🔬 Introducción y cambio de paradigma

Durante décadas, la enfermedad cardiovascular (ECV) se explicó casi exclusivamente por factores clásicos (LDL, presión arterial, diabetes, tabaquismo). Este documento del American College of Cardiology (ACC) consolida la evidencia que demuestra que la inflamación crónica de bajo grado es:

• Un mecanismo causal central en la aterosclerosis
• Un determinante independiente de riesgo
• Un objetivo terapéutico clínicamente accionable

El concepto de “riesgo inflamatorio residual” explica por qué muchos pacientes continúan presentando eventos cardiovasculares a pesar de un control óptimo del LDL.

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🧬 Bases fisiopatológicas

La inflamación participa en todas las etapas de la ECV:

• Disfunción endotelial
• Reclutamiento de monocitos y linfocitos
• Formación de células espumosas
• Inestabilidad y ruptura de placa
• Trombosis

El eje IL-1 → IL-6 → PCR es el principal mediador identificado en humanos, y su inhibición ha demostrado reducción de eventos cardiovasculares sin modificar el colesterol.

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🔎 Biomarcadores inflamatorios

Entre múltiples biomarcadores estudiados (IL-6, fibrinógeno, NLR, SAA, EPA/AA), el documento concluye que:

• La hsCRP es el biomarcador inflamatorio de elección
• Tiene:
  • Estabilidad similar al LDL
  • Alto valor predictivo a largo plazo
  • Disponibilidad y estandarización

Clasificación clínica:

• <1 mg/L → bajo riesgo
• 1–3 mg/L → riesgo intermedio
• 3 mg/L → alto riesgo
• 10 mg/L → probable inflamación aguda (repetir)

El ACC recomienda cribado casi universal de hsCRP tanto en prevención primaria como secundaria.

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🩺 Prevención primaria

Estudios epidemiológicos y ensayos clínicos (especialmente JUPITER) demostraron que:

• Personas sin ECV, con LDL normal pero hsCRP elevada:
  • Tienen mayor riesgo CV que aquellas con LDL alto y hsCRP baja
• El tratamiento con estatinas:
  • Reduce LDL
  • Reduce hsCRP
  • Disminuye eventos CV incluso en ausencia de hipercolesterolemia

Esto introduce el concepto de:

“Paciente inflamado metabólicamente, aunque normolipidémico”

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🧠 Prevención secundaria

En pacientes con ECV establecida:

• hsCRP predice:
  • Reinfarto
  • ACV
  • Muerte CV
    mejor o igual que LDL
• Hasta 60% de pacientes bien tratados mantienen hsCRP >2 mg/L

Ensayos clave:

• CANTOS: inhibición IL-1β → ↓ eventos CV 15–17%
• COLCOT y LoDoCo2: colchicina 0.5 mg/día → ↓ eventos ~25%

Conclusión:
👉 La inflamación residual es un objetivo terapéutico real, no solo un marcador.

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❤️ Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC), especialmente ICFEp, se asocia a:

• Activación inmune crónica
• Elevación de hsCRP e IL-6
• Peor pronóstico

Hallazgos relevantes:

• Omega-3 (EPA+DHA 1 g/día): ↓ mortalidad y hospitalización (GISSI-HF)
• Canakinumab: ↓ hospitalización por IC en subgrupos inflamados
• Agonistas GLP-1 (semaglutida, tirzepatida):
  • ↓ hsCRP
  • Mejoran síntomas y tolerancia al ejercicio en ICFEp con obesidad

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🫀 Pericarditis recurrente

El documento consolida evidencia robusta de que:

• La pericarditis recurrente es una enfermedad autoinflamatoria
• El bloqueo de IL-1 (anakinra, rilonacept):
  • Reduce recurrencias >80–90%
  • Supera claramente a corticoides

Uso reservado para:

• Refractarios a colchicina
• hsCRP >10 mg/L
• Sin sospecha de tuberculosis

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🥗 Estilo de vida e inflamación

Intervenciones no farmacológicas con reducción demostrada de hsCRP y eventos CV:

• Dieta mediterránea
• Actividad física regular
• Pérdida de peso
• Cese de tabaco

El documento enfatiza que la inflamación es el nexo entre estilo de vida y ECV.

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🔮 Brechas y futuro

• Ensayos en curso con inhibidores de IL-6 (ziltivekimab, clazakizumab)
• Necesidad de:
  • Mejor selección de pacientes
  • Biomarcadores de respuesta
  • Integración con cardiometabolismo e inmunología

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🔴 PUNTOS CLAVE – PRÁCTICA CLÍNICA

Inflamación y Enfermedad Cardiovascular (ACC 2025)

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1️⃣ ¿A QUIÉN MEDIR hsCRP? (NO ESPERES A QUE “SOBRE”)

✅ Medir hsCRP de rutina en:

• Prevención primaria:
  • Riesgo CV intermedio
  • Obesidad, DM2, HTA, tabaquismo
  • Historia familiar de ECV prematura
  • “LDL normal” con múltiples comorbilidades
• Prevención secundaria:
  • TODO paciente con ECV establecida
  • Especialmente si LDL <70 mg/dL

📌 No medir durante infección aguda, trauma o cirugía reciente.

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2️⃣ ¿CÓMO INTERPRETAR hsCRP Y QUÉ HACER?

🔬 hsCRP <1 mg/L

🟢 Riesgo inflamatorio bajo
✔ Mantener manejo estándar
✔ Reforzar estilo de vida

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🔬 hsCRP 1–3 mg/L

🟡 Riesgo inflamatorio intermedio
👉 Qué hacer:

• Intensificar:
  • dieta
  • ejercicio
  • control de peso
• Revalorar estatina si hay otros factores

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🔬 hsCRP >3 mg/L

🔴 Alto riesgo inflamatorio
👉 Qué hacer SÍ o SÍ:

1. Confirmar estabilidad clínica
2. Iniciar o intensificar estatina aunque LDL sea normal
3. Intervención intensiva de estilo de vida
4. Reevaluar hsCRP en 8–12 semanas

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🔬 hsCRP >10 mg/L

⚠️ Sospecha inflamación aguda
👉 Qué hacer:

• Buscar infección / inflamación sistémica
• Repetir hsCRP en 2–3 semanas
• Si persiste elevada → riesgo inflamatorio crónico REAL

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3️⃣ PREVENCIÓN PRIMARIA: DECISIONES CLARAS

Paciente SIN ECV + hsCRP ≥3 mg/L

✔ Estatina indicada (evidencia JUPITER)
✔ No esperar a que suba LDL
✔ No “solo dieta”

📌 Mensaje clave:

LDL normal ≠ bajo riesgo si hsCRP está elevada

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4️⃣ PREVENCIÓN SECUNDARIA: RIESGO INFLAMATORIO RESIDUAL

Escenario frecuente:

• LDL <70 mg/dL
• hsCRP >2 mg/L

👉 Qué hacer:

1. Confirmar adherencia y estatina alta intensidad
2. Considerar colchicina 0.5 mg/día si:
   • ECV estable
   • TFG >30 ml/min
   • Función hepática conservada
3. Evitar iniciar colchicina en fase aguda de IAM

📌 Colchicina es fármaco CV, no solo reumatológico.

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5️⃣ ¿CUÁNDO USAR COLCHICINA?

✅ Indicaciones prácticas:

• Aterosclerosis estable
• Prevención secundaria
• hsCRP persistentemente elevada

❌ Evitar si:

• ERC avanzada
• Hepatopatía significativa
• Uso de macrólidos o azoles potentes

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6️⃣ INSUFICIENCIA CARDÍACA: ENFOQUE PRÁCTICO

Paciente con IC (especialmente ICFEp):

• Medir hsCRP como marcador pronóstico
• Considerar:
  • Omega-3 (EPA+DHA 1 g/día)
  • GLP-1 RA si obesidad (beneficio inflamatorio + funcional)
• Estatinas:
  • Útiles en IC isquémica >60 años

📌 ICFEp = enfermedad cardiometabólica-inflamatoria.

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7️⃣ PERICARDITIS RECURRENTE: ESCALAR CORRECTAMENTE

Fracaso de AINE + colchicina:

👉 Qué hacer:

• Medir hsCRP
• Si >10 mg/L y múltiples recurrencias:
  • Considerar bloqueo IL-1 (anakinra / rilonacept)
• Excluir tuberculosis antes

📌 Evitar dependencia crónica de corticoides.

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8️⃣ ESTILO DE VIDA: TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO REAL

Indicar como “terapia”, no consejo:

• Dieta mediterránea
• ≥150 min/semana de ejercicio
• Reducción de peso
• Suspender tabaco

📌 Todas ↓ hsCRP y ↓ eventos CV.

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9️⃣ ERRORES FRECUENTES QUE DEBES EVITAR

❌ No medir hsCRP porque “ya tiene estatina”
❌ Pensar que PCR solo sirve para infección
❌ LDL perfecto = paciente controlado
❌ Usar antiinflamatorios sin evidencia CV
❌ Tratar inflamación solo con corticoides