Era una tarde larga en hospitalización.
Un paciente con falla cardíaca descompensada, edemas en miembros inferiores, ingurgitación yugular y disnea de pequeños esfuerzos seguía con balance positivo, a pesar de recibir diurético de asa a dosis altas.
Mientras revisábamos la evolución, uno de los médicos comentó:
—Ya está con furosemida a dosis altas… ¿qué más podemos hacer?
El otro respondió casi de inmediato:
—¿Y si agregamos una tiazida?
Hubo un silencio breve.
No era una mala idea, pero tampoco era una decisión trivial.
🫀 El problema real: resistencia al diurético
En la falla cardíaca avanzada, la sobrecarga de volumen no siempre responde a subir indefinidamente el diurético de asa.
Con el tiempo aparece la resistencia diurética, explicada por varios mecanismos:
- Hipertrofia y mayor reabsorción de sodio en el túbulo distal.
- Activación neurohormonal persistente.
- Disminución de la perfusión renal efectiva.
En ese contexto, aumentar más la furosemida puede generar toxicidad renal sin mejorar la congestión.
⚖️ Entonces, ¿cuál es el rol de las tiazidas?
Las tiazidas y tiazida-like actúan en el túbulo distal, bloqueando la reabsorción de sodio que escapa al efecto del diurético de asa.
Cuando se combinan ambos, se produce el llamado:
bloqueo secuencial del nefrón
Este enfoque no es de primera línea, pero es muy útil en escenarios bien seleccionados.
🩺 ¿Cuándo sí considerar una tiazida en falla cardíaca?
Ambos médicos coincidieron en algo clave:
no es para todos, ni en cualquier momento.
Está indicado considerar una tiazida cuando:
- Hay sobrecarga de volumen persistente, clínica o ecográfica.
- El paciente ya recibe diurético de asa optimizado (dosis y frecuencia adecuadas).
- Existe resistencia diurética documentada (poca respuesta pese a dosis altas).
- La presión arterial lo permite.
- El potasio y sodio pueden ser monitoreados estrechamente.
En ese escenario, agregar una tiazida puede desencadenar una diuresis potente, incluso con dosis bajas.
⚠️ ¿Cuándo no hacerlo?
Uno de los médicos fue claro:
—Si no vigilas electrolitos, mejor no la uses.
Las tiazidas no son inocuas en este contexto.
Deben evitarse o usarse con extrema cautela si hay:
- Hiponatremia previa.
- Hipokalemia no corregida.
- Insuficiencia renal avanzada sin monitoreo.
- Paciente frágil o con alto riesgo de hipotensión.
El efecto puede ser intenso y rápido, con riesgo de:
- Hiponatremia severa.
- Hipokalemia.
- Deterioro agudo de la función renal.
🧠 ¿Qué tiazida y cómo usarla?
En la práctica hospitalaria, lo habitual es:
- Usar dosis bajas, no buscar efecto antihipertensivo.
- Administrarla antes del diurético de asa para potenciar el efecto.
- Usarla por corto tiempo, como estrategia de descongestión, no crónica.
No es un fármaco “de mantenimiento” en la fase aguda congestiva, sino una herramienta puntual.
💬 La reflexión entre colegas
Antes de salir de la sala, uno de ellos resumió bien la idea:
—Las tiazidas no son para iniciar tratamiento, son para cuando el asa ya no alcanza.
Y el otro agregó:
—Pero si las usas sin pensar, te pueden descompensar más rápido que la falla cardíaca.
Ambos tenían razón.
📌 Mensaje clave
En falla cardíaca con sobrecarga de volumen,
las tiazidas no sustituyen al diurético de asa,
pero lo potencian cuando aparece resistencia.Son una herramienta poderosa…
si se usan en el momento correcto, con vigilancia estrecha.
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