1. Propósito general del documento
La ADA presenta recomendaciones actualizadas orientadas a la detección temprana, prevención, y retraso de la progresión hacia diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, así como la reducción de comorbilidades asociadas, particularmente riesgo cardiovascular. El documento establece estrategias basadas en evidencia para identificar poblaciones en riesgo, intervenciones conductuales, terapias farmacológicas y abordajes centrados en la persona.
2. Monitoreo y cribado de prediabetes y diabetes
Se enfatiza que el tamizaje de prediabetes permite actuar precozmente sobre personas con hiperglucemia moderada (A1c 5,7–6,4%, IFG, IGT), reduciendo la transición hacia diabetes tipo 2.
La ADA recomienda:
- Monitorear anualmente a individuos con prediabetes.
- Ajustar la frecuencia según el riesgo individual.
- En diabetes tipo 1 presintomática, usar A1c semestral y OGTT anual, dado que la progresión depende del número y tipo de autoanticuerpos, edad y métricas glucémicas.
3. Factores de progresión en diabetes tipo 1 presintomática
El riesgo de progresión a diabetes tipo 1 clínicamente manifiesta (estadio 3) se incrementa por:
- Seroconversión a múltiples autoanticuerpos.
- Autoanticuerpos específicos como IA-2.
- Menor edad de seroconversión (<3 años).
Aunque la monitorización con CGM puede ayudar, el OGTT continúa siendo más predictivo.
4. Intervenciones de estilo de vida para prevenir diabetes tipo 2
El pilar fundamental para prevenir diabetes tipo 2 es el cambio intensivo del estilo de vida, sustentado principalmente por los estudios DPP, DPS y Da Qing.
4.1 Recomendaciones clave
- Derivar a programas de prevención para alcanzar 5–7% de pérdida de peso.
- Indicar ≥150 min/semana de actividad física moderada.
- Implementar patrones alimentarios con reducción de calorías, priorizando alimentos integrales, vegetales, frutas, cereales integrales y minimizando ultraprocesados.
- Considerar programas digitales certificados, que también muestran efectividad.
4.2 Evidencia del Diabetes Prevention Program (DPP)
- Reducción del 58% del riesgo de diabetes con intervención intensiva en 3 años.
- Beneficios sostenidos a largo plazo:
- 34% a 10 años
- 27% a 15 años
- 24% a 21 años
- Objetivos del DPP: pérdida del ≥7% del peso y ≥150 min/semana de actividad física.
- Cada kilogramo perdido reduce el riesgo un 16%.
4.3 Actividad física
La actividad física mejora sensibilidad a insulina, reduce grasa abdominal y posprandial glucémica. También reduce el riesgo de diabetes gestacional.
4.4 Programas comunitarios y digitales
El CDC desarrolló el National DPP, que facilita acceso a intervenciones escalables. Su implementación en Medicare y Medicaid evidencia buena relación costo-efectividad.
5. Sueño y riesgo de diabetes
El documento incorpora evidencia robusta que vincula cantidad, calidad y cronotipo del sueño con riesgo de diabetes tipo 2:
- La curva es en U, con mayor riesgo si se duerme <6 h o >9 h.
- La mala calidad de sueño aumenta en ~40% el riesgo de desarrollar diabetes.
- Cronotipo vespertino (acostarse y levantarse tarde) se asocia con mayor riesgo metabólico independientemente de la duración del sueño.
6. Intervenciones farmacológicas para retrasar diabetes tipo 2
6.1 Metformina
Es la terapia farmacológica con mayor respaldo:
- Eficaz en individuos jóvenes (25–44 años), BMI ≥35 kg/m², A1c ≥6.0%, glucosa basal ≥110 mg/dL y mujeres con antecedente de diabetes gestacional.
- En antecedente de GDM reduce 50% el riesgo, equivalente al estilo de vida.
- Puede usarse para prevenir hiperglucemia inducida por:
- Glucocorticoides.
- Inhibidores PI3Kα (ej. alpelisib), donde disminuye la hiperglucemia severa.
- Se recomienda monitoreo de vitamina B12 por riesgo de deficiencia con uso prolongado.
6.2 Otros fármacos
Diversos medicamentos han mostrado disminución de la incidencia de diabetes, pero ninguno, excepto metformina, tiene evidencia suficiente para indicación formal preventiva:
- Agonistas GLP-1 (liraglutida, semaglutida, tirzepatida) reducen peso y riesgo, pero su indicación primaria es manejo de obesidad.
- Tiazolidinedionas: Pioglitazona reduce progresión a diabetes y eventos cardiovasculares post-ACV, pero aumenta peso, edema y riesgo de fracturas.
- Vitamina D: ensayos grandes no muestran efecto significativo; meta-análisis sugieren beneficio marginal y su uso no se recomienda de rutina.
- Valsartán y testosterona no se recomiendan como preventivos.
7. Factores cardiovasculares y mortalidad
Las personas con prediabetes tienen mayor riesgo cardiovascular. El documento recomienda:
- Detectar y tratar hipertensión, dislipidemia y tabaquismo.
- Statinas pueden aumentar ligeramente el riesgo de diabetes, pero su beneficio cardiovascular supera ampliamente ese riesgo, por lo que no deben suspenderse.
- En antecedentes de ACV más insulinorresistencia sin diabetes, pioglitazona puede reducir recurrencia de ACV o IAM, equilibrando riesgos y beneficios.
8. Enfoque centrado en la persona
La prevención debe adaptarse a factores individuales como edad, IMC, comorbilidades, valores, riesgos y expectativas.
Las poblaciones de mayor riesgo y mayor potencial de beneficio son:
- IMC ≥35 kg/m²
- A1c ≥6.0% o glucosa basal ≥110 mg/dL
- Historia de diabetes gestacional
En adultos mayores (>70 años), la progresión es mucho menor, y el beneficio de intervenciones agresivas es limitado.
9. Prevención o retraso de diabetes tipo 1 sintomática
9.1 Factores modificables
Asociaciones observacionales sugieren que el bajo nivel de actividad física, dietas de alto índice glucémico y consumo elevado de azúcares aceleran la progresión en individuos con autoanticuerpos, aunque no existen ensayos que confirmen beneficio de intervenciones dirigidas.
9.2 Teplizumab
El anticuerpo monoclonal teplizumab está aprobado para retrasar la progresión de fase 2 → fase 3 (diabetes clínica) en personas ≥8 años:
- Duplica el tiempo a aparición de diabetes (mediana: 48 vs 24 meses).
- Su mayor efecto se ve en individuos con HLA-DR4, ausencia de HLA-DR3 y ausencia de anticuerpo anti-ZnT8.
- Efectos adversos frecuentes: linfopenia transitoria y rash.
CONCLUSIÓN GENERAL
El documento refuerza que la prevención de la diabetes es altamente efectiva cuando se interviene tempranamente mediante:
- Estilo de vida intensivo (pérdida del 5–10% del peso, actividad física ≥150 min).
- Intervenciones farmacológicas dirigidas, siendo metformina la más respaldada.
- Abordaje cardiovascular integral, dada la alta carga de riesgo en prediabetes.
- Personalización del tratamiento, considerando edad, IMC, antecedentes y riesgo.
- Opción inmunológica (teplizumab) para retrasar diabetes tipo 1 en fases preclínicas.
Todos los puntos se basan estrictamente en el contenido del PDF suministrado. dc26s003
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