Prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo: Claves de la guía ACC/AHA 2025

11.1. Estrategias de terapia antiplaquetaria (DAPT) en los primeros 12 meses tras el alta

Estrategia estándar: Se recomienda mantener doble terapia antiplaquetaria (DAPT) con aspirina + inhibidor de P2Y12 durante al menos 12 meses en todos los pacientes con SCA que no presenten alto riesgo de sangrado.
Inhibidores preferidos: Ticagrelor o prasugrel son preferibles a clopidogrel en pacientes sometidos a PCI, salvo contraindicación o riesgo hemorrágico significativo.
Estrategias para reducir sangrado:
- Uso de IBP en pacientes con riesgo gastrointestinal.
- Suspender aspirina tras 1 mes y continuar con ticagrelor en monoterapia en quienes hayan tolerado DAPT inicial.
- En pacientes que requieren anticoagulación crónica (ej. FA), suspender aspirina tras 1–4 semanas y mantener ACO + P2Y12 (preferible clopidogrel).
De-escalamiento: Puede considerarse pasar de un inhibidor potente (ticagrelor/prasugrel) a clopidogrel después de 1 mes del PCI, ya sea guiado por pruebas de función plaquetaria o genotipo, o de forma no guiada en casos seleccionados.

Se recomienda realizar un perfil lipídico en ayunas a las 4–8 semanas de iniciado o modificado el tratamiento.
Se recomienda estatinas de alta intensidad para todos los pacientes con SCA, con la opción de asociar ezetimibe desde el inicio en pacientes de muy alto riesgo o con LDL elevado.
Si el LDL-C se mantiene ≥70 mg/dL pese a estatinas en dosis máxima, se debe añadir un no estatina (ezetimibe, inhibidores de PCSK9, inclisirán o ácido bempedoico).
En pacientes de muy alto riesgo con LDL-C entre 55–70 mg/dL, puede intensificarse aún más el tratamiento.
No se recomienda reducir la intensidad si el LDL-C desciende por debajo de 40 mg/dL, ya que no se ha demostrado un aumento de eventos adversos.

Inhibidores de SGLT2: Reducen hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y presentan beneficio CV incluso en pacientes con y sin diabetes.
Agonistas de GLP-1: Han demostrado reducir MACE en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica estable; también aportan beneficios en la pérdida de peso.
Evidencia post-SCA temprana: Actualmente no hay estudios definitivos que respalden iniciar GLP-1 RA inmediatamente tras el evento agudo, pero podrían ser útiles en prevención secundaria a largo plazo.
Recomendación de suspender SGLT2i antes de cirugía programada:
- Canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina: suspender ≥3 días antes.
- Ertugliflozina: suspender ≥4 días antes.

Clase 2b: Puede ser razonable el uso de colchicina a dosis bajas (0.5 mg/día) en pacientes con SCA, para reducir el riesgo de MACE a largo plazo.
Evidencia:
- Ensayos como COLCOT mostraron reducción significativa de eventos CV mayores.
- Ensayo COPS en pacientes hospitalizados con SCA mostró tendencia a reducir eventos, pero con un aumento en muertes no CV, por lo que se necesita más investigación.
Se recomienda discutir individualmente el balance riesgo–beneficio antes de indicar colchicina de forma crónica.

Vacunación anual contra influenza para todos los pacientes con SCA.
Vacunación contra neumococo en pacientes de 65 años o más, o con comorbilidades que lo indiquen.
Se recomienda la vacunación contra COVID-19 según las directrices de salud pública vigentes.

La continuidad del tratamiento tras el alta es fundamental para prevenir recurrencias y mejorar la supervivencia.
La DAPT por al menos 12 meses sigue siendo el estándar, con ajustes posibles según el riesgo hemorrágico o necesidad de anticoagulación.
La optimización del perfil lipídico debe ser un objetivo temprano y proactivo, con intensificación farmacológica si persisten LDL altos.
El uso de SGLT2i y GLP-1 RA se incorpora como recomendación para pacientes con diabetes, insuficiencia cardiaca o alto riesgo CV, aunque falta evidencia sólida en el período inmediato post-SCA.
La colchicina en dosis bajas puede ser considerada como estrategia antiinflamatoria adicional, aunque requiere cautela por seguridad.
La rehabilitación cardíaca y la educación del paciente son esenciales, incluyendo opciones domiciliarias cuando la asistencia presencial no es viable.
Las vacunas contra influenza y neumococo deben formar parte de la atención rutinaria, al igual que la inmunización contra COVID-19.