Nueva Guía AACE 2025 para el Manejo Farmacológico de la Dislipidemia

📌 Resumen
La Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) ha actualizado sus recomendaciones sobre el manejo farmacológico de la dislipidemia en adultos, con el objetivo de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).

📌 Principales Novedades
✅ Se mantiene la evaluación del riesgo de ASCVD como eje central para decidir el tratamiento.
✅ PCSK9 Inhibidores (Alirocumab y Evolocumab): Recomendados para pacientes con ASCVD o alto riesgo que no alcanzan el objetivo de LDL-C (<70 mg/dL). No recomendados en prevención primaria.
✅ Bempedoico: Opción en pacientes con ASCVD o alto riesgo que no toleran estatinas.
✅ Inclisiran: No hay evidencia suficiente para recomendarlo.
✅ Ácidos grasos omega-3: Solo se recomienda el EPA (icosapent ethyl) en pacientes con hipertrigliceridemia moderada (150-499 mg/dL) y riesgo cardiovascular. Se desaconseja el uso de EPA + DHA.
✅ Niacina: No recomendada por falta de beneficios y riesgo de efectos adversos.
✅ Se refuerza la importancia del tratamiento individualizado y la toma de decisiones compartida.

Resumen de Recomendaciones

Para la prevención primaria en adultos con dislipidemia, AACE recomienda el uso de una herramienta o calculadora validada para predecir el riesgo futuro de eventos de ASCVD como parte de la toma de decisiones compartida sobre el tratamiento. (Declaración de buena práctica, sin calificación)
- La evaluación del riesgo de ASCVD es un componente central en el manejo centrado en la persona con dislipidemia. Sin embargo, la utilidad de agregar mediciones de CAC, ApoB y Lp(a) es limitada en la aplicación general. Se puede considerar la realización de pruebas adicionales en individuos con riesgo intermedio que comprendan los posibles costos adicionales y valoren la información adicional sobre el riesgo para guiar su tratamiento.
En adultos con dislipidemia que están en estatinas en la dosis máxima tolerada y tienen ASCVD o un mayor riesgo de ASCVD pero no han alcanzado el objetivo de LDL-C (<70 mg/dL), AACE sugiere el uso de evolocumab o alirocumab además del tratamiento habitual. (Recomendación condicional, evidencia de certeza moderada)
En adultos con dislipidemia que no tienen ASCVD, AACE sugiere no utilizar evolocumab o alirocumab además del tratamiento habitual. (Recomendación condicional, evidencia de certeza moderada)
- Actualmente no hay evidencia directa que compare evolocumab con alirocumab; se puede considerar el uso de cualquiera de los dos.
- La mayoría de los participantes en los ensayos tenían un mayor riesgo de ASCVD o estaban en tratamiento para prevención secundaria. No está claro si los beneficios superan los riesgos en adultos con menor riesgo de ASCVD.
- El grupo de trabajo consideró el riesgo de ASCVD incluyendo a personas con factores de riesgo conocidos según juicio clínico o herramientas validadas de evaluación de riesgo.
No hay suficiente evidencia para hacer una recomendación a favor o en contra del uso de inclisiran en adultos con dislipidemia. (Sin recomendación, evidencia insuficiente)
- Hubo muy pocos ensayos y eventos cardiovasculares, lo que impide determinar el equilibrio entre los beneficios y los riesgos del uso de inclisiran en el tratamiento habitual. Se necesitan ensayos clínicos a largo plazo con mayor potencia estadística.
En adultos con dislipidemia que son intolerantes a las estatinas y tienen ASCVD o un mayor riesgo de ASCVD, AACE sugiere el uso de ácido bempedoico además del tratamiento habitual. (Recomendación condicional, evidencia de certeza moderada)
En adultos con dislipidemia que no tienen ASCVD y que pueden tolerar otros medicamentos para reducir los lípidos, AACE sugiere no usar ácido bempedoico además del tratamiento habitual. (Recomendación condicional, evidencia de certeza moderada)
- Los pacientes deben ser informados de que, aunque el ácido bempedoico puede reducir ligeramente el riesgo de infarto de miocardio, puede haber un riesgo de efectos adversos como gota, colelitiasis y ruptura del tendón. Por ello, se recomienda la toma de decisiones compartida.
- Hubo una gran heterogeneidad en las poblaciones de los ensayos en relación con el uso de otros medicamentos para reducir los lípidos, incluyendo algunos participantes que tomaban dosis bajas de estatinas.
- La evidencia para la prevención primaria es limitada. Un análisis secundario del ensayo más grande mostró un posible beneficio, pero el número de participantes fue pequeño y todos tenían alto riesgo de ASCVD.
En adultos con hipertrigliceridemia (150-499 mg/dL) y enfermedad cardiovascular o alto riesgo de ASCVD, AACE sugiere el uso de EPA (Icosapent Ethyl – IPE) además de estatinas. (Recomendación condicional, evidencia de baja certeza)
No hay suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del uso de EPA (IPE) en adultos con hipertrigliceridemia severa (≥500 mg/dL). (Sin recomendación, evidencia insuficiente)
- Se debe informar a los pacientes de que, aunque la monoterapia con EPA podría reducir ligeramente el riesgo de infarto de miocardio, existe un pequeño riesgo de fibrilación auricular y hemorragias graves.
- Los ensayos no incluyeron a personas con hipertrigliceridemia severa ni reportaron efectos de EPA/IPE en pancreatitis.
En adultos con hipertrigliceridemia (150-499 mg/dL) y enfermedad cardiovascular o alto riesgo, AACE sugiere no usar EPA más DHA junto con estatinas. (Recomendación condicional, evidencia de baja certeza)
No hay suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del uso de EPA más DHA en adultos con hipertrigliceridemia severa (≥500 mg/dL). (Sin recomendación, evidencia insuficiente)

Se debe informar a los pacientes de que las dosis ≥1.8 g/día de EPA + DHA no redujeron de manera significativa los eventos cardiovasculares ni la mortalidad. También hay un pequeño riesgo de fibrilación auricular y hemorragias graves.
No se incluyeron personas con hipertrigliceridemia severa en los ensayos ni se reportaron efectos en pancreatitis.

En adultos con hipertrigliceridemia (150-499 mg/dL) y ASCVD o alto riesgo, AACE recomienda no usar niacina además del tratamiento habitual. (Recomendación fuerte, evidencia de baja certeza)
No hay suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra del uso de niacina en adultos con hipertrigliceridemia severa (≥500 mg/dL). (Sin recomendación, evidencia insuficiente)

La niacina combinada con estatinas puede reducir mínimamente el riesgo de infarto de miocardio, pero aumenta el riesgo de infecciones, sangrado y hospitalización por eventos hiperglucémicos.
Las combinaciones de niacina y estatinas ya no están aprobadas por la FDA.
No se incluyeron personas con hipertrigliceridemia severa en los ensayos ni se reportaron efectos en pancreatitis.

En adultos en tratamiento farmacológico para dislipidemia con ASCVD o alto riesgo, AACE sugiere un objetivo de LDL-C <70 mg/dL. (Recomendación condicional, evidencia de baja certeza)

La recomendación de 2017 para un objetivo de LDL-C más bajo (<55 mg/dL) se basó en un solo ensayo con estatinas y ezetimiba. Meta-análisis posteriores no han mostrado diferencias en eventos cardiovasculares o mortalidad.
Los médicos deben involucrar a los pacientes en la toma de decisiones compartida, considerando los beneficios triviales, los posibles efectos adversos, costos, preferencias del paciente e impacto en la equidad con objetivos de tratamiento más bajos.