La ventilación mecánica invasiva (VMI) constituye una de las intervenciones más importantes en medicina crítica moderna. Sin embargo, aunque salva vidas al garantizar intercambio gaseoso y disminuir el trabajo respiratorio, también puede inducir lesión pulmonar asociada al ventilador si no se aplica bajo principios fisiológicos adecuados. El artículo de Szafran y Patel publicado en Critical Care Clinics en 2024 ofrece una revisión integral y actualizada sobre modos ventilatorios, mecánica respiratoria, metas fisiológicas y estrategias de protección pulmonar.
¿Cuándo está indicada la ventilación mecánica invasiva?
La VMI está indicada principalmente en pacientes con:
- Hipoxemia severa refractaria.
- Hipercapnia con acidosis respiratoria.
- Fatiga muscular respiratoria.
- Alteración del estado de conciencia con pérdida de protección de vía aérea.
- Shock o inestabilidad hemodinámica con compromiso ventilatorio.
Los autores enfatizan que la estrategia ventilatoria debe individualizarse según la fisiopatología predominante y el tipo de insuficiencia respiratoria.
Intubación: aspectos críticos
En pacientes críticamente enfermos, la intubación suele realizarse en contexto emergente mediante secuencia rápida de intubación (RSI), buscando minimizar riesgo de aspiración y reducir tiempo de apnea.
Aspectos relevantes:
- Debe existir siempre un plan alternativo de vía aérea.
- La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla antes de la laringoscopia reduce hipoxemia periintubación.
- Los bolos rutinarios de fluidos antes de intubación no demostraron disminuir colapso cardiovascular.
- Tras la intubación, se recomienda priorizar analgesia adecuada y usar sedación como complemento.
Las guías PADIS 2018 favorecen propofol o dexmedetomidina sobre benzodiacepinas en pacientes críticos.
Modos de ventilación mecánica
Los modos ventilatorios pueden clasificarse según:
- Cómo se inicia el ciclo respiratorio.
- Cómo se entrega el volumen o presión.
El artículo resume las principales modalidades.
1. Assist Control Ventilation (AC)
Es el modo más utilizado en UCI.
AC/Volumen (AC/V)
El operador fija:
- Volumen tidal.
- Frecuencia respiratoria.
- PEEP.
- FiO₂.
Ventajas:
- Garantiza ventilación minuto mínima.
- Facilita medición de mecánica respiratoria.
- Es el modo más estudiado en SDRA.
Desventajas:
- Mayor riesgo de asincronía paciente-ventilador.
AC/Presión (AC/P)
Se fija presión inspiratoria en lugar de volumen.
Ventajas:
- Mejor sincronía en algunos pacientes.
- Flujo inspiratorio más fisiológico.
Limitaciones:
- El volumen tidal es variable.
- Mayor riesgo de auto-PEEP.
- Requiere monitorización estrecha.
2. Ventilación con soporte de presión (PSV)
Todos los ciclos son iniciados por el paciente.
Indicaciones típicas:
- Destete ventilatorio.
- Pacientes con adecuada drive respiratorio.
- Intubación por protección de vía aérea más que por falla pulmonar.
Ventajas:
- Menor necesidad de sedación.
- Preserva trabajo diafragmático.
Desventajas:
- Mayor gasto energético del paciente.
- No garantiza ventilación minuto.
3. SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
Combina respiraciones mandatorias con respiraciones espontáneas asistidas.
Actualmente se usa menos para destete, debido a evidencia de prolongación del tiempo hasta extubación comparado con PSV o pruebas espontáneas.
4. PRVC (Pressure Regulated Volume Control)
Modo híbrido:
- El ventilador ajusta presión automáticamente para alcanzar un volumen tidal objetivo.
Ventajas:
- Adaptación dinámica a cambios fisiológicos.
Problemas potenciales:
- El operador puede no detectar deterioro progresivo de compliance.
- Riesgo de auto-PEEP.
5. APRV (Airway Pressure Release Ventilation)
Estrategia utilizada en hipoxemia severa refractaria.
Objetivo:
- Maximizar reclutamiento alveolar.
- Minimizar apertura/cierre repetitivo de alvéolos.
Limitaciones:
- Elevadas presiones intratorácicas.
- Riesgo de disminución de retorno venoso.
- Evidencia heterogénea.
Mecánica respiratoria: la clave para interpretar el ventilador
Uno de los apartados más valiosos del artículo es la interpretación fisiológica de la mecánica respiratoria.
Compliance respiratoria
La compliance del sistema respiratorio se define como:
Crs=ΔPΔV
En ventilación controlada por volumen:
- El volumen es fijo.
- La presión refleja compliance y resistencia.
Presiones importantes en ventilación mecánica
Presión pico (Ppeak)
Es la presión máxima durante inspiración.
Incluye:
- Resistencia de vía aérea.
- Elasticidad pulmonar.
- PEEP.
Ppeak=Pres+Pel+PEEP
Presión plateau (Pplat)
Se obtiene mediante pausa inspiratoria.
Representa presión alveolar.
Pplat=Pel+PEEP=CrsVt+PEEP
La medición de plateau permite diferenciar problemas:
Aumento de Ppeak con Pplat normal
Sugiere aumento de resistencia:
- Broncoespasmo.
- Tapón mucoso.
- Tubo doblado.
- Obstrucción del circuito.
Aumento paralelo de Ppeak y Pplat
Sugiere disminución de compliance:
- Neumotórax.
- Edema pulmonar.
- Atelectasia.
- SDRA.
- Distensión abdominal.
Las figuras del artículo muestran elegantemente esta interpretación fisiológica.
Auto-PEEP: una complicación crítica
El auto-PEEP ocurre cuando el paciente no logra completar la espiración antes del siguiente ciclo.
Es típico en:
- Asma grave.
- EPOC exacerbado.
- Frecuencias respiratorias elevadas.
Consecuencias:
- Hipotensión.
- Disminución del retorno venoso.
- Barotrauma.
- Paro circulatorio.
La figura 3 del artículo ilustra cómo detectarlo mediante pausa espiratoria.
Ventilación protectora en SDRA
El SDRA es el escenario donde existe mayor evidencia de ventilación protectora.
Principios fundamentales
Volumen tidal bajo
El ensayo ARMA demostró menor mortalidad usando:
- 4–8 mL/kg de peso predicho.
- Objetivo de plateau ≤30 cmH₂O.
Driving pressure
Variable cada vez más relevante.
ΔP=Pplat−PEEP
Driving pressure elevada se asocia con mayor mortalidad en SDRA.
Meta razonable:
- <15 cmH₂O.
PEEP
Objetivos:
- Reclutamiento alveolar.
- Evitar atelectrauma.
No existe consenso definitivo sobre PEEP óptima, pero estrategias con reclutamiento extremadamente agresivo mostraron incremento de mortalidad.
Hipercapnia permisiva
En ciertas situaciones:
- SDRA.
- Asma grave.
- EPOC severo.
Puede aceptarse hipercapnia para evitar volutrauma.
Meta práctica habitual:
- pH ≥7.20.
Oxigenación: ¿qué objetivo perseguir?
Existe controversia respecto a metas ideales de oxigenación.
El artículo resume ensayos recientes:
- Estrategias conservadoras de oxígeno no demostraron beneficio consistente.
- Debe evitarse hiperoxia prolongada.
Objetivo práctico habitual:
- SpO₂ ≈ 92–96%.
- Usar la menor FiO₂ posible.
Preferiblemente:
- FiO₂ ≤60%.
Asincronía paciente-ventilador
La asincronía aumenta:
- Duración de ventilación.
- Riesgo de lesión pulmonar.
- Mortalidad.
Tipos importantes
Double triggering (breath stacking)
El paciente dispara un segundo ciclo antes de terminar el primero.
Consecuencia:
- Volúmenes tidal excesivos.
Ineffective triggering
El esfuerzo del paciente no logra activar el ventilador.
Causas:
- Auto-PEEP.
- Sensibilidad inadecuada.
Autocycling
El ventilador se activa sin esfuerzo respiratorio verdadero.
Causas:
- Condensación.
- Oscilaciones cardíacas.
- Artefactos.
Extubación
La extubación debe considerarse diariamente.
El objetivo es minimizar:
- Neumonía asociada a ventilador.
- Debilidad diafragmática.
- Delirio.
- Sedación prolongada.
Conclusiones prácticas
La ventilación mecánica moderna debe entenderse como una terapia fisiológica dinámica y no simplemente como “poner parámetros”.
Conceptos esenciales:
- La VMI puede salvar o lesionar.
- La interpretación de presiones ventilatorias es fundamental.
- La ventilación protectora sigue siendo el estándar en SDRA.
- El monitoreo de compliance, plateau y driving pressure permite detectar deterioro precoz.
- Las asincronías deben corregirse prioritariamente mediante ajustes ventilatorios antes de aumentar sedación.
El artículo de Szafran y Patel representa una excelente revisión contemporánea para intensivistas, internistas, emergenciólogos y médicos en formación interesados en comprender la fisiología detrás de la ventilación mecánica invasiva.
Dr. Jorge Rojas, Médico Internista
Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)
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