Una guía práctica para el médico SERUMS en puestos de primer nivel
🩺 Por qué este tema define tu criterio quirúrgico en el primer nivel
El abdomen agudo no es un diagnóstico. Es una presentación clínica que agrupa docenas de causas, algunas de las cuales matan en horas si no se reconocen a tiempo, y otras que se resuelven solas. Tu trabajo en posta no es saber cuál de las docenas es. Tu trabajo es responder dos preguntas: ¿este paciente necesita cirugía urgente? ¿Puede esperar o no puede esperar?
El problema específico del SERUMS es que no tienes ecografía a mano, no tienes tomógrafo, no tienes cirujano en el pasillo y el laboratorio puede tardar horas o no existir. Lo que tienes es la historia clínica, tus manos y tu criterio. Y eso, bien usado, es suficiente para tomar la decisión correcta la mayoría de las veces.
💡 Principio rector: En abdomen agudo, la decisión más importante no es el diagnóstico etiológico. Es si el paciente requiere referencia quirúrgica urgente o puede ser manejado y observado en posta. Esa distinción salva vidas.
📐 Definición operativa
Abdomen agudo: cuadro de dolor abdominal de inicio agudo (generalmente menos de 24–72 horas), de intensidad suficiente para alterar la actividad normal del paciente, que puede requerir intervención médica o quirúrgica urgente.
No todo dolor abdominal agudo es abdomen agudo quirúrgico. Pero todo dolor abdominal agudo debe evaluarse como si pudiera serlo hasta que se demuestre lo contrario.
🔍 El dolor como lenguaje: leer el abdomen antes de tocarlo
Tipo de dolor
| Tipo | Característica | Causa orientadora |
|---|---|---|
| Cólico | Intermitente, en oleadas, con alivio entre episodios | Obstrucción intestinal, biliar, ureteral |
| Constante | Continuo, se mantiene o aumenta | Peritonitis, isquemia, pancreatitis |
| Mixto | Inicia cólico y se vuelve constante | Apendicitis, colecistitis — el cambio de cólico a constante es una señal de alarma |
El dolor que era cólico y se vuelve constante y difuso significa que algo perforó o que hay peritonitis establecida. Ese cambio es urgencia quirúrgica.
Inicio
| Inicio | Significado |
|---|---|
| Súbito, «como un golpe» | Perforación de víscera hueca, aneurisma roto, isquemia mesentérica |
| Progresivo en horas | Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, obstrucción |
| Intermitente crónico con agudización | Cólico biliar recurrente, hernia con incarceración |
El inicio en «cuchillada» con paciente que recuerda el minuto exacto en que empezó es signo de alarma hasta que se demuestre lo contrario.
Localización y migración
| Localización inicial | Migración | Causa probable |
|---|---|---|
| Periumbilical | → Fosa ilíaca derecha (FID) | Apendicitis — clásico pero presente solo en 50–60% |
| Epigastrio | → Difuso | Úlcera perforada |
| FID | Sin migración | Apendicitis, ileítis, quiste ovárico, EPI |
| Hipocondrio derecho | Irradiación al hombro derecho | Colecistitis, coledocolitiasis |
| Flanco → genitales | Irradiación en banda | Cólico ureteral |
| Difuso desde inicio | — | Peritonitis primaria, isquemia mesentérica, obstrucción avanzada |
| Epigastrio → dorso | En banda | Pancreatitis |
Factores que modifican el dolor
- Lo que alivia: el cólico biliar mejora con antiespasmódicos; el dolor peritoneal no mejora con nada y empeora con el movimiento.
- Lo que empeora: el dolor peritoneal empeora con la tos, los baches, la palpación. El paciente con peritonitis prefiere quedarse inmóvil — lo ves antes de examinarlo.
- Posición: el paciente con pancreatitis se dobla hacia adelante; el de cólico renal no encuentra posición cómoda y se retuerce.
🖐️ Examen físico: lo que tus manos dicen cuando el ecógrafo no está
Inspección antes de tocar
- ¿El abdomen se mueve con la respiración? El abdomen rígido que no acompaña los movimientos respiratorios es signo de irritación peritoneal severa.
- ¿Hay distensión? ¿Es simétrica o asimétrica?
- ¿El paciente está inmóvil o se retuerce? Inmóvil orienta a peritonitis; que no encuentra posición orienta a cólico.
- ¿Hay cicatrices quirúrgicas? Cambian el diagnóstico diferencial (adherencias, eventración).
- ¿Hay hernias visibles? Buscar en ombligo, ingles, cicatrices.
Auscultación: siempre antes de palpar
| Hallazgo | Significado |
|---|---|
| Ruidos aumentados, metálicos, en oleadas | Obstrucción intestinal activa |
| Ruidos abolidos, silencio abdominal | Íleo paralítico, peritonitis establecida |
| Ruidos normales | No descarta nada, pero orienta |
Palpación: sistemática, desde lejos del dolor
- Empezar siempre en el cuadrante más alejado del dolor referido.
- Palpación superficial primero, profunda después.
- Observar la cara del paciente, no solo el abdomen.
| Hallazgo | Significado |
|---|---|
| Defensa voluntaria | Contracción muscular que cede con la distracción — dolor sin irritación peritoneal |
| Defensa involuntaria (rigidez) | Contracción que no cede — irritación peritoneal establecida |
| Abdomen en tabla | Rigidez máxima, peritonitis generalizada |
| Signo de Blumberg | Dolor a la descompresión brusca — irritación peritoneal |
| Murphy positivo | Dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho en inspiración — colecistitis |
| Signo del Psoas | Dolor al extender el muslo derecho — apendicitis retrocecal, absceso de psoas |
| Signo del Obturador | Dolor a la rotación interna del muslo flexionado — apendicitis pélvica |
| Masa palpable | Plastrón apendicular, tumor, hernia incarcerada, útero gestante |
Percusión
- Timpanismo aumentado difuso: obstrucción intestinal, neumoperitoneo.
- Matidez desplazante: líquido libre (ascitis, hemoperitoneo).
- Dolor a la percusión suave: equivale al Blumberg, menos traumático para el paciente.
Tacto rectal: no es optativo en abdomen agudo
En posta puede ser incómodo de realizar y el paciente puede rechazarlo, pero aporta información que no obtienes de otra manera:
- Douglas doloroso (fondo de saco posterior doloroso): líquido libre pélvico, absceso, peritonitis pélvica.
- Masa en recto o impactación fecal: obstrucción baja.
- Sangre en guante: neoplasia, isquemia, invaginación (en niños).
- Próstata aumentada: en varón con retención urinaria que simula abdomen agudo.
Examen ginecológico en mujer en edad fértil
Siempre preguntar fecha de última menstruación. El embarazo ectópico roto es una de las causas más letales de abdomen agudo y puede presentarse con dolor en cualquier cuadrante.
- Amenorrea + dolor pélvico + signos de hipoperfusión = embarazo ectópico roto hasta que se demuestre lo contrario.
- EPI: dolor a la movilización cervical («chandelier sign»), flujo, fiebre, antecedente de infección de transmisión sexual.
📊 Causas más frecuentes por localización: mapa de probabilidad en posta
| Zona | Causas frecuentes | Señal diferenciadora |
|---|---|---|
| Epigastrio | Úlcera perforada, pancreatitis, IAM (atípico) | Perforada: inicio brusco, abdomen en tabla; Pancreatitis: irradiación al dorso, náuseas intensas |
| Hipocondrio derecho | Colecistitis aguda, coledocolitiasis, hepatitis | Murphy +, fiebre, ictericia en coledocolitiasis |
| Mesogastrio | Obstrucción intestinal, isquemia mesentérica | Distensión simétrica, ruidos metálicos, historia de cirugía previa |
| FID | Apendicitis, ileítis terminal, hernia inguinal, EPI, quiste ovárico | Migración periumbilical → FID, Blumberg + |
| FII | Diverticulitis (adulto mayor), EPI, quiste ovárico izquierdo | Fiebre + dolor FII en > 50 años: diverticulitis |
| Hipogastrio / pelvis | EPI, embarazo ectópico, torsión ovárica, retención urinaria | Siempre test de embarazo en mujer fértil |
| Difuso | Peritonitis generalizada, obstrucción avanzada, isquemia | Rigidez difusa, silencio abdominal, shock |
| Flanco → genitales | Cólico ureteral | Dolor en banda, no encuentra posición, hematuria |
🔴 Signos de alarma que exigen referencia quirúrgica urgente
Estos hallazgos, solos o combinados, indican que el paciente no puede quedarse en posta:
| Signo | Significado |
|---|---|
| Rigidez abdominal difusa o abdomen en tabla | Peritonitis establecida |
| Blumberg positivo difuso | Irritación peritoneal extendida |
| Shock o hipoperfusión (taquicardia, hipotensión, llenado capilar > 3 s) | Hemorragia, peritonitis, obstrucción estrangulada |
| Fiebre > 38.5°C con abdomen rígido | Peritonitis séptica |
| Dolor súbito tipo «cuchillada» | Perforación, isquemia, aneurisma |
| Distensión abdominal progresiva con silencio | Obstrucción avanzada o íleo paralítico por peritonitis |
| Vómitos fecaloideos | Obstrucción intestinal baja o avanzada |
| Ausencia de gases o heces > 24–48 h con distensión | Obstrucción intestinal |
| Hernia incarcerada no reductible | Estrangulación inminente o establecida |
| Hematuria + dolor en flanco + masa pulsátil | Aneurisma aórtico roto (emergencia quirúrgica máxima) |
| Amenorrea + dolor pélvico + hipotensión | Embarazo ectópico roto |
| Dolor que escala en intensidad sin mejoría en observación | Causa quirúrgica hasta que se descarte |
🏥 Lo que sí puedes hacer en posta antes de referir
Estabilización
- Vía periférica permeable: siempre, aunque el paciente esté «estable.» Puede deteriorarse durante el traslado.
- Hidratación: cristaloide isotónico si hay signos de deshidratación o hipoperfusión. No sobrehidratar sin monitoreo.
- Nada por vía oral (NPO): en todo paciente con sospecha quirúrgica. Si va a cirugía, el estómago vacío reduce riesgo de aspiración.
- Sonda vesical: si hay retención urinaria o necesitas medir diuresis durante el traslado en paciente inestable.
- Analgesia: ver punto siguiente.
Analgesia: desmontando el mito más persistente de la medicina de urgencias
Durante décadas se enseñó que no debías dar analgesia antes del diagnóstico quirúrgico porque «enmascaraba» el cuadro. Esa práctica está refutada por múltiples ensayos clínicos y metaanálisis:
La analgesia oportuna no enmascara el abdomen agudo quirúrgico. Sí reduce el sufrimiento innecesario del paciente.
El cirujano puede evaluar perfectamente a un paciente con dolor controlado. Lo que no puede evaluar bien es a un paciente que se retuerce y no coopera.
| Fármaco | Dosis | Vía | Cuándo usarlo |
|---|---|---|---|
| Ketorolaco | 30 mg | IM o EV | Dolor moderado sin contraindicación renal ni úlcera activa |
| Metamizol | 1–2 g | EV diluido en 100 mL, pasar en 20 min | Dolor moderado, cólico, bien tolerado |
| Morfina | 2–4 mg | EV lento, titular | Dolor severo con sospecha quirúrgica confirmada — en posta con capacidad de monitoreo |
| Butilescopolamina | 20 mg | IM o EV | Cólico biliar o ureteral sin sospecha quirúrgica — no en peritonitis |
⚠️ No dar analgesia opiácea si no puedes monitorear al paciente. Pero sí dar analgesia con lo que tengas disponible y puedas controlar.
Antibióticos: cuándo iniciar antes de referir
No en todo abdomen agudo. Sí en:
- Sospecha de apendicitis con fiebre y defensa: ceftriaxona 1–2 g EV + metronidazol 500 mg EV.
- Colecistitis aguda con fiebre: ceftriaxona 1–2 g EV.
- Peritonitis establecida: antibiótico de amplio espectro antes del traslado.
- EPI: ceftriaxona 500 mg IM dosis única + doxiciclina 100 mg VO (si no va a cirugía y puede tolerar vía oral).
- Diverticulitis con fiebre: metronidazol + ciprofloxacino o amoxicilina-clavulánico si disponible.
Lo que no debes hacer en posta
- No reducir manualmente una hernia incarcerada si lleva más de 6 horas o hay signos de isquemia (eritema, dureza, dolor severo al intento). El intestino estrangulado reducido es una catástrofe.
- No dar laxantes ni enemas en sospecha de obstrucción o peritonitis.
- No insistir con vía oral en paciente con sospecha quirúrgica.
- No administrar antiespasmódicos en peritonitis — reducen el dolor sin tratar la causa y retrasan el diagnóstico quirúrgico.
🚨 Causas específicas que no puedes perder en posta
Apendicitis aguda
La causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en adultos jóvenes. El diagnóstico clínico es posible sin laboratorio ni imagen si aplicas los criterios:
Escala de Alvarado (adaptada para posta sin laboratorio completo):
| Criterio | Puntaje |
|---|---|
| Migración del dolor al FID | 1 |
| Anorexia | 1 |
| Náuseas / vómitos | 1 |
| Dolor en FID a la palpación | 2 |
| Blumberg positivo | 1 |
| Temperatura > 37.3°C | 1 |
| Leucocitosis (si tienes hemograma) | 2 |
| Desviación a la izquierda (si tienes hemograma) | 1 |
- ≥ 7: alta probabilidad quirúrgica — referir.
- 5–6: probable — observar y referir si no mejora en 2–4 horas.
- < 5: baja probabilidad — observar, reevaluar.
⚠️ La apendicitis en adulto mayor, embarazada e inmunosuprimido tiene presentación atípica con menor fiebre y menor rigidez. El umbral de referencia debe ser más bajo en estos grupos.
Embarazo ectópico roto
La que más mata por subdiagnóstico. En toda mujer en edad fértil con dolor abdominal:
- Preguntar siempre fecha de última menstruación.
- Amenorrea de cualquier duración + dolor pélvico = test de embarazo.
- Si hay signos de hipoperfusión + test positivo: referencia inmediata como hemorragia interna sin esperar confirmación ecográfica.
- No perder tiempo en diagnóstico diferencial — el tiempo en quirófano es lo que la salva.
Obstrucción intestinal
- Cólico + distensión + ausencia de gases + vómitos (fecaloideos en obstrucción baja).
- Causa más frecuente en adultos: adherencias postquirúrgicas, hernia incarcerada, neoplasia.
- En niños: invaginación intestinal (dolor cólico + masa palpable + sangre en heces «jalea de grosella» — presentación tardía).
- Referencia quirúrgica urgente si hay signos de estrangulación: dolor constante que no cede, fiebre, taquicardia, rigidez.
Colecistitis aguda
- Murphy positivo + fiebre + dolor en hipocondrio derecho.
- Sin colangitis (sin ictericia + fiebre alta + escalofríos + hipotensión): puede ser manejada con antibiótico y referencia electiva si el paciente tolera vía oral y está estable.
- Con colangitis (tríada de Charcot: fiebre, ictericia, dolor): referencia urgente.
- Con pentada de Reynolds (+ shock + alteración del sensorio): emergencia quirúrgica.
Pancreatitis aguda
- Dolor epigástrico irradiado al dorso + náuseas + vómitos + antecedente de alcohol o litiasis biliar.
- En posta: hidratación agresiva con cristaloide (250–500 mL/h primeras horas si tolera), NPO, analgesia, referencia.
- La pancreatitis leve puede manejarse inicialmente en observación; la moderada-severa (shock, fallo renal, dificultad respiratoria) requiere UCI.
- No dar antibiótico de rutina en pancreatitis aguda no complicada — no hay beneficio demostrado.
Isquemia mesentérica
La más difícil de diagnosticar y la que más mata por diagnóstico tardío:
- Dolor abdominal intenso, difuso, desproporcionado a los hallazgos del examen físico (el abdomen puede estar blando al inicio).
- Factores de riesgo: fibrilación auricular, enfermedad arterial periférica, trombosis venosa, deshidratación severa.
- Adulto mayor con dolor abdominal agudo + FA + examen físico relativamente normal = isquemia mesentérica hasta que se descarte.
- Referencia urgente sin demora — sin tomografía no puedes descartarla.
🚐 Cómo referir bien al paciente con abdomen agudo
- Comunicar antes de salir: cirujano o emergencia del hospital receptor. Describir hallazgos clínicos, signos vitales, sospecha diagnóstica, lo administrado.
- NPO activo durante el traslado: no dar nada por boca aunque el paciente pida agua.
- Vía permeable corriendo: no llegar con vía colapsada al hospital.
- Hoja de referencia completa: cronología del dolor, signos vitales seriados, examen físico documentado, fármacos con dosis y hora.
- Posición: decúbito supino o semifowler según tolerancia. Evitar posición fetal forzada en sospecha de obstrucción.
- Reevaluar en ruta: si el paciente se deteriora, avisar al receptor antes de llegar.
⚠️ Errores frecuentes en primer nivel
- No hacer tacto rectal por incomodidad — perder el Douglas doloroso o la sangre en guante.
- No preguntar fecha de última menstruación en mujer fértil con dolor abdominal.
- Dar antiespasmódico en peritonitis y «mejorar» el dolor artificialmente — retrasar referencia.
- No dar analgesia «para no enmascarar» — práctica refutada que solo prolonga el sufrimiento.
- Intentar reducir hernia incarcerada de larga data sin evaluar viabilidad intestinal.
- Confiar en que «el hemograma normal descarta apendicitis» — la leucocitosis es tardía y puede estar ausente.
- Dar laxante en sospecha de obstrucción.
- No hacer NPO antes de referir.
- Subestimar el dolor abdominal en adulto mayor — su respuesta inflamatoria es atenuada y pueden tener peritonitis con abdomen relativamente blando.
- No documentar la evolución del dolor durante la observación — ese registro es el que orienta la decisión quirúrgica.
🧭 Mensaje final
El abdomen agudo es la prueba más exigente del criterio clínico en primer nivel. No porque el diagnóstico etiológico sea siempre posible sin tecnología — no lo es — sino porque la decisión que importa, la de referir o no referir y con qué urgencia, depende enteramente de lo que tus manos y tus ojos encuentran.
El cirujano puede operar sin saber exactamente qué es. Pero primero necesita que el paciente llegue. Y en zonas donde el traslado puede durar horas, el médico SERUMS que reconoce a tiempo el abdomen quirúrgico — por la rigidez, por el silencio auscultatorio, por el paciente inmóvil que no quiere que lo toquen — es quien decide si ese paciente llega a tiempo o no llega.
El abdomen habla. Aprende a escucharlo antes de que grite.
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