Una guía práctica para el médico SERUMS en puestos de primer nivel
🩺 Por qué este tema merece su propio capítulo
En el post anterior mencionamos la pancreatitis dentro del abdomen agudo. Merece capítulo propio porque tiene una lógica clínica distinta a la del abdomen quirúrgico: la mayoría de los casos no se opera, el manejo inicial es médico, y la diferencia entre una pancreatitis leve que se resuelve en días y una severa que mata en horas depende de lo que hagas en las primeras dos a cuatro horas.
El problema en posta es que ambas pueden presentarse igual al inicio. El paciente con pancreatitis leve y el que va a entrar en fallo multiorgánico pueden llegar con el mismo dolor epigástrico y los mismos vómitos. Tu trabajo no es predecir el futuro — es aplicar el manejo correcto desde el primer minuto y reconocer rápido cuál de los dos tienes delante.
💡 Principio rector: En pancreatitis aguda, la hidratación temprana y agresiva es el tratamiento más importante que puedes dar en posta. No el antibiótico, no el ayuno estricto, no el analgésico — la hidratación. Ese principio solo ya justifica este capítulo.
📐 Definición y criterios diagnósticos
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere dos de tres criterios:
| Criterio | En posta |
|---|---|
| Dolor abdominal compatible | Epigástrico, intenso, irradiado al dorso, de inicio agudo |
| Lipasa o amilasa ≥ 3 veces el límite superior normal | Si tienes laboratorio disponible |
| Imagen compatible | Ecografía o TAC — generalmente no disponible en posta |
En la práctica, en primer nivel sin laboratorio inmediato: el diagnóstico es clínico. El dolor epigástrico intenso irradiado al dorso con náuseas y vómitos en un paciente con antecedente de litiasis biliar o consumo de alcohol es pancreatitis hasta que se demuestre lo contrario.
🔍 Presentación clínica: cómo llega el paciente
El cuadro típico
- Dolor: epigástrico, de inicio agudo o subagudo, intensidad severa, irradiación al dorso en banda o «en cinturón.» Se alivia levemente con la flexión anterior del tronco (posición fetal o inclinado hacia adelante).
- Náuseas y vómitos: casi universales, no alivian el dolor — esto lo diferencia del cólico biliar simple donde el vómito puede dar cierto alivio transitorio.
- Anorexia: el paciente no quiere comer ni beber.
- Fiebre: puede estar presente desde el inicio o aparecer después (hasta 38–38.5°C es compatible con inflamación; > 39°C orienta a complicación infecciosa).
- Distensión abdominal: frecuente por íleo paralítico secundario.
Lo que encuentras al examen
| Hallazgo | Significado |
|---|---|
| Dolor epigástrico a la palpación profunda | Universal |
| Defensa voluntaria | Frecuente |
| Rigidez franca difusa | Sugiere peritonitis — pensar en complicación o diagnóstico alternativo |
| Ruidos intestinales disminuidos o ausentes | Íleo paralítico asociado |
| Ictericia | Pancreatitis biliar con coledocolitiasis asociada |
| Signo de Cullen (equimosis periumbilical) | Hemorragia retroperitoneal — pancreatitis hemorrágica grave |
| Signo de Grey Turner (equimosis en flancos) | Ídem — tardío, aparece en días |
| Derrame pleural izquierdo | Extensión del proceso inflamatorio al diafragma — pancreatitis severa |
⚠️ Los signos de Cullen y Grey Turner son tardíos y de muy mal pronóstico. Si los ves en posta, ese paciente necesita referencia urgente independientemente de cualquier otro parámetro.
🦠 Causas: las dos que concentran el 80% de los casos
| Causa | Contexto clínico orientador |
|---|---|
| Biliar (litiasis) | Mujer, adulta, obesa, antecedente de cólicos biliares previos, dolor posprandial. Es la causa más frecuente en Perú |
| Alcohólica | Varón, consumo crónico de alcohol, episodio tras ingesta importante. Segunda causa más frecuente |
| Hipertrigliceridemia severa | Paciente diabético mal controlado o con dislipidemia conocida sin tratamiento |
| Medicamentos | Azatioprina, valproato, tetraciclinas, furosemida — preguntar medicación siempre |
| Idiopática | Sin causa identificable tras evaluación — 10–15% |
| Trauma abdominal | Contusión en epigastrio (accidente de tránsito, golpe directo) |
| Post-CPRE | Antecedente de procedimiento endoscópico reciente |
En zonas rurales de Perú, la causa biliar es dominante. El contexto de una mujer con antecedente de cólicos biliares que llega con dolor epigástrico irradiado al dorso tiene altísima probabilidad pretest.
📊 Estratificación de severidad: la decisión más importante que tomarás
No toda pancreatitis es igual. La distinción entre leve, moderada y severa determina dónde debe estar el paciente y con qué urgencia debe moverse.
Clasificación de Atlanta 2012 (adaptada para uso clínico en posta)
| Categoría | Definición | Mortalidad | Dónde debe estar |
|---|---|---|---|
| Leve | Sin fallo orgánico, sin complicaciones locales | < 1% | Puede iniciar manejo en posta, referencia en horas |
| Moderada | Fallo orgánico transitorio (< 48 h) o complicaciones locales sin fallo persistente | 2–5% | Referencia urgente, hospitalización |
| Severa | Fallo orgánico persistente (> 48 h), uno o más órganos | 15–30% | Referencia inmediata, UCI |
Herramientas de estratificación disponibles en posta sin laboratorio completo
BISAP Score — cinco criterios, uno por cada letra:
| Criterio | Puntaje |
|---|---|
| BUN > 25 mg/dL (o urea elevada) | 1 |
| Impaired mental status (Glasgow < 15) | 1 |
| SIRS presente (≥ 2 criterios*) | 1 |
| Age > 60 años | 1 |
| Pleural effusion en imagen | 1 |
*SIRS: FC > 90, FR > 20, temperatura < 36 o > 38°C, leucocitos < 4.000 o > 12.000.
- 0–2 puntos: mortalidad < 1% — pancreatitis leve probable.
- ≥ 3 puntos: mortalidad > 15% — referencia urgente sin demora.
En posta sin laboratorio, puedes aplicar los criterios clínicos (FC, FR, temperatura, edad, sensorio, imagen si la tienes) y prescindir del BUN. Un BISAP clínico de ≥ 2 ya debe activar la referencia.
Señales de alarma de severidad que reconoces sin laboratorio
| Señal clínica | Lo que indica |
|---|---|
| FC > 120 lpm persistente tras hidratación inicial | Respuesta inflamatoria sistémica severa, hipovolemia refractaria |
| FR > 20 rpm o SatO₂ < 94% | Fallo respiratorio incipiente (SDRA es complicación grave) |
| PAS < 90 mmHg o llenado capilar > 3 s | Shock, fallo circulatorio |
| Oliguria < 0.5 mL/kg/h tras hidratación | Fallo renal — hipoperfusión renal sostenida |
| Alteración del sensorio | Fallo cerebral, sepsis, hipoperfusión grave |
| Temperatura > 39°C | Sobreinfección o proceso inflamatorio severo |
| Distensión abdominal marcada y progresiva | Íleo severo, necrosis pancreática extensa |
| Ictericia progresiva | Obstrucción biliar activa — colangitis posible |
| Signos de Cullen o Grey Turner | Hemorragia retroperitoneal — pancreatitis necrótico-hemorrágica |
| Edad > 60 años + cualquier signo anterior | Umbral de referencia inmediata — tolerancia cero |
🏥 Manejo en posta: lo que sí puedes y debes hacer
1 — Hidratación: el tratamiento más importante
La pancreatitis aguda causa una pérdida masiva de líquido al tercer espacio — el páncreas inflamado y el retroperitoneo actúan como una esponja. Sin hidratación agresiva y temprana, el paciente entra en hipovolemia, el páncreas se hipoperfunde, y la necrosis progresa.
Cristaloide de elección: Ringer lactato
La evidencia actual (metaanálisis 2021–2023) favorece consistentemente el Ringer lactato sobre el suero fisiológico en pancreatitis aguda porque reduce la incidencia de SIRS y de pancreatitis severa. Si no tienes Ringer lactato, usa suero fisiológico — es mejor que no hidratar.
Velocidad de infusión:
| Situación | Velocidad recomendada |
|---|---|
| Pancreatitis leve sin signos de hipoperfusión | 250–500 mL/h las primeras 4–6 horas, luego ajustar |
| Con taquicardia o llenado capilar > 2 s | 500 mL/h hasta mejoría de parámetros |
| Con hipotensión (shock) | Bolo 500 mL en 15–30 min, reevaluar, repetir hasta estabilizar — referencia inmediata simultánea |
Objetivo clínico de la hidratación:
- FC < 100 lpm.
- Llenado capilar < 2 s.
- Diuresis > 0.5 mL/kg/h.
- Mejoría subjetiva del dolor.
⚠️ El exceso de hidratación también daña. En pancreatitis, la sobrecarga de fluidos aumenta la presión abdominal, empeora el SDRA y aumenta la mortalidad. La meta es la euvolemia, no el «pasar todo lo que puedas.» Monitorea diuresis y signos de sobrecarga (crepitantes, distensión abdominal creciente).
2 — Analgesia: no negociar el alivio del dolor
El dolor en pancreatitis es de los más intensos de la patología abdominal. La analgesia insuficiente genera estrés fisiológico, aumenta la respuesta simpática y empeora la perfusión esplácnica.
| Fármaco | Dosis | Vía | Cuándo |
|---|---|---|---|
| Ketorolaco | 30 mg | IM o EV | Primera línea en dolor moderado sin contraindicación renal |
| Metamizol | 1–2 g | EV diluido | Dolor moderado, bien tolerado, útil en cólico asociado |
| Tramadol | 50–100 mg | IM o EV lento | Dolor intenso cuando no hay opiáceos mayores disponibles |
| Morfina | 2–4 mg titulados | EV | Dolor severo con monitoreo disponible — efectiva y segura en pancreatitis |
El mito histórico de que la morfina contrae el esfínter de Oddi y empeora la pancreatitis está refutado. La morfina es segura en pancreatitis aguda y debe usarse si el dolor lo requiere y tienes capacidad de monitoreo.
3 — NPO: cuándo y cuánto tiempo
- NPO inicial: sí, en todo paciente con pancreatitis aguda al inicio — por vómitos, íleo y riesgo quirúrgico.
- Reintroducción oral: en pancreatitis leve, iniciar líquidos claros cuando el dolor mejore y el paciente tolere, generalmente en 24–48 horas. No es necesario esperar normalización de amilasa/lipasa.
- Dieta blanda baja en grasas como siguiente paso si tolera líquidos — no dieta absoluta prolongada sin nutrición.
- Nutrición enteral temprana (sonda nasogástrica o nasoyeyunal) en pancreatitis severa: es superior a la nutrición parenteral — reduce infecciones, falla orgánica y mortalidad. No es de tu alcance en posta, pero es el estándar al que llegará el paciente en el hospital.
4 — Antibióticos: el error más frecuente en pancreatitis
No dar antibióticos de rutina en pancreatitis aguda no complicada.
Esta es una de las recomendaciones más sólidas y más incumplidas de la medicina de urgencias. Los antibióticos profilácticos en pancreatitis no complicada no reducen la mortalidad, no previenen la necrosis infectada y sí generan resistencia y efectos adversos.
Sí usar antibióticos cuando:
| Indicación | Antibiótico |
|---|---|
| Sospecha de colangitis (fiebre + ictericia + escalofríos) | Ceftriaxona 1–2 g EV |
| Necrosis infectada confirmada o muy probable (fiebre > 39°C persistente > 72 h con deterioro) | Carbapenem (imipenem o meropenem) — en hospital, no en posta |
| Foco infeccioso extra-pancreático identificado | Según foco |
| Pancreatitis biliar con obstrucción activa (colangitis) | Referencia urgente + ceftriaxona antes de salir |
5 — Tratamiento de la causa: lo que puedes orientar antes de referir
- Causa biliar: suspender grasas, referencia para ecografía y eventual colecistectomía o CPRE. No resuelves la causa en posta, pero el manejo médico inicial es el mismo.
- Causa alcohólica: hidratación, analgesia, vigilar abstinencia — el paciente alcohólico crónico puede desarrollar síndrome de abstinencia durante la hospitalización. Tiamina 100 mg EV antes de dextrosa si hay sospecha de desnutrición o alcoholismo crónico.
- Causa por hipertrigliceridemia: la insulina en infusión y la heparina pueden reducir los triglicéridos — manejo hospitalario, no en posta. Lo que sí haces: NPO estricto (las grasas estimulan la secreción pancreática) y referencia urgente.
🔄 Monitoreo durante la observación en posta
Si el paciente está estable y el traslado tarda, monitorea cada 30–60 minutos:
| Parámetro | Alarma |
|---|---|
| FC | > 120 lpm persistente tras hidratación |
| PA | PAS < 90 mmHg o caída ≥ 20 mmHg |
| FR y SatO₂ | FR > 20, SatO₂ < 94% |
| Diuresis | < 30 mL/h en adulto |
| Dolor | Que escala a pesar de analgesia adecuada |
| Sensorio | Cualquier deterioro |
| Abdomen | Distensión progresiva, rigidez nueva |
Cualquiera de estas alarmas activa referencia inmediata si aún no está coordinada.
🚨 Criterios de referencia urgente
| Situación | Urgencia |
|---|---|
| Cualquier signo de fallo orgánico (respiratorio, renal, circulatorio) | Inmediata — acompañamiento médico |
| BISAP clínico ≥ 2 o ≥ 3 puntos | Urgente |
| Edad > 60 años con cualquier signo de severidad | Inmediata |
| Sospecha de colangitis (fiebre + ictericia + escalofríos) | Urgente — puede requerir CPRE |
| Dolor que no responde a analgesia adecuada | Urgente |
| Signos de Cullen o Grey Turner | Inmediata |
| Vómitos incoercibles con incapacidad de hidratación oral | Urgente |
| Embarazo con pancreatitis | Urgente — manejo multidisciplinario |
| Pancreatitis de causa no clara en adulto mayor | Urgente — descartar neoplasia pancreática |
| Primer episodio en paciente joven sin causa obvia | Urgente — estudio etiológico completo |
🚐 Cómo referir bien al paciente con pancreatitis
- Avisar antes de salir: describir la clínica, signos vitales, BISAP estimado, lo administrado.
- Llegar con vía permeable corriendo: el fluido no se detiene durante el traslado — calcular la carga de fluidos necesaria para el trayecto.
- NPO activo: sin líquidos por boca aunque el paciente pida.
- Posición: semifowler o la que el paciente tolere mejor — muchos prefieren la posición fetal.
- Hoja de referencia: hora de inicio del cuadro, causa probable, signos vitales seriados, volumen de fluidos administrado, fármacos con dosis y hora, diuresis si fue medida.
- Reevaluar en ruta: FC, PA, sensorio cada 10–15 minutos en traslados largos.
⚠️ Errores frecuentes en primer nivel
- Dar antibiótico de rutina porque «está inflamado el páncreas» — no tiene indicación y genera resistencia.
- No hidratar agresivamente porque «tiene vómitos» — la vía EV está precisamente para eso.
- Usar suero glucosado como único fluido — no reemplaza el volumen intravascular perdido.
- No medir diuresis — es el mejor indicador de respuesta a la hidratación disponible en posta.
- Dar antiácidos o inhibidores de bomba de protones de rutina sin indicación — no modifican el curso de la pancreatitis.
- Indicar dieta absoluta prolongada en pancreatitis leve cuando el paciente ya tolera líquidos — prolonga innecesariamente el ayuno.
- No preguntar por medicamentos — muchas pancreatitis «idiopáticas» son en realidad medicamentosas.
- Olvidar la tiamina en el paciente alcohólico antes de hidratar con dextrosa.
- No reevaluar el dolor durante la observación — el dolor que escala a pesar de analgesia es signo de progresión.
- Asumir que «es solo una pancreatitis leve» porque el paciente llega relativamente estable — la severidad se define en las primeras 24–48 horas, no al ingreso.
🧭 Mensaje final
La pancreatitis aguda tiene algo paradójico: su tratamiento más efectivo en primer nivel es también el más sencillo. No es un procedimiento técnico ni una combinación farmacológica sofisticada. Es fluido, en la vena, desde el primer minuto, a la velocidad correcta.
Eso no significa que sea fácil. Significa que en posta, con una aguja, un equipo de venoclisis y Ringer lactato, puedes cambiar el pronóstico de un paciente con pancreatitis antes de que siquiera llegue al hospital. Eso es medicina de primer nivel bien hecha.
Lo que no puedes hacer es asumir que toda pancreatitis es leve. La que va a ser severa te lo dirá en las primeras horas — si estás mirando los signos correctos. Aprende a leer esa progresión, hidrata bien, analgesia bien, no antibiótico de rutina, y referencia a tiempo. Eso es todo lo que se necesita para que ese paciente llegue al quirófano o a la UCI con las posibilidades que merece.
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