Medicamentos contra la obesidad para adultos mayores: lo nuevo, lo bueno, lo malo y lo desconocido


Introducción

La obesidad en adultos mayores (≥65 años) representa un desafío clínico y social en expansión: afecta al 42% de esta población y continúa en aumento. Es una enfermedad crónica, multifactorial y recidivante, influida por factores genéticos, metabólicos, conductuales y ambientales.
Su manejo requiere una estrategia individualizada, considerando los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento: pérdida de masa muscular, redistribución de grasa, menor gasto energético basal y polifarmacia frecuente

Estrategia terapéutica inicial

El abordaje debe comenzar con intervenciones intensivas de estilo de vida —alimentación saludable, actividad física regular y modificación conductual—.
Si tras estas medidas el paciente no logra una reducción significativa de peso o presenta comorbilidades, se pueden considerar medicamentos antiobesidad (AOMs) aprobados por la FDA

Los AOMs están indicados en:

  • IMC ≥ 30 kg/m², o
  • IMC ≥ 27 kg/m² con al menos una comorbilidad relacionada con obesidad (DM2, HTA, dislipidemia, apnea del sueño, etc.).

El tratamiento debe perseguir metas realistas: una pérdida de 5–10% del peso corporal mejora control glucémico, presión arterial, lípidos y calidad de vida

Fármacos aprobados por la FDA

El artículo analiza siete medicamentos aprobados y su aplicabilidad en adultos mayores.
Se dividen en tres grupos principales:

  1. Agentes simpaticomiméticos y combinaciones:
    • Phentermine
    • Phentermine/Topiramato ER
  2. Agentes centrales dopaminérgicos y opioides:
    • Naltrexona/Bupropión ER
  3. Agentes periféricos e incretínicos:
    • Orlistat
    • Liraglutida
    • Semaglutida
    • Tirzepatida

A continuación, se resumen sus características y consideraciones clínicas

1. Phentermine

  • Mecanismo: agonista adrenérgico que suprime el apetito.
  • Duración: uso corto (≤ 12 semanas).
  • Eficacia: pérdida de ~13 kg en 36 semanas (vs. 4.8 kg placebo).
  • Efectos adversos: mareo, insomnio, palpitaciones, ansiedad y riesgo de caídas.
  • Contraindicaciones: enfermedad coronaria, HTA no controlada, glaucoma, hipertiroidismo o uso reciente de IMAO.
  • Comentario: evitar en adultos mayores, por riesgo cardiovascular y neuropsiquiátrico

2. Phentermine/Topiramato ER (Qsymia)

  • Mecanismo: acción combinada simpaticomimética + modulador GABA.
  • Evidencia: en estudios CONQUER y SEQUEL, pérdida promedio del 8.6–10.5%.
  • Beneficios metabólicos: mejoría en presión arterial, triglicéridos, HDL y glucosa.
  • Efectos adversos: parestesias, mareos, sequedad bucal, estreñimiento.
  • Precaución: depresión, ideación suicida, insuficiencia renal o hepática.
  • Uso en mayores: solo dosis bajas (3.75/23 mg–7.5/46 mg), con titulación lenta

3. Naltrexona/Bupropión ER (Contrave)

  • Mecanismo: inhibición de recaptación de dopamina y noradrenalina + antagonismo opioide.
  • Eficacia: pérdida del 5–6% del peso corporal en 56 semanas.
  • Efectos adversos: náuseas, ansiedad, cefalea, mareos.
  • Contraindicaciones: epilepsia, HTA no controlada, trastornos alimentarios, abstinencia alcohólica.
  • Uso geriátrico: escasa evidencia en > 65 años; se recomienda dosis reducida y vigilancia renal

4. Orlistat (Xenical, Alli)

  • Mecanismo: inhibe lipasas intestinales, reduciendo absorción de grasa.
  • Eficacia: pérdida del 9–10% a 1 año; beneficios en LDL, presión arterial y glucemia.
  • Efectos adversos: esteatorrea, flatulencia, urgencia fecal, disminución de vitaminas liposolubles.
  • Ventaja: sin efectos simpaticomiméticos → seguro en enfermedad cardiovascular.
  • Recomendación: suplementar vitaminas A, D, E y K; evitar si hay malabsorción o trasplante.
  • Consideración geriátrica: útil si hay constipación, pero precaución si hay incontinencia fecal

5. Liraglutida (Saxenda)

  • Clase: agonista del receptor GLP-1.
  • Evidencia cardiovascular: estudio LEADER — reducción del riesgo de MACE 34% en > 75 años.
  • Eficacia en pérdida de peso: 8.4 kg vs. 2.8 kg placebo (SCALE trial).
  • Dosis: iniciar 0.6 mg SC/día, aumentar semanalmente hasta 3 mg.
  • Desventajas: aplicación diaria y posible aumento de polifarmacia (44% en mayores).
  • Beneficio adicional: reducción de mortalidad cardiovascular y de progresión de diabetes

6. Semaglutida (Wegovy)

  • Aprobación: 2021.
  • Evidencia: STEP 1–5 trials (> 850 mayores).
  • Eficacia: pérdida de 14.9–15.2% a 68–104 semanas.
  • Beneficios adicionales:
    • Reducción de 20% en eventos CV mayores (SELECT trial).
    • Mejora en presión arterial, lípidos, función renal y calidad de vida (STEP-HFpEF DM).
    • Disminución de eventos renales graves 24% (FLOW trial).
  • Efectos adversos: náuseas, vómitos, mareos; mayor frecuencia de eventos gastrointestinales en adultos mayores.
  • Dosis: 0.25 mg → 0.5 → 1 → 1.7 → 2.4 mg SC semanal

7. Tirzepatida (Zepbound)

  • Clase: agonista dual GLP-1/GIP.
  • Aprobación: 2023.
  • Evidencia: SURMOUNT-1 (n = 2539, edad media 44.9 años).
  • Eficacia: pérdida del 15–21% del peso corporal en 72 semanas.
  • Beneficios: mejora significativa en glucemia, presión arterial y perfil lipídico.
  • Consideración geriátrica: falta evidencia específica en > 65 años; se anticipan efectos similares a semaglutida con necesidad de vigilancia renal y de sarcopenia

Riesgos y precauciones en adultos mayores

  • Sarcopenia: la pérdida de masa muscular durante el tratamiento debe ser evaluada activamente mediante composición corporal o fuerza de prensión.
  • Polifarmacia y fragilidad: mayor riesgo de interacciones, caídas e hipotensión.
  • Desnutrición proteico-calórica: evitar reducciones drásticas de peso (>15%) sin supervisión.
  • Ajustes de dosis: necesarios en insuficiencia renal o hepática.

Los GLP-1 RAs y tirzepatida destacan por su perfil cardiometabólico, pero deben iniciarse con dosis bajas y titulación lenta.

Perspectiva clínica y de política sanitaria

Los AOMs no solo reducen peso, sino que mejoran hipertensión, dislipidemia, apnea del sueño, hígado graso y función renal, contribuyendo a menor morbilidad y mortalidad.
Sin embargo, los adultos mayores están subrepresentados en los ensayos clínicos (en muchos estudios < 10% eran > 65 años).

Se requiere incluir a esta población en futuras investigaciones y garantizar cobertura sanitaria de estos fármacos, dada su eficacia en prevención cardiovascular y reducción de costos a largo plazo

Conclusiones

  • El manejo de la obesidad en adultos mayores debe equilibrar beneficios metabólicos con riesgos funcionales.
  • Las terapias incretínicas (liraglutida, semaglutida, tirzepatida) constituyen la nueva era farmacológica por su eficacia y efectos cardioprotectores.
  • Se requiere monitoreo riguroso de masa muscular, estado nutricional y tolerancia gastrointestinal.
  • El futuro del tratamiento antiobesidad en adultos mayores dependerá de ensayos clínicos inclusivos, políticas de acceso y evaluaciones centradas en calidad de vida.

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)

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Publicado por Jorge Rojas