La paracentesis es un procedimiento en el que se extrae líquido del peritoneo con fines diagnósticos y/o terapéuticos. La paracentesis diagnóstica es la extracción de un pequeño volumen de líquido intraperitoneal para la evaluación de la ascitis recién diagnosticada o para evaluar la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con ascitis crónica. La paracentesis terapéutica es la extracción de grandes volúmenes de líquido intraperitoneal para aliviar el dolor abdominal asociado y/o los síntomas respiratorios. Las contraindicaciones relativas incluyen el embarazo, la distensión visceral, la coagulopatía grave y la infección sobre el lugar del procedimiento. El procedimiento se realiza siempre con técnica estéril y suele guiarse por ecografía. Las complicaciones incluyen una fuga de líquido persistente, disfunción circulatoria postparacentesis y encefalopatía hepática.
Definiciones
- Paracentesis diagnóstica : aspiración de un pequeño volumen de líquido del peritoneo para ayudar en el diagnóstico y el tratamiento de la ascitis y otras afecciones intraabdominales.
- Paracentesis terapéutica : extracción de un gran volumen de líquido del peritoneo para aliviar los síntomas causados por la ascitis.
- Paracentesis de gran volumen : extracción de > 5 L de líquido del peritoneo durante un procedimiento
Indicaciones
Paracentesis diagnóstica
- Ascitis de nueva aparición
- Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea ( PBE ): consulte “ Indicaciones para paracentesis diagnóstica en PBE ” para obtener más detalles.
Paracentesis terapéutica
- Ascitis tensa o de gran tamaño (tratamiento de primera línea)
- Dificultad respiratoria o malestar abdominal asociado con ascitis.
- Ascitis refractaria (se puede repetir aproximadamente cada 2 semanas ) [7]
- Ascitis relacionada con neoplasias malignas
- Si los diuréticos están contraindicados
Contraindicaciones
- Absoluto : ninguno
- Relativo
No se recomienda de forma rutinaria la transfusión de factores de coagulación y/o plaquetas antes de la paracentesis en pacientes con coagulopatía, a menos que haya CID activa .
Puntos de referencia y posicionamiento
Lugares de interés
Elija un sitio de entrada de la aguja que evite las cicatrices abdominales, los vasos sanguíneos subyacentes y la piel inflamada o infectada . Los sitios preferidos incluyen:
- Línea media
- Sitio de entrada de la aguja: 2 cm por debajo del ombligo
- Ángulo de trayectoria: determinado mediante examen ecográfico .
- Cuadrante inferior :
- Sitio de entrada de la aguja: ∼ 4–5 cm cefálico y ∼ 4–5 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior
- Ángulo de trayectoria: determinado mediante examen ecográfico .
Posicionamiento
- Ascitis de gran volumen : el paciente está en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada.
- Ascitis de pequeño volumen
- El paciente está en posición de decúbito lateral.
- El paciente está boca abajo, en posición de manos y rodillas (poco frecuente).
Guía ecográfica
Recomendado porque puede localizar acumulaciones de líquido, informar la posición del paciente e identificar condiciones que aumentan el riesgo del procedimiento.
- Utilice la ecografía Doppler de flujo color para identificar vasos sanguíneos evitables en la pared abdominal.
- Orientación estática (la más común): se identifica y marca el sitio óptimo de entrada de la aguja antes de la preparación de la piel .
- Guía dinámica: guía ultrasónica en tiempo real de los movimientos de la aguja, por ejemplo, para pequeños volúmenes de líquido y/o vísceras agrandadas
- Consulte “ FAST ” y “ Bowel POCUS ” para conocer los principios básicos de la ecografía abdominal
Considere realizar una paracentesis bajo guía ecográfica para reducir el riesgo de complicaciones graves y mejorar las tasas de éxito.
Ecografía de abdomen (plano longitudinal)
Se observa ascitis anecoica (superposición verde) en el cuadrante superior derecho a lo largo del borde del hígado. Se observa una pequeña cantidad de material ligeramente ecogénico y dependiente dentro de la ascitis.
Lista de verificación del equipo
Materiales para paracentesis, lugar de inserción y posicionamiento del paciente
Materiales estériles (izquierda)
(a) Guantes
(b) Campo quirúrgico fenestrado
(c) Anestésico local
(d) Jeringa y agujas para infiltración superficial y profunda de anestésico local
(e) Aguja y catéter para paracentesis
(f) Gasa
Materiales no estériles (centro)
(g) Antiséptico
(h) Mascarilla facial
(i) Sistema de drenaje
(j) Llave de paso de tres vías y tubo de recolección de líquido
(k–l) Frascos de recolección de muestras
(m) Adaptador para recolección de muestras
(n) Jeringa para recolección de muestras
Principios de una llave de paso de tres vías
Una llave de paso de tres vías (grifo de tres vías) es un dispositivo que permite ajustar el flujo de líquido o aire entre tres puertos diferentes (en tres configuraciones posibles). Se utiliza a menudo en procedimientos como la toracocentesis o la paracentesis, en los que se extrae líquido o aire de las cavidades corporales.
En esta ilustración, cada una de las tres pequeñas palancas del mango azul de la llave de paso de tres vías indica la posición de un puerto.
Izquierda: Se gira la manija azul para cerrar la bolsa de drenaje. La jeringa se puede utilizar para aspirar líquido o aire del puerto de entrada.
Derecha: La manija azul se gira para cerrar la jeringa. El líquido o el aire del puerto de entrada pueden ingresar libremente a la bolsa de drenaje.
La manija también se puede girar a una tercera posición para permitir el flujo bidireccional entre la jeringa y la bolsa de drenaje. La posición que permite el flujo entre los tres puertos simultáneamente no es posible en una llave de paso de tres vías (a diferencia de una llave de paso de cuatro vías).
Preparación
- Obtener el consentimiento informado .
- Asegúrese de que el paciente haya orinado.
- Prepara el aparato de ultrasonido .
- Realizar ecografía abdominal .
- Determinar la posición óptima del paciente y el sitio de entrada.
- Mida la profundidad entre el tejido blando y el líquido.
- Marque el sitio de entrada propuesto y asegúrese de que el paciente permanezca en esta posición.
- Realizar la preparación de la piel y mantener un campo estéril .
- Junte la aguja, la llave de paso y la jeringa adecuadas.
- Infiltración de anestesia local en un solo punto que incluya el peritoneo.
- Considere la monitorización cardíaca .
Infiltración de anestesia local en un solo punto
Este video demuestra cómo realizar la infiltración de anestesia local en un solo punto utilizada para procedimientos dolorosos localizados.
Técnica/pasos
- Tire de la piel unos 2 cm en sentido caudal antes de insertar la aguja ( técnica Z-track ).
- Inserte la aguja perpendicularmente a la piel en el lugar marcado.
- Aplique presión negativa sobre el émbolo de la jeringa y avance lentamente hasta que regrese el líquido.
- Avance unos milímetros más y luego fije la aguja en esa ubicación o deslice el catéter fuera de la aguja.
- Paracentesis diagnóstica : Aspirar 60 ml de líquido en jeringas grandes.
- Paracentesis terapéutica : conectar un tubo de alta presión desde la aguja al sistema de drenaje.
- Paracentesis de gran volumen : infundir albúmina durante o inmediatamente después del procedimiento.
- Una vez completada la recolección de líquido, retire la aguja o el catéter.
- Aplicar un apósito oclusivo .
Paracentesis
(1) Se identifican mediante ecografía los órganos que presentan riesgo durante el procedimiento y las acumulaciones de líquido (1a). Se determina el sitio óptimo para la inserción de la aguja y se coloca una marca en la piel (1b).
(2) Se inyecta anestesia local en la piel y el tejido subcutáneo alrededor del sitio de inserción (I), la musculatura (II) y el peritoneo (III).
(3) Se tira de la piel hacia abajo aproximadamente 2 cm y se inserta la aguja de paracentesis en la piel y se avanza mientras se aplica presión negativa al émbolo. La presencia de líquido en la jeringa indica que la aguja ha entrado en la cavidad peritoneal.
(3a) Técnica de seguimiento en Z: se tira de la piel hacia abajo antes de insertar la aguja de paracentesis de modo que el sitio de inserción de la piel (punto rojo) ya no se alinee con el sitio de entrada peritoneal (punto azul) después de que se retiran la aguja y el catéter, evitando así la fuga de líquido.
(4) La unidad de aguja y catéter se avanza unos milímetros más, el catéter se desliza desde la aguja hacia la cavidad peritoneal y se retira la aguja.
(5) Se conecta una llave de paso de tres vías al catéter y se aspiran 60 ml de líquido para estudios de diagnóstico.
(6) Si se planea una paracentesis terapéutica, el catéter se conecta a un sistema de drenaje con un tubo de alta presión.
Errores y solución de problemas
Lo siguiente se puede prevenir mediante el uso de guía ecográfica en tiempo real y sistemas de aguja-catéter con puertos laterales (por ejemplo, aguja Caldwell) para mejorar el flujo.
Interrupción del flujo de fluido
- Causa : obstrucción probable, p. ej. catéter doblado, orificio obstruido por epiplón u otra estructura intraabdominal
- Tratamiento : inyectar una pequeña cantidad de líquido intraperitoneal a través de la aguja o el catéter y luego volver a intentar la aspiración .
No hay flujo de fluido
- Causas
- Obstrucción
- Pequeño volumen de líquido o líquido loculado , u obstrucción
- Gestión
- Retraiga la aguja hasta el nivel de la piel y rediríjala.
- Considere la guía ecográfica en tiempo real .
No cambie la posición de la aguja mientras la punta esté dentro del peritoneo , ya que puede dañar el intestino, el epiplón y/o los vasos sanguíneos .
Lista de verificación posterior al procedimiento
Complicaciones
Fuga de líquido posoperatorio
- Prevención : técnica de seguimiento en Z
- Tire de la piel unos 2 cm en sentido caudal antes de insertar la aguja y no la suelte hasta que la aguja haya pasado al peritoneo .
- Una vez retirada la aguja, la piel volverá a su posición original y sellará el sitio de inserción peritoneal .
- Gestión
- Coloque al paciente de manera que el sitio de la aguja no dependa.
- Considere una sutura de pielo adhesivo tisular .
Disfunción circulatoria posparacentesis
- Presentación clínica : IRA , hiponatremia , encefalopatía hepática y/o deterioro clínico que ocurre horas o días después de la paracentesis.
- Prevención : administración de albúmina. en el momento de la paracentesis de gran volumen
- Recomendado para volúmenes de paracentesis > 5 L
- Considere volúmenes de paracentesis ≤ 5 L si el paciente tiene hipotensión , hiponatremia y/o IRA .
Otras complicaciones
- Sistémica: encefalopatía hepática , hiponatremia.
- Local: hematoma de la pared abdominal
- Intraperitoneal (raro): lesión visceral , hemorragia intraperitoneal
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