Caso Clínico: Mujer de 58 años con Diplopía y Fiebre

Presentación del Caso

Paciente: Mujer de 58 años

Motivo de consulta: Diplopía y fiebre

Cronología de Eventos

Tres semanas antes de la presentación actual

• Cirugía lumbar (hemilaminectomía L4-L5, facetectomía, foraminotomía izquierda) en otro hospital
• Día postoperatorio 1: Dolor lumbar severo → Oxicodona
• Día postoperatorio 3: Persistencia del dolor + dolor en pierna izquierda con movilidad limitada → Prednisona
• Día postoperatorio 4: Readmisión
  • Laboratorio: Leucocitos 11,790/μl, Plaquetas 434,000/μl, Hemoglobina 12.1 g/dl
  • RMN lumbar: Cambios posquirúrgicos + colección epidural de líquido (16 mm) en L5 izquierda
  • Tratamiento: Dexametasona IV + múltiples analgésicos orales

Siete días antes de la presentación

• Persistencia del dolor en pierna
• Nueva erupción eritematosa en piernas, pecho, nalgas, espalda y mejillas
• Describió el rash como «urticaria» que se convirtió en «ronchas»
• Temperatura timpánica: 39.1°C
• Suspensión de medicamentos excepto gabapentina
• Indicaciones: Difenhidramina e ibuprofeno

Un día antes de la presentación

• Prescripción de doxiciclina oral por presunta infección cutánea

Día de presentación al Massachusetts General Hospital

• Recurrencia de fiebre
• Párpado derecho edematoso y doloroso con el movimiento
• Diplopía horizontal
• Presentación al servicio de emergencias

Examen Físico en Emergencias

Signos vitales

• Temperatura: 36.1°C
• FC: 80 lpm
• PA: 125/80 mmHg
• SatO₂: 97% (aire ambiente)
• IMC: 34.4

Examen oftalmológico

• Esotropía derecha (empeora con abducción)
• Ptosis leve
• Pupila derecha ligeramente más pequeña que la izquierda
• Sin eritema conjuntival ni ictericia escleral

Examen neurológico

• Resto de pares craneales: normal
• Fuerza, sensibilidad, reflejos y coordinación: normales

Sitio quirúrgico lumbar

• Bien aproximado, limpio
• Sin drenaje ni fluctuación

Piel

• Máculas eritematosas confluentes (~5 cm de diámetro) en pierna inferior derecha y nalgas
• Sin púrpura palpable

Laboratorio en Massachusetts General Hospital

Parámetro	Valor	Referencia
Hemoglobina	10.6 g/dl	12.0-16.0
Hematocrito	31.8%	36.0-46.0
Leucocitos	6,530/μl	4,500-11,000
Plaquetas	200,000/μl	150,000-400,000
VSG	95 mm/h	0-30
PCR	117.8 mg/L	0.0-8.0

• Función renal, electrolitos, glucosa, enzimas hepáticas: normales
• Pruebas negativas: SARS-CoV-2, influenza A/B, VIH-1/2, VHC

Estudios de Imagen

Radiografía de tórax

• Normal

Angio-TC de cabeza y cuello

• Sin anormalidades vasculares intracraneales

RMN de cabeza con gadolinio (Hallazgo clave)

• Sin infarto ni masa
• Realce a lo largo de múltiples nervios craneales DERECHOS:
  • Par craneal III (oculomotor)
  • Par craneal V (trigémino)
  • Par craneal VI (abducens)
  • Par craneal VII (facial)

Antecedentes Médicos

• Espondilosis lumbar con radiculopatía
• Diabetes mellitus tipo 2
• Hipertensión arterial
• Hiperlipidemia
• Enfermedad arterial coronaria
• Pólipos colónicos
• Apnea obstructiva del sueño
• Asma, rinitis alérgica, eczema
• Ansiedad
• Trastorno de movimiento periódico de extremidades

Antecedentes Epidemiológicos

• Residencia: Área suburbana costera del este de Massachusetts
• Ocupación: Educación
• Exposición: Caminatas frecuentes con su perro en áreas boscosas
• Viaje reciente: Europa
• Sin exposiciones específicas a animales, alimentos o insectos recordadas
• Ocasionalmente consume vino
• No tabaquismo ni otras sustancias

Diagnóstico Diferencial

1. Enfermedades Autoinmunes/Inflamatorias

• Sarcoidosis: Puede causar neurosarcoidosis con afectación de pares craneales (especialmente II, VII, VIII), pero generalmente unilateral. La ausencia de afectación pulmonar y meníngea hace menos probable este diagnóstico.
• Vasculitis asociada a ANCA: Puede afectar órbitas y SNC, pero usualmente con paquimeningitis. La función renal normal y ausencia de síntomas sinopulmonares la hacen improbable.
• Enfermedad relacionada con IgG4: Puede causar neuropatías craneales por paquimeningitis o inflamación orbitaria. La ausencia de realce meníngeo y la presencia de fiebre (que descarta este diagnóstico) la hacen improbable.
• Síndrome de Behçet, Lupus, Síndrome de Sjögren: Manifestaciones poco comunes sin otros síntomas característicos.

2. Neoplasias

• Linfoma del SNC: Puede causar realce de nervios craneales, pero típicamente bilateral. Ausencia de realce leptomeníngeo y lesiones parenquimatosas lo hace improbable.

3. INFECCIONES (Diagnóstico más probable)

Virales

• Herpesvirus (HSV, VZV): El estrés quirúrgico podría causar reactivación, pero el rash no es vesicular
• Arbovirus: Causarían meningoencefalitis

Bacterianas

• Neurosífilis: Puede afectar múltiples nervios craneales, pero usualmente con meningitis
• Borrelia miyamotoi: Fiebre y neuropatías craneales, pero típicamente sin rash en EE.UU.

ENFERMEDAD DE LYME (Diagnóstico final)

Características que apoyan el diagnóstico:

1. Epidemiología perfecta:
   • Residencia en Massachusetts (área endémica)
   • Caminatas frecuentes con perro en áreas boscosas
   • Presentación en julio (mes pico de transmisión por Ixodes scapularis)
2. Manifestaciones clínicas:
   • Síntomas prodrómicos 3 días antes de la cirugía (escalofríos, mialgias)
   • Rash eritematoso múltiple (compatible con eritema migrans múltiple)
   • Neuroborreliosis de Lyme:
     • Posible radiculopatía (dolor severo en pierna izquierda post-cirugía)
     • Neuritis craneal múltiple (pares III, V, VI, VII derechos)
     • Fiebre
3. Síndrome de Bannwarth:
   • Tríada: radiculopatía dolorosa + pleocitosis linfocitaria en LCR + neuritis craneal
   • Más común en Europa (B. garinii), pero reportado en EE.UU. con B. burgdorferi
4. Factores agravantes:
   • Uso de corticosteroides post-cirugía: Los glucocorticoides deterioran la respuesta inmune a espiroquetas, aumentando la carga microbiana y la gravedad de la enfermedad

Diagnóstico Confirmatorio

Serología para Enfermedad de Lyme

• Método de dos niveles modificado:
  • IgM e IgG positivos para Borrelia burgdorferi
  • Patrón típico de neuroborreliosis de Lyme aguda

Diagnóstico adicional

• PCR positiva para Babesia microti
  • Coinfección en 2-10% de casos de Lyme aguda
  • La fiebre persistente fue una clave importante

Tratamiento

Enfermedad de Lyme

• 1 dosis de ceftriaxona IV
• Doxiciclina oral por 20 días
• Recomendaciones IDSA: Ceftriaxona IV, penicilina IV o doxiciclina oral x 14-21 días

Babesiosis

• Tratamiento indicado a pesar de parasitemia baja debido al uso previo de corticosteroides (permisivos para babesiosis)

Pronóstico

• Generalmente favorable con diagnóstico y tratamiento oportunos
• La recuperación puede ser prolongada: Síntomas neurológicos pueden persistir hasta 1 año o más
• En la mayoría de casos ocurre retorno a la función basal
• Pueden persistir síntomas posinfecciosos: dolor, fatiga, disfunción neurocognitiva

Diagnóstico Final

Neuroborreliosis de Lyme con coinfección por Babesia microti

Puntos Clave de Aprendizaje

1. Considerar enfermedades transmitidas por garrapatas en pacientes con exposición epidemiológica apropiada, incluso sin recuerdo de picadura
2. El realce de múltiples nervios craneales en RMN es un hallazgo clave para el diagnóstico diferencial
3. Los corticosteroides pueden exacerbar infecciones por espiroquetas y coinfecciones
4. La coinfección es común en enfermedad de Lyme y debe considerarse con fiebre persistente
5. El momento estacional (verano) es una pista epidemiológica importante
6. Educar al paciente sobre recuperación prolongada es esencial para manejo de expectativas

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412529