🧭 Consenso Global sobre MASLD y MASH (Gastroenterology 2025): Un nuevo estándar internacional

🔍 Introducción

El artículo marca un hito histórico en hepatología: por primera vez se logra un consenso global sobre el manejo clínico de la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD) y su forma progresiva, la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH).

El trabajo fue liderado por el Global NASH/MASH Council, integrando a más de 140 expertos de 50 países, con el objetivo de unificar las recomendaciones internacionales dispersas en las múltiples guías publicadas entre 2018 y 2025.

El consenso se apoya en un exhaustivo proceso Delphi de cuatro rondas y culmina con recomendaciones prácticas, algoritmos y tablas resumidas que buscan facilitar la aplicación clínica y reducir la confusión existente entre guías previas

🌍 Contexto y magnitud del problema

A nivel mundial, se estima que una de cada tres personas adultas padece MASLD, y entre 5–7% presenta MASH. La enfermedad avanza desde la esteatosis hepática simple hacia fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC), representando un problema sanitario y económico creciente en paralelo con la epidemia global de obesidad, diabetes tipo 2 y síndrome metabólico

La aprobación de resmetirom (agonista selectivo del receptor β de hormona tiroidea) por la FDA en marzo de 2024 para pacientes con MASH y fibrosis F2–F3 marcó un cambio de paradigma, motivando la necesidad de alinear criterios diagnósticos, uso de pruebas no invasivas (NITs) y estrategias terapéuticas a nivel global.

🧩 Metodología del consenso

El proceso constó de 12 pasos que incluyeron la identificación, análisis y comparación de 61 guías nacionales e internacionales.
Se analizaron 145 variables agrupadas en 8 dominios principales, desde epidemiología hasta tratamientos farmacológicos y medidas preventivas

Las áreas con discrepancias >50% fueron sometidas al método Delphi para alcanzar acuerdos por supermayoría (≥67%). Finalmente, todas las recomendaciones obtuvieron más del 90% de concordancia.

🩺 Principales recomendaciones del consenso global

1. Epidemiología

Prevalencia global estimada: 38% para MASLD, 5–7% para MASH.
Mortalidad total: 7–12 por 1000 personas-año.
Mayor prevalencia en Medio Oriente y Norte de África (42.6%)

2. Cribado y diagnóstico de MASLD

Se recomienda evaluar a todo paciente con alguno de los siguientes criterios:

Diabetes tipo 2 (T2D).
Obesidad (IMC ≥30 kg/m² o ≥25 kg/m² en Asia) con ≥1 factor cardiometabólico adicional.
Elevación persistente de ALT/AST ≥6 meses tras excluir otras causas.

El consumo de alcohol debe evaluarse mediante entrevista y herramientas como AUDIT o PEth.
Los límites establecidos fueron <20 g/día en mujeres y <30 g/día en hombres; por encima de esos valores se considera Met-ALD (forma mixta metabólica y alcohólica).

3. Estrategia de estratificación de riesgo

El proceso diagnóstico sigue un algoritmo en dos etapas con pruebas no invasivas (NITs):

Primera línea:
Fibrosis-4 (FIB-4)
- <1.3 (<2.0 si ≥65 años): bajo riesgo, control cada 1–3 años.
- ≥1.3: pasar a segunda línea.
Segunda línea:
Elastografía transitoria (VCTE-LSM)
- <8 kPa: bajo riesgo.
- ≥8 kPa: riesgo de fibrosis avanzada (F≥2).
- ≥16 kPa: posible F3, descartar cirrosis con otra NIT.

Este enfoque puede aplicarse en atención primaria o por endocrinólogos y cardiólogos, reservando la hepatología para casos de alto riesgo

4. Tratamiento no farmacológico: estilo de vida

Meta de pérdida de peso:
- ≥5% para reducir grasa hepática.
- ≥7–10% para disminuir inflamación.
- 10% para mejorar fibrosis.
Dieta:
Promover patrón mediterráneo o vegetal (frutas, legumbres, pescado, aceite de oliva), evitando ultraprocesados, bebidas azucaradas y fructosa añadida.
Ejercicio:
150–300 min/semana de actividad moderada o 75–150 min de vigorosa.
Reducir tiempo sedentario, dejar de fumar y limitar alcohol.

El consenso resalta la importancia de programas estructurados de cambio conductual y apoyo psicológico

5. Tratamiento farmacológico y manejo de comorbilidades

a. Terapia metabólica

GLP-1RAs (semaglutida, liraglutida): preferidos para T2D/obesidad en MASH.
SGLT-2i (empagliflozina, dapagliflozina): recomendados para T2D con o sin MASH.
Pioglitazona: útil en T2D, pero no aprobada como terapia específica MASH.
Vitamina E (800 IU/día): solo en pacientes sin T2D ni cirrosis, evidencia limitada.
Ácidos grasos omega-3 y ursodesoxicólico: no recomendados.

b. Resmetirom (THR-β agonista)

Primer fármaco aprobado por la FDA (2024) para MASH F2–F3 sin cirrosis.

Criterios de inicio:

VCTE-LSM ≥8 y <20 kPa.
Excluir cirrosis mediante segunda NIT o parámetros clínicos (plaquetas, signos portales).

Monitoreo:

Evaluaciones de seguridad (ALT/AST, síntomas) a los 3, 6 y 12 meses.
Reevaluar eficacia al año:
- ≥30% reducción en LSM = respuesta positiva.
- Empeoramiento en ≥2 NITs = futilidad terapéutica.

No se recomienda suspender solo por falta de descenso de ALTPII.

6. Cirugía bariátrica

Indicada en MASH sin cirrosis cuando se cumplan criterios metabólicos habituales.
No se recomienda exclusivamente como tratamiento para MASH, sino como herramienta de pérdida ponderal integral.

7. Prevención y vigilancia

HCC:
- Con cirrosis: ecografía ± AFP cada 6 meses.
- Sin cirrosis: individualizar según factores de riesgo (T2D, obesidad, alcohol, historia familiar).
Vacunas: hepatitis A y B.
Tamizaje adicional: cánceres extrahepáticos según riesgo individual.

👶 Poblaciones especiales

Las recomendaciones para embarazo y edad pediátrica son aún limitadas.
Solo el 21% de guías mencionan embarazo y el 65% población pediátrica, pero con escasa uniformidad en criterios diagnósticos o valores de ALT. Se urge desarrollar guías específicas para mujeres gestantes y niños.

🧾 Tabla 3. Recomendaciones para el cribado de MASLD y tratamiento farmacológico

Evaluación para MASLD

Paso 1: Evaluar el riesgo de MASLD si se cumple al menos una de las tres condiciones siguientes:

Presencia de diabetes mellitus tipo 2 (T2D)
Obesidad, definida como IMC ≥30 kg/m² (≥25 kg/m² para Asia) o circunferencia de cintura ≥102 cm en hombres y ≥88 cm en mujeres (90 y 80 cm respectivamente para Asia a), con ≥1 factor cardiometabólico adicional, entre ellos:
- Glucosa sérica en ayunas ≥100 mg/dL o HbA1c ≥5.7 %
- Presión arterial ≥130/85 mm Hg o tratamiento antihipertensivo específico
- Triglicéridos plasmáticos ≥150 mg/dL o tratamiento hipolipemiante
- Colesterol-HDL <40 mg/dL en hombres o <50 mg/dL en mujeres, o tratamiento hipolipemiante
- Presencia de T2D
Elevación persistente de AST y/o ALT ≥6 meses (mínimo dos determinaciones, separadas ≥4 semanas). Deben excluirse previamente otras causas de enfermedad hepática.

Paso 2: En los individuos con alguna de las condiciones anteriores, realizar las siguientes acciones para excluir consumo excesivo de alcohol:

Evaluar consumo de alcohol mediante entrevista clínica y herramienta AUDIT y/o PEth, si está disponible.
Si aún no se ha hecho, evaluar comorbilidades frecuentes: enfermedad cardiovascular, T2D, dislipidemia y enfermedad renal.
- Las evaluaciones para sarcopenia, hipotiroidismo, hipogonadismo, déficit de hormona del crecimiento, síndrome de ovario poliquístico y apnea del sueño deben individualizarse.
Calcular el riesgo cardiovascular con herramientas validadas como el ASCVD Risk Calculator.

Paso 3: Establecimiento del diagnóstico de MASLD

Si el paciente cumple uno de los tres criterios anteriores y el consumo diario de alcohol es ≤20 g en mujeres o ≤30 g en hombres, debe diagnosticarse MASLD.
Si cumple los criterios y el consumo diario de alcohol es >20 y <50 g en mujeres o >30 y <60 g en hombres, el diagnóstico debe ser Met-ALD (enfermedad hepática metabólico-alcohólica).
Si el consumo de alcohol es ≥50 g en mujeres o ≥60 g en hombres, con o sin disfunción metabólica, debe diagnosticarse ALD y seguir la guía específica para enfermedad hepática alcohólica.

Selección de medicamentos para el tratamiento de comorbilidades en pacientes con MASH

Medicamento	Recomendación
Pioglitazona	Puede considerarse en el tratamiento de la T2D en personas con o sin MASH, pero no como terapia dirigida a MASH.
Agonistas del receptor GLP-1 (GLP-1RAs)	Hasta su aprobación por la FDA como terapia MASH-específica, deben considerarse los fármacos preferidos para tratar T2D y/o obesidad en individuos con MASH.
Inhibidores SGLT-2	Deben considerarse para tratar la T2D, con o sin MASH, pero no como terapia dirigida a MASH.
Inhibidores DPP-4	Pueden emplearse para T2D en individuos con o sin MASH, pero no como terapia dirigida a MASH.
Metformina, insulina y sulfonilureas	Se usan para tratar T2D, pero no son los fármacos preferidos en pacientes con MASLD ni terapias dirigidas a MASH b.
Vitamina E	Por falta de evidencia suficiente y balance riesgo-beneficio, no se recomienda suplementación como terapia dirigida a MASH, excepto en casos seleccionados sin T2D ni cirrosis.
Ácido ursodesoxicólico u omega-3	No deben considerarse tratamiento para MASH.

Tratamiento de MASH con agonista del receptor β de hormona tiroidea (THR-β)

Resmetirom – aprobado en EE.UU.

Nº	Recomendación
1	Si está disponible y autorizado, resmetirom debe considerarse para individuos con criterios NIT compatibles con MASH F2–F3 sin cirrosis.
2A	Ofrecer tratamiento cuando VCTE-LSM ≥8 kPa y <10 kPa, junto con un segundo NIT que confirme F2, sin cirrosis (donde esté aprobado).
2B	Considerar tratamiento cuando VCTE-LSM ≥10 kPa y <16 kPa, sin cirrosis (donde esté aprobado).
3	En VCTE-LSM 16–20 kPa (compatible con F3), puede considerarse tratamiento si un segundo NIT excluye cirrosis y no hay signos clínicos o de laboratorio de hipertensión portal o cirrosis.
4	No prescribir resmetirom a pacientes con evidencia histológica o clínica de cirrosis (biopsia o VCTE >20 kPa, trombocitopenia, hipertensión portal).
5	Evaluar hepatotoxicidad a los 3, 6 y 12 meses tras iniciar el tratamiento.
6	Puede realizarse una segunda NIT (p. ej. VCTE) a los 6 meses para valorar respuesta temprana.
7	Si las evaluaciones de seguridad son normales, valorar eficacia/futilidad al año mediante NITs.
8	La falta de respuesta de ALT tras 1 año no debe usarse como único criterio de respuesta terapéutica.
9	Un cambio en VCTE-LSM ≥ ±30 % indica mejoría o empeoramiento clínicamente significativo.
10	Definir futilidad tras 1 año como el empeoramiento concordante en dos NITs.

Recomendaciones preventivas para MASLD y MASH

Tema	Recomendación
Vigilancia de HCC en MASLD con cirrosis	Ecografía, con o sin AFP, cada 6 meses como mínimo. Considerar MRI caso a caso.
Vigilancia de HCC en MASLD sin cirrosis	Individualizar según riesgo (T2D, obesidad, antecedentes familiares, edad, alcohol, tabaco, FIB-4 y LSM). Basado en juicio clínico.
Vacunación	Considerar vacunación contra hepatitis A y B para todas las personas con MASLD.
Cirrosis descompensada	Monitorizar según guías actuales (ascitis, várices, hipertensión portal, encefalopatía hepática).
Cánceres extrahepáticos	Realizar tamizaje conforme a guías vigentes y perfil individual de riesgo.

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)