Era una tarde sofocante de guardia.
En la sala de hospitalización, revisaba a don Víctor, un paciente de 72 años con EPOC exacerbado y broncorrea abundante. Tosía sin descanso, con dificultad para movilizar las secreciones.
Una enfermera se me acercó y dijo:
“Doctor, ¿le pongo acetilcisteína inhalada? Está con mucha flema.”
Por un momento dudé.
Era una de esas decisiones que parecen pequeñas, pero esconden toda una discusión fisiopatológica y de evidencia.
🔍 La situación
La N-acetilcisteína (NAC) es un mucolítico clásico. Rompe los puentes disulfuro de las glicoproteínas del moco, lo que —en teoría— reduce su viscosidad y facilita la expectoración.
Sin embargo, la práctica clínica y la evidencia científica cuentan una historia distinta.
La revisión Cochrane más actualizada sobre mucolíticos en EPOC (Poole P et al., Cochrane Database Syst Rev. 2019; CD001287; updated 2022) encontró que la NAC oral, usada de forma crónica, puede reducir moderadamente las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida en EPOC estable.
Pero también dejó claro que no hay evidencia sólida que respalde el uso de NAC inhalada o nebulizada para mejorar la movilización de secreciones o los desenlaces clínicos.
De hecho, estudios pequeños han reportado broncoespasmo y tos irritativa tras la nebulización, sobre todo en pacientes con hiperreactividad bronquial o asma-COPD overlap.
Por su parte, las guías GOLD 2024 no recomiendan el uso rutinario de acetilcisteína nebulizada en EPOC exacerbado, priorizando en su lugar la hidratación adecuada, broncodilatadores y fisioterapia respiratoria como estrategias más efectivas y seguras.
🧠 Lo que hicimos
Decidí no nebulizar NAC.
Optamos por fisioterapia respiratoria, humidificación del oxígeno y broncodilatadores de acción corta.
En pocas horas, con la ventilación mejorada y el drenaje postural, las secreciones comenzaron a movilizarse mejor.
Don Víctor respiraba con menos esfuerzo.
Esa noche, mientras revisaba sus notas de evolución, pensé en cuántas veces usamos medicamentos “porque parecen ayudar”, sin revisar si realmente lo hacen.
En medicina interna, muchas prácticas sobreviven más por inercia que por evidencia.
📚 Evidencia breve
- Poole P et al. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2019; CD001287 (updated 2022).
👉 NAC oral reduce moderadamente las exacerbaciones, pero no hay evidencia para su uso nebulizado. - GOLD 2024: desaconseja NAC inhalada de rutina; prioriza fisioterapia respiratoria y broncodilatadores.
- Riesgos: broncoespasmo, tos irritativa y disconfort respiratorio.
💡 Conclusión
No todo lo que “suena lógico” tiene respaldo en la evidencia.
La fluidificación de secreciones depende más del soporte ventilatorio, la hidratación y la fisioterapia que de mucolíticos inhalados sin eficacia comprobada.
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