🚗 Trauma en SERUMS: ABCDE adaptado al primer nivel

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

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🩺 Por qué este capítulo importa especialmente en zona rural

El trauma es una de las principales causas de muerte en adultos jóvenes en el Perú, y en zona rural y selvática tiene particularidades que lo hacen aún más letal: accidentes de motocicleta sin casco, caídas desde árboles durante la cosecha, ataques de animales, accidentes con machete, ahogamientos en ríos, lesiones por arma de fuego o blanca en zonas de conflicto. A todo esto se suma distancia al hospital de referencia, frecuentemente medida en horas, y la ausencia de servicios pre-hospitalarios organizados.

En SERUMS verás el trauma en su versión más cruda: el paciente llega cargado en un mototaxi, sin inmovilización, sangrando, sin antecedente claro del mecanismo. Tu trabajo no es hacer cirugía mayor —no la tienes—, sino estabilizar lo estabilizable, identificar las amenazas inmediatas a la vida, y referir con todo lo que el paciente necesita para llegar vivo.

💡 Principio rector: En trauma, el ABCDE se aplica con dos cambios respecto al ABCDE médico clásico: se controla primero la hemorragia exsanguinante (C₀ antes de A), y se asume lesión cervical en todo trauma significativo hasta descartarla con imagen. Lo que tú hagas en los primeros 10 minutos —el control de la hemorragia, la inmovilización cervical, el reconocimiento del neumotórax a tensión, la identificación del shock hipovolémico— es lo que define si el paciente llega vivo al hospital.

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🎯 Conceptos clave del trauma adaptados al primer nivel

Las 3 oleadas de muerte por trauma

Conocer este concepto te orienta sobre qué puedes evitar tú y qué no:

Oleada	Tiempo	Causas	¿Lo modificas en posta?
Primera	Segundos a minutos	TCE catastrófico, lesión de grandes vasos, lesión medular alta	No — fallecen en el lugar
Segunda	Minutos a horas	Hematoma epidural/subdural, neumotórax a tensión, hemorragia exsanguinante, rotura de bazo/hígado	SÍ — esta es tu oportunidad
Tercera	Días a semanas	Sepsis, falla multiorgánica	Manejo hospitalario

Tu intervención impacta en la segunda oleada. El control de hemorragia, la descompresión de neumotórax a tensión, el manejo de vía aérea, la inmovilización cervical y la reanimación con cristaloides son las intervenciones que literalmente transforman la mortalidad.

Mecanismo del trauma: la pista que no debes perder

Pregunta siempre al acompañante o al paciente:

• ¿Qué pasó? (atropello, caída, agresión, accidente vehicular)
• ¿Desde dónde / a qué velocidad? (caída de árbol, motocicleta a alta velocidad)
• ¿Tiempo transcurrido?
• ¿Mejoró o empeoró desde el evento?
• ¿Hubo pérdida de conciencia inicial?

Mecanismos de alta energía que obligan a alta sospecha de lesiones graves aunque «se vea bien»:

• Caída > 3 metros (o más de 2 veces la altura del paciente).
• Atropello peatón o ciclista.
• Choque vehicular con muerte de otro ocupante.
• Eyección del vehículo.
• Atrapamiento prolongado.
• Lesión penetrante de tórax, abdomen, cuello o cabeza.
• Quemadura asociada con trauma.
• Trauma craneal con pérdida de conciencia o amnesia del evento.

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💊 Manejo inicial concreto en posta: ABCDE del trauma

0️⃣ Paso cero: Seguridad + control de hemorragia exsanguinante

Antes incluso de la «A»:

• ¿Es seguro acercarse? Tráfico, agresor, fuego, electricidad, animales.
• ¿Hay sangrado masivo visible? Si sí, contrólalo antes de la vía aérea:
• Presión directa firme y mantenida con gasa o paño limpio.
• Gasa hemostática (Combat Gauze, QuickClot) si está disponible — empacar la herida y mantener presión 3 min.
• Torniquete si la hemorragia es masiva en extremidad y no cede con presión:
• Aplicar 5–7 cm proximal a la herida, nunca sobre articulaciones.
• Apretar hasta que el sangrado cese completamente (puede ser doloroso).
• Marcar la hora de aplicación con plumón sobre la piel o el dispositivo.
• No retirar el torniquete en posta — solo lo retira el cirujano.
• Considerar segundo torniquete proximal al primero si el sangrado persiste.

1️⃣ A — Vía aérea con control cervical

Asume lesión cervical en todo trauma significativo hasta descartarla con imagen.

Inmovilización cervical:

• Manual con las manos (head squeeze o trapezius squeeze descritos en ERC 2025).
• Collar cervical rígido si está disponible.
• NO sobre-inmovilización con cinta o sin necesidad — la ERC 2025 desaconseja el uso rutinario de collar cervical en primer nivel sin entrenamiento.

Apertura de vía aérea:

• Tracción mandibular (jaw-thrust) — preferida en trauma porque evita movilización cervical.
• NO maniobra frente-mentón clásica si sospechas lesión cervical.
• Aspirar secreciones, sangre, dientes sueltos.

Vía aérea avanzada en posta:

• Cánula orofaríngea si Glasgow ≤ 8 y no hay reflejo nauseoso.
• Cánula nasofaríngea si hay trismo o lesiones bucales (pero contraindicada si sospecha de fractura de base de cráneo: rinorrea/otorragia, ojos de mapache, signo de Battle).
• Bolsa-mascarilla con reservorio preparada para asistir ventilación.

2️⃣ B — Ventilación

Inspeccionar, palpar, percutir, auscultar el tórax.

Lesiones torácicas que matan en minutos y debes reconocer:

Lesión	Hallazgos	Manejo en posta
Neumotórax a tensión	Asimetría torácica, hipoventilación unilateral, ingurgitación yugular, hipotensión, desviación traqueal (signo tardío)	Toracocentesis con aguja sin demora
Neumotórax abierto	Herida torácica con succión durante respiración, «herida soplante»	Apósito de tres lados (parche valvular)
Hemotórax masivo	Hipoventilación + matidez + shock	Oxígeno, vía + cristaloides, referir urgente para drenaje
Tórax inestable (volet costal)	Movimiento paradójico de un segmento torácico	Soporte ventilatorio, oxígeno, analgesia
Taponamiento cardíaco	Triada de Beck: hipotensión + ingurgitación yugular + ruidos cardíacos apagados	Reanimación + referencia urgente para pericardiocentesis

Toracocentesis con aguja: la habilidad que salva vidas

Indicación: sospecha clínica de neumotórax a tensión (no esperar radiografía).

Técnica:

• Identifica el punto:
• 5° espacio intercostal, línea axilar anterior (preferido por ATLS 10ª edición).
• 2° espacio intercostal, línea medioclavicular (técnica clásica, alternativa).
• Aguja calibre 14G (o 16G si es lo único disponible), de al menos 5 cm en adultos (preferiblemente 8 cm si hay obesidad).
• Insertar perpendicular, por encima del borde superior de la costilla inferior (evitar paquete vasculonervioso).
• Retirar aguja, dejar catéter conectado a válvula de Heimlich o a guante con dedo perforado.
• Reevaluar: si mejora la SatO₂ y la PA → confirma diagnóstico.

Apósito de tres lados (Asherman / Bolin)

Indicación: neumotórax abierto.

• Cubrir la herida con plástico estéril o gasa vaselinada.
• Sellar 3 lados con cinta, dejando 1 lado libre que actúa como válvula unidireccional.
• Reevaluar continuamente — si aparecen signos de neumotórax a tensión, retirar el apósito y reevaluar.
• Apósitos comerciales con válvula (Asherman, Bolin, HALO) son ideales si están disponibles.

3️⃣ C — Circulación

Identificar shock hipovolémico precozmente. En trauma, la mayoría de los shocks son hemorrágicos hasta demostrar lo contrario.

Buscar focos de sangrado:

Compartimento	Volumen oculto posible	Pista clínica
Tórax	1500–2000 mL	Hipoventilación, matidez
Abdomen	Indefinido	Distensión, dolor, defensa
Pelvis (retroperitoneo)	2000–4000 mL	Inestabilidad pélvica, equimosis perineal
Muslo (fémur cerrado)	1000–1500 mL por muslo	Deformidad, acortamiento, edema
Externo	Visible	Hemorragias activas

Reanimación inicial:

• Dos vías periféricas de grueso calibre (14–16G).
• Cristaloides en bolo: Lactato Ringer 1 L en 15 min en adulto, reevaluar.
• Reanimación hipotensiva permisiva: meta PAS ~80–90 mmHg en trauma penetrante o sospecha de hemorragia activa no controlada (no sobrerreanimar — el aumento brusco de PA puede desplazar coágulos formados).
• En TCE concomitante: meta PAS ≥ 110 mmHg (la perfusión cerebral es prioritaria).
• Si tras 1–2 L sin respuesta hemodinámica: sospecha hemorragia activa significativa → traslado urgente para cirugía + considera hemoderivados si están disponibles.

Triada letal del trauma (debes evitarla):

• Hipotermia (la coagulopatía empeora con el frío).
• Acidosis (por hipoperfusión).
• Coagulopatía (consumo de factores).
• Por eso: mantén caliente al paciente, repón volumen pero no excesivamente, y evita cristaloides fríos.

Estabilización pélvica

Indicación: sospecha de fractura pélvica inestable (mecanismo de alta energía + dolor pélvico + inestabilidad a la compresión + equimosis perineal).

Técnica:

• Cinturón pélvico comercial (SAM Pelvic Sling, T-POD) si está disponible.
• Improvisación con sábana doblada envuelta a nivel de trocánteres mayores (NO sobre crestas ilíacas), apretada con torniquete o nudo firme.
• Reduce el volumen pélvico, disminuye sangrado retroperitoneal.
• Mantener hasta evaluación quirúrgica.
• NO realizar examen pélvico bimanual repetido — incrementa sangrado.

Ácido tranexámico en trauma

Basado en el estudio CRASH-2: ácido tranexámico EV en las primeras 3 horas reduce mortalidad por hemorragia traumática.

• 1 g EV en 10 min + 1 g en infusión durante 8 h (en posta, idealmente la primera dosis y referir).
• Indicación: trauma con hemorragia significativa o sospecha (PAS < 90, FC > 110, mecanismo de alta energía).
• Dentro de las primeras 3 horas desde el trauma. Más allá de eso pierde eficacia o puede ser perjudicial.

4️⃣ D — Disability (estado neurológico)

• Glasgow inicial. Documentarlo con hora.
• Pupilas: tamaño, simetría, reactividad.
• Glucemia capilar (descarta hipoglucemia concomitante).
• Examen neurológico básico: moviliza las 4 extremidades, sensibilidad gruesa, signos de lateralización.

Glasgow operativo en trauma:

Glasgow	Conducta
15	Vigilancia, reevaluar
13–14	TCE leve, observación, considerar imagen
9–12	TCE moderado — referir, vía aérea protegida
≤ 8	TCE severo — vía aérea avanzada, referencia urgente con acompañamiento médico

Signos de hipertensión endocraneana / herniación inminente:

• Triada de Cushing: HTA + bradicardia + respiración irregular.
• Anisocoria con pupila no reactiva (frecuentemente del lado de la lesión expansiva).
• Postura de descerebración o decorticación.
• Deterioro rápido del Glasgow.

Manejo en posta:

• Cabecera elevada 30° (si no hay sospecha de lesión cervical o, si la hay, elevar toda la camilla).
• Evitar hipotensión y hipoxia (ambas duplican la mortalidad en TCE).
• Manitol 0.5–1 g/kg EV o suero salino hipertónico al 3% 250 mL EV si signos claros de herniación (decisión avanzada, raramente disponible en posta).
• Referencia urgente con acompañamiento médico.

5️⃣ E — Exposure y entorno

• Desvestir completamente al paciente (cortar ropa con tijera de trauma si es necesario).
• Examen completo de cabeza a pies incluyendo dorso (rotar en bloque manteniendo alineación).
• Buscar lesiones ocultas:
• Heridas en periné, axilas, espalda, cuero cabelludo bajo el cabello.
• Crepitación ósea.
• Equimosis en flancos (Grey-Turner) o periumbilical (Cullen) → hemorragia retroperitoneal.
• Signos de fractura de base de cráneo: ojos de mapache, signo de Battle, otorragia, rinolicuorrea.
• Mantener temperatura corporal:
• Mantas térmicas, mantas secas, cubrir extremidades expuestas.
• Cristaloides idealmente tibios (38–40°C).
• Habitación cálida.

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🧠 TCE: el trauma craneoencefálico merece consideración especial

Reglas de derivación para TCE leve (Glasgow 13–15)

Aunque el paciente «se ve bien», referir si presenta cualquiera de estos:

• Glasgow < 15 a las 2 h del trauma.
• Pérdida de conciencia > 5 min.
• Amnesia anterógrada o retrógrada > 30 min.
• Vómitos ≥ 2 episodios.
• Convulsión post-trauma.
• Cefalea progresiva que no cede.
• Sospecha de fractura de base de cráneo o fractura abierta/deprimida.
• Mecanismo de alta energía.
• Edad > 65 años (mayor riesgo de hemorragia intracraneal con trauma menor).
• Anticoagulación o antiagregación.
• Coagulopatía.
• Intoxicación que dificulta la evaluación.

TCE moderado (Glasgow 9–12) y severo (Glasgow ≤ 8)

• Siempre referir con acompañamiento médico.
• Vía aérea protegida.
• Evitar hipotensión y hipoxia.
• Cabecera elevada 30°.
• Comunicación con el hospital receptor activando código TCE / cirugía si existe.

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🦴 Trauma musculoesquelético

Fracturas

• Inmovilización con férula de la articulación proximal y distal.
• Verificar pulsos, sensibilidad y motilidad distales antes y después de inmovilizar.
• Fractura abierta: cubrir con gasa estéril humedecida con SF, no irrigar en posta, profilaxis antitetánica + antibiótico (cefazolina 1–2 g EV o amoxicilina/clavulánico).
• Reducción de luxación o fractura desplazada solo si hay compromiso vascular distal y el paciente está consciente con analgesia adecuada.

Síndrome compartimental (sospecha)

• Las 5 P: Pain (dolor desproporcionado), Paresthesia, Pallor, Paralysis, Pulselessness.
• Dolor que no cede con analgésicos potentes.
• Compartimento tenso a la palpación.
• Emergencia quirúrgica. Referir urgente, no inmovilizar con compresión adicional.

Amputaciones

• Controlar la hemorragia (presión + torniquete si es necesario).
• Preservar el segmento amputado según ERC 2025:
• Envolver en gasa estéril humedecida con SF o agua limpia.
• Colocar en bolsa plástica limpia y cerrada.
• Esa bolsa dentro de otra bolsa con hielo + agua (no hielo directo en contacto con el tejido).
• Etiquetar con nombre y hora.
• Llevar al mismo hospital que el paciente.

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🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Referencia inmediata

• Trauma craneoencefálico moderado-severo.
• Trauma penetrante de cráneo, cuello, tórax, abdomen.
• Sospecha de lesión cervical.
• Sospecha de hemorragia interna (abdominal, torácica, pélvica).
• Inestabilidad hemodinámica que no responde a 1–2 L de cristaloides.
• Fractura pélvica o sospecha.
• Fractura femoral cerrada.
• Fractura abierta.
• Síndrome compartimental.
• Amputación traumática.
• Quemadura asociada con trauma.
• Embarazada con trauma significativo.
• Niño con trauma significativo.

Antes de salir de la posta

• Vía aérea segura (cánula, BVM lista).
• Inmovilización cervical si corresponde.
• Hemorragias controladas (presión, torniquete con hora marcada).
• Toracocentesis realizada si neumotórax a tensión.
• Apósito de tres lados si neumotórax abierto.
• Estabilización pélvica si sospecha de fractura inestable.
• Inmovilización de fracturas con férulas.
• Dos vías periféricas con cristaloides (Lactato Ringer en infusión).
• Ácido tranexámico administrado si hemorragia significativa < 3 h.
• Profilaxis antitetánica si herida + esquema de vacunación incierto.
• Antibiótico en fracturas abiertas, heridas contaminadas, lesiones penetrantes abdominales.
• Analgesia adecuada (morfina 2–5 mg EV titulado, o tramadol si no hay opioide fuerte).
• Mantener temperatura corporal.
• Hoja de referencia completa.
• Comunicación con el hospital receptor.

Acompañamiento médico

Obligatorio si:

• Glasgow ≤ 12.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Vía aérea no totalmente segura.
• Toracocentesis realizada.
• Hemorragia activa controlada con torniquete o estabilización pélvica.
• Embarazada o niño con trauma significativo.
• Distancia al hospital > 1 hora.

Insumos en ruta

• Cristaloides adicionales (al menos 2–3 L).
• Oxígeno con carga suficiente.
• Bolsa-mascarilla, cánula orofaríngea, aspirador.
• Agujas para toracocentesis adicional si recurre.
• Adrenalina, ácido tranexámico, antibiótico.
• Glucómetro.
• Mantas térmicas.
• Doppler fetal si embarazada.

Comunicación con el hospital receptor

• Mecanismo del trauma, hora del evento.
• Lesiones identificadas.
• Glasgow, signos vitales, evolución.
• Manejo administrado: vías, cristaloides, ácido tranexámico, antibiótico, toracocentesis, torniquete con hora.
• Tiempo estimado de llegada.
• Solicitar preparación de quirófano, banco de sangre, TAC según corresponda.

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🧠 Errores frecuentes en trauma en primer nivel

• No controlar la hemorragia exsanguinante antes de la vía aérea.
• Movilizar el cuello sin sospecha de lesión cervical descartada.
• Maniobra frente-mentón clásica en trauma con sospecha cervical.
• Esperar radiografía para hacer toracocentesis en sospecha clínica de neumotórax a tensión.
• No buscar lesiones ocultas en dorso, axilas, periné.
• Sobrerreanimar con cristaloides en hemorragia activa no controlada (riesgo de desplazar coágulos y empeorar sangrado).
• No administrar ácido tranexámico dentro de las primeras 3 horas.
• No estabilizar la pelvis en fractura inestable sospechada.
• No marcar la hora del torniquete.
• Retirar el torniquete en posta («a ver si ya no sangra»).
• No mantener temperatura corporal y precipitar coagulopatía.
• No vigilar pulsos distales antes y después de inmovilizar fracturas.
• Subestimar el TCE leve con factores de riesgo (edad, anticoagulación).
• No considerar lesiones por aplastamiento prolongado (riesgo de síndrome de aplastamiento, hiperkalemia, falla renal aguda).
• No comunicar al hospital antes del traslado.
• Trasladar TCE moderado-severo sin acompañamiento médico.

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📋 Tabla resumen: trauma en posta SERUMS

Acción	Detalle	Prioridad
Seguridad de la escena	Antes de cualquier intervención	Inmediato
Hemorragia exsanguinante (C₀)	Presión, gasa hemostática, torniquete con hora	Antes de A
A	Inmovilización cervical + vía aérea con tracción mandibular	< 1 min
B	Tórax: descartar neumotórax a tensión, abierto, hemotórax masivo	< 2 min
C	Dos vías 14–16G, cristaloides Lactato Ringer en bolos, control de focos de sangrado, estabilización pélvica si aplica	< 5 min
D	Glasgow, pupilas, glucemia, examen neurológico	< 5 min
E	Desvestir, examen completo, mantener temperatura corporal	< 10 min
Ácido tranexámico	1 g EV en 10 min si hemorragia significativa < 3 h	< 30 min
Inmovilización de fracturas	Verificar pulsos, sensibilidad antes y después	Tras estabilización
Profilaxis antitetánica + antibiótico	Heridas, fracturas abiertas, contaminadas	Antes del traslado
Mantener caliente	Triada letal: hipotermia + acidosis + coagulopatía	Continuo
Comunicación con hospital + acompañamiento médico	Activar código trauma	Antes del traslado

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🧭 Mensaje final

El trauma en primer nivel no es un escenario de cirugía heroica: es un escenario de reconocimiento sistemático y manejo ordenado. El médico SERUMS bien formado no necesita imágenes sofisticadas ni quirófano para salvar la mayoría de las vidas que llegan a su posta. Necesita ABCDE del trauma riguroso, control de hemorragia con presión y torniquete, inmovilización cervical razonable, toracocentesis con aguja cuando corresponde, cristaloides bien dosificados, ácido tranexámico dentro de las 3 horas, mantener al paciente caliente, y referir con acompañamiento médico cuando hay riesgo significativo.

En SERUMS, donde el accidente de motocicleta y la caída desde altura son rutinarios, la diferencia entre una víctima que llega viva al hospital y una que no se mide en decisiones tomadas en los primeros 10 minutos: si controlaste la hemorragia, si descomprimiste el neumotórax, si estabilizaste la pelvis, si diste el ácido tranexámico, si llamaste al hospital antes de salir. Lo demás —la cirugía, el banco de sangre, la TAC— ya lo hará el equipo del hospital. Lo que tú no puedes hacer es perder esos primeros 10 minutos.

Seguridad. Hemorragia exsanguinante primero. ABCDE con tracción mandibular y control cervical. Toracocentesis sin demora si neumotórax a tensión. Dos vías de grueso calibre. Cristaloides con criterio. Ácido tranexámico en las primeras 3 horas. Mantener caliente. Pelvis estabilizada si aplica. Acompañamiento médico siempre. La triada letal —hipotermia, acidosis, coagulopatía— se previene desde la posta.