón enfermo daña el corazón → sobrecarga de volumen, uremia, inflamación
- La hiperglicemia perpetúa ambas rutas
🧩 Etapas del síndrome CKM: una visión dinámica y progresiva
🔘 Etapa 0 – Salud metabólica completa
Sin factores de riesgo. Solo el 15.1% de mujeres y 8.3% de hombres en EE.UU. están aquí.
🔘 Etapa 1 – Adiposidad excesiva o disfuncional
- Sobrepeso, obesidad visceral, grasa ectópica
- Aparece inflamación subclínica
- Leptina elevada, menor adiponectina
🔘 Etapa 2 – Riesgo metabólico y/o daño renal incipiente
- Hipertensión, dislipidemia, prediabetes o diabetes
- Microalbuminuria, reducción leve de eGFR
- Alto riesgo de progresión a ECV y ERC
🔘 Etapa 3 – Enfermedad cardiovascular subclínica
- Disfunción diastólica, hipertrofia ventricular, placas coronarias
- NT-proBNP elevado, troponina ultrasensible detectable
- Índice SCORE2 o PREVENT en rango alto
🔘 Etapa 4 – ECV clínica manifiesta
- Infarto, ACV, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica
- Puede asociarse a ERC terminal
🧪 Biomarcadores y herramientas diagnósticas
| Área | Biomarcadores clave |
|---|---|
| Disfunción renal | eGFR, UACR, eGFR diff (creatinina vs. cistatina C) |
| Daño cardíaco | NT-proBNP, ST2, troponina hs, galectina-3 |
| Disfunción metabólica | HbA1c, índice TyG, AIP, HOMA-IR |
| Inflamación | SIRI, SII, PCR ultrasensible |
| Riesgo CV | SCORE2, PREVENT, CAC Score, SMART |
El uso combinado de estos biomarcadores permite una estratificación personalizada del riesgo, superando el enfoque tradicional basado solo en LDL o glucosa.
🩺 Tratamiento escalonado: de la prevención al control agresivo
Etapa 0 y 1: Prevención y reversión metabólica
- Dieta mediterránea, restricción calórica
- Ejercicio estructurado: mínimo 150 min/semana
- Fármacos antiobesidad: semaglutida, tirzepatida
- Cirugía bariátrica si hay comorbilidades y fracaso terapéutico
Etapa 2: Intervención terapéutica dirigida
- SGLT2i y GLP-1RA como base terapéutica
- Control de presión arterial y lípidos
- Detección y manejo temprano de disfunción renal
- Tratamiento de MASLD/NAFLD
Etapas 3 y 4: Prevención secundaria intensiva
- Estratificación con CAC, troponina, NT-proBNP
- Antihipertensivos, estatinas, finerenona
- Rehabilitación cardíaca
- Considerar terapias combinadas GLP-1RA + SGLT2i
🧠 ¿Y el futuro?
La medicina basada en sistemas complejos nos lleva a:
- Modelos predictivos con IA
- Prevención personalizada según fenotipo
- Abordaje de determinantes sociales de salud (SDOH)
- Creación de nuevas subespecialidades como cardio-nefro-diabetología
El síndrome CKM exige una transformación de paradigmas clínicos y educativos, y representa una oportunidad para revalorizar el rol del internista como gestor integral de la salud crónica.
🗣️ Conclusión final
El síndrome CKM no es solo un diagnóstico, es un llamado a actuar con visión sistémica. No basta con tratar cifras: debemos tratar al paciente, su entorno, sus hábitos y su futuro.
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Por Jorge Rojas Rodríguez
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