🆕 Guía ACR 2025 para el Tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Resumen de la Guía

En esta guía, presentamos recomendaciones de tratamiento así como declaraciones de buenas prácticas basadas en consenso sin clasificación que son aplicables a niños y adultos con Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Los objetivos del manejo del LES son lograr y mantener la remisión o un bajo nivel de actividad de la enfermedad, reducir la morbilidad y mortalidad, y minimizar las toxicidades relacionadas con el tratamiento para aquellos que viven con LES.

Para el tratamiento del LES, recomendamos el uso universal de hidroxicloroquina, minimizar la exposición a glucocorticoides, e introducción temprana de terapias inmunosupresoras convencionales y/o biológicas. Enfatizamos fuertemente el papel de la toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos, ya que múltiples factores impactarán la elección de la terapia.

Las recomendaciones de terapia se presentan sin jerarquía cuando los datos basados en evidencia, la experiencia clínica, y las experiencias y preferencias reportadas por los pacientes no apoyan claramente el uso de un medicamento sobre otro. Todas las decisiones de tratamiento deben ser individualizadas e incluir la toma de decisiones compartida, esencial para respetar los valores y preferencias del paciente. Las limitaciones potenciales para implementar las recomendaciones pueden surgir debido al acceso limitado a pruebas, especialistas, procedimientos y medicamentos; en consecuencia, si las terapias recomendadas no están disponibles, no son toleradas, o no son preferidas, alentamos la discusión de terapias alternativas razonables. Se fomenta la atención colaborativa entre reumatólogos y otros especialistas. Las recomendaciones también tienen como objetivo aliviar las disparidades de atención médica, que son factores importantes que impactan los resultados en personas con LES.

Recomendaciones y Declaraciones de Buenas Prácticas

Monitoreo

En personas con LES, recomendamos condicionalmente:

Evaluar la actividad de la enfermedad regularmente, incluyendo cuando hay un cambio en el estado clínico o medicamentos dirigidos al LES. (Condicional, Evidencia Muy Baja)
Evaluar el daño de la enfermedad al menos anualmente. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Comorbilidades y Manejo de Riesgos

DBP: Todas las personas con LES deben recibir tamizaje, monitoreo y manejo para condiciones comórbidas asociadas con el LES y sus terapias (incluyendo infección, enfermedad cardiovascular, daño óseo y articular, malignidad, complicaciones de salud reproductiva, y presencia de anticuerpos antifosfolípidos).

Orientación de Medicamentos y Objetivos de Tratamiento

DBP: El objetivo del tratamiento del LES debe ser el control óptimo de la enfermedad (p. ej., remisión o un bajo nivel de actividad de la enfermedad) para mejorar los resultados clínicos a largo plazo.

DBP: Prescribir glucocorticoides prontamente para obtener control rápido de la inflamación aguda usando la dosis más baja y duración más corta necesaria e iniciar terapia inmunosupresora temprano para minimizar la toxicidad relacionada con glucocorticoides.

Terapia con Glucocorticoides

En personas con LES con brotes de LES que amenazan órganos o la vida:

Recomendamos condicionalmente el tratamiento con pulsos de metilprednisolona (250-1000 mg por 1-3 días) seguido de reducción gradual de glucocorticoides orales sobre reducción gradual de glucocorticoides orales en dosis altas sin tratamiento con pulsos. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

En personas con LES con LES estable controlado en prednisona >5 mg/día:

Recomendamos fuertemente reducir gradualmente la prednisona a una dosis de ≤5 mg diarios (e idealmente a cero) dentro de 6 meses. (Fuerte, Evidencia Baja)

En personas con LES:

Con remisión sostenida en prednisona ≤5 mg/día: Recomendamos condicionalmente una reducción gradual lenta hacia cero. (Condicional, Evidencia Muy Baja)
Que no pueden reducir gradualmente la prednisona a ≤5 mg/día: Recomendamos condicionalmente iniciar o escalar la terapia inmunosupresora. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Terapia con Hidroxicloroquina

En personas con LES:

Recomendamos fuertemente el tratamiento rutinario con HCQ a menos que esté contraindicado. (Fuerte, Evidencia Muy Baja a Moderada)
Recomendamos condicionalmente continuar la terapia con HCQ indefinidamente, incluso en el contexto de remisión sostenida. (Condicional, Evidencia Baja)

En personas con LES en terapia con HCQ:

Recomendamos condicionalmente un objetivo de dosis diaria promedio de HCQ a largo plazo de ≤5 mg/kg sobre un objetivo de dosis de >5 mg/kg para minimizar la toxicidad retinal; el uso de cursos cortos de dosis más altas (entre 5 y 6.5 mg/kg/d) puede ser necesario al inicio del tratamiento o para mantener el control de la enfermedad. (Condicional, Evidencia Muy Baja a Baja)

Terapia Inmunosupresora

En personas con LES con remisión clínica sostenida o baja actividad de la enfermedad:

Recomendamos condicionalmente reducir gradualmente la terapia inmunosupresora después de 3-5 años con el objetivo de discontinuación. (Condicional, Evidencia Baja)

Estrategias Generales de Tratamiento

DBP: Las personas con síntomas activos de LES deben ser diagnosticadas y tratadas prontamente, con la severidad de la actividad del lupus guiando la intensidad y elección de la terapia.

DBP: Cuando múltiples sistemas de órganos están involucrados al inicio o durante un brote de LES, la terapia debe dirigirse hacia todas las manifestaciones pero debe priorizar las áreas con mayor riesgo de daño irreversible.

DBP: El LES que amenaza órganos o la vida debe ser tratado urgente/emergentemente con terapia agresiva (p. ej., pulsos/dosis altas de glucocorticoides y terapia inmunosupresora), incluyendo consideración de terapias combinadas, ya que el tiempo puede no permitir terapia secuencial; la situación clínica y la preferencia del paciente deben guiar la terapia combinada específica.

Manifestaciones Específicas por Órgano

Para actividad continua de la enfermedad LES en cualquier sistema(s) de órganos refractaria a la terapia inicial:

Recomendamos fuertemente la escalación de la terapia. (Fuerte, Evidencia Muy Baja – Moderada)

Manifestaciones Hematológicas

Leucopenia

Para neutropenia y/o linfopenia asintomática (recuentos absolutos <1000/mcL para cualquiera) atribuida al LES:

Recomendamos condicionalmente contra iniciar tratamiento inmunosupresor (glucocorticoides, inmunosupresores convencionales o biológicos) en ausencia de otra actividad de la enfermedad lúpica. (Condicional Contra, Evidencia Muy Baja)

Trombocitopenia

Para trombocitopenia crónica asintomática (<30,000/mcL) atribuida al LES:

Recomendamos condicionalmente iniciación de glucocorticoide con una terapia adicional (MPAA, AZA, CNI, agentes anti-CD 20, belimumab, y/o IVIG) sobre observación o monoterapia con glucocorticoide. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Para trombocitopenia sintomática (sangrado significativo activo) atribuida al LES:

Recomendamos condicionalmente terapia inicial con glucocorticoide con adición de IVIG y/o terapia anti-CD20 sobre la adición de agentes inmunosupresores convencionales. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Anemia Hemolítica

Para anemia hemolítica autoinmune sintomática (manifestaciones isquémicas y/o inestabilidad hemodinámica) atribuida al LES:

Recomendamos condicionalmente terapia inicial con glucocorticoide con adición de IVIG y/o terapia anti-CD20 sobre la adición de agentes inmunosupresores convencionales. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Manifestaciones Neuropsiquiátricas

Síndromes Neuropsiquiátricos Severos

Para neuritis óptica lúpica activa -O- estado confusional agudo lúpico -O- mononeuritis múltiple lúpica activa:

Recomendamos condicionalmente terapia inicial con pulsos/dosis altas de glucocorticoide más terapia inmunosupresora con CYC IV, MPAA, o terapia anti-CD20 sobre monoterapia con pulsos/dosis altas de glucocorticoide sola. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Para mielitis lúpica activa:

Recomendamos condicionalmente terapia inicial con pulsos/dosis altas de glucocorticoide y CYC IV sobre pulsos/dosis altas de glucocorticoide combinado con otros agentes inmunosupresores (no-CYC). (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Para psicosis lúpica activa:

Recomendamos condicionalmente terapia antipsicótica más glucocorticoide, CYC IV, MPAA, o terapia anti-CD20 sobre terapia antipsicótica sola. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Convulsiones

Para convulsiones atribuidas al LES activo:

Recomendamos condicionalmente medicación anticonvulsiva más glucocorticoide, CYC, MPAA, AZA, y/o anti-CD20 sobre medicación anticonvulsiva sola. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Disfunción Cognitiva

Para disfunción cognitiva o deterioro atribuido al LES activo y documentado mediante pruebas neuropsicológicas:

Recomendamos condicionalmente contra la adición de terapia inmunosupresora (incluyendo glucocorticoide) a la terapia cognitiva sobre terapia cognitiva sola. (Condicional Contra, Evidencia Muy Baja)

Manifestaciones Cutáneas/Mucocutáneas

DBP: Las personas con LES deben ser educadas sobre el uso de protector solar y otras medidas de protección solar para reducir el riesgo de erupción y posible brote de la enfermedad.

DBP: La terapia inicial para el sarpullido de lupus cutáneo—además de HCQ—debe ser tópica, incluyendo glucocorticoide y/o inhibidores de calcineurina; la terapia inicial también puede incluir un curso de glucocorticoide intralesional con dermatología y/o un curso breve y limitado de glucocorticoide oral.

Lupus Cutáneo Agudo, Subagudo y Crónico

Para lupus cutáneo leve y continuo predominantemente de piel a pesar del tratamiento con HCQ y/o terapias tópicas:

Recomendamos condicionalmente modificar la terapia antipalúdica (agregar quinacrina o cambiar a cloroquina) sobre agregar un agente inmunosupresor. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Para lupus cutáneo moderado-severo continuo refractario a terapias tópicas y antipalúdicas, y/o glucocorticoide oral que necesita escalación de terapia:

Recomendamos condicionalmente la adición de MTX, MPAA, anifrolumab y/o belimumab. (Condicional, Evidencia Muy Baja – Moderada)

Para lupus cutáneo moderado-severo continuo refractario a terapias tópicas, antipalúdicos, y agentes inmunosupresores convencionales y/o biológicos que necesita escalación de terapia:

Recomendamos condicionalmente agregar o sustituir lenalidomida. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Serositis

Pleuropericarditis

Para pleuropericarditis lúpica:

Recomendamos condicionalmente tratamiento inicial con AINE, colchicina, o su combinación, con un umbral bajo para escalación a terapia con glucocorticoide sobre iniciar terapia con glucocorticoide sola. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Para episodios continuos/recurrentes de pleuropericarditis lúpica a pesar del tratamiento con HCQ, AINEs, colchicina, y/o glucocorticoides que necesita escalación de terapia:

Recomendamos condicionalmente terapias inmunosupresoras convencionales (MPAA, AZA) o biológicas. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Manifestaciones Musculoesqueléticas

DBP: La terapia inicial para episodios agudos o recurrentes de artritis inflamatoria en personas con LES puede incluir un curso de AINE o un curso limitado de glucocorticoide oral mientras se espera que las terapias recomendadas a largo plazo tengan efecto.

Artritis

Para artritis activa persistente o recurrente del LES en HCQ, independientemente de AINEs previos/actuales o terapia con glucocorticoide a corto plazo:

Recomendamos condicionalmente terapia inicial con MTX, MPAA, o AZA, con un umbral bajo para agregar o sustituir con belimumab o anifrolumab para respuesta inadecuada sobre terapia biológica inicial. (Condicional, Evidencia Muy Baja a Baja)

Vasculitis Sistémica

Para vasculitis atribuida al LES activo:

Recomendamos condicionalmente terapia inicial con pulsos/dosis altas de glucocorticoide y terapia inmunosupresora convencional (CYC IV, MPAA, AZA) o biológica (terapia anti-CD 20, belimumab, anifrolumab) sobre monoterapia con glucocorticoide sola. (Condicional, Evidencia Muy Baja a Baja)
Recomendamos condicionalmente CYC IV o terapia anti-CD20 como terapia inicial sobre otras terapias inmunosupresoras. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Para vasculitis que amenaza la vida atribuida al LES activo (p. ej., hemorragia alveolar difusa o vasculitis mesentérica):

Recomendamos condicionalmente la adición de PLEX y/o IVIG a pulsos/dosis altas de glucocorticoide y terapia inmunosupresora sobre glucocorticoide y terapia inmunosupresora sola. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Manifestaciones Cardiopulmonares

Miocarditis

Para miocarditis lúpica que es aguda y/o empeorando:

Recomendamos condicionalmente tratamiento con glucocorticoide y CYC IV, MPAA, terapia anti-CD20 y/o IVIG sobre monoterapia con glucocorticoide. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Endocarditis No Bacteriana (Libman-Sacks)

Para endocarditis no bacteriana (Libman-Sacks):

Recomendamos condicionalmente terapia inmunosupresora y/o anticoagulación. (Condicional, Evidencia Muy Baja)

Nota: DBP = Declaración de Buenas Prácticas

Abreviaciones:

HCQ = Hidroxicloroquina
MPAA = Ácido micofenólico/micofenolato
AZA = Azatioprina
CNI = Inhibidores de calcineurina
CYC = Ciclofosfamida
IV = Intravenoso
IVIG = Inmunoglobulina intravenosa
MTX = Metotrexato
AINE = Antiinflamatorio no esteroideo
PLEX = Plasmaféresis

Este resumen fue aprobado por la Junta Directiva de la ACR el 7 de mayo de 2025. Estas recomendaciones están incluidas en un manuscrito completo, que será enviado para publicación en Arthritis & Rheumatology y Arthritis Care and Research.

Este es el segundo manuscrito del proyecto de guía sobre lupus, que consta de dos partes. Las recomendaciones estarán disponibles en formato de resumen (primavera de 2025) y manuscrito (finales de 2025).