La enfermedad renal crónica (ERC) asociada a la diabetes tipo 2 (DM2) representa una de las mayores amenazas para la salud pública global. A pesar de los avances terapéuticos y de las guías clínicas claras, la detección y el tratamiento oportunos siguen siendo inadecuados en muchos escenarios, especialmente en el primer nivel de atención. Este artículo, basado en la publicación de Wright et al. en Clinical Diabetes 2025, propone una hoja de ruta simplificada, respaldada por evidencia y consensos internacionales, para enfrentar este desafío clínico creciente.
🔍 Parte 1: Magnitud del Problema
- La diabetes es la causa principal de ERC en el mundo.
- Hasta 4 de cada 10 personas con DM2 tienen daño renal, muchas sin saberlo.
- El 47% de los casos de enfermedad renal terminal (ERT) tienen como etiología subyacente la diabetes.
- El riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad se duplica o triplica cuando la ERC se asocia a DM2.
- El impacto económico es enorme: mayor número de hospitalizaciones, consultas y uso de terapias como diálisis o trasplante.
📉 En términos de expectativa de vida:
- Diabetes sola: -10 a -12 años.
- ERC sola: -6 a -7 años.
- Diabetes + ERC: -11.5 a -14 años en promedio.
🧪 Parte 2: ¿Cómo diagnosticar la ERC a tiempo?
La detección temprana es clave. Las guías recomiendan evaluar dos componentes:
1. Función renal
- Medida por la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR).
- eGFR <60 mL/min/1.73m² por >3 meses sugiere ERC.
2. Daño renal
- Medido mediante la relación albúmina/creatinina urinaria (UACR).
- UACR ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol) es patológica.
Ambas pruebas deben realizarse al menos una vez al año en todos los pacientes con DM2. No basta con eGFR solo.
📌 Una sola medición anormal no basta para diagnosticar ERC. Se deben confirmar los hallazgos después de 3 meses.
🧭 Parte 3: Estratificación del Riesgo con la “Heatmap” de KDIGO
El mapa de calor de KDIGO combina eGFR y UACR para clasificar a los pacientes en cinco niveles de riesgo:
| Riesgo | Acción clínica |
|---|---|
| Bajo | Seguimiento anual |
| Moderado | Monitoreo semestral |
| Alto | Evaluar comorbilidades y ajustar tratamiento |
| Muy alto | Referencia al nefrólogo |
| Extremo | Evaluación urgente y manejo multidisciplinario |
Este enfoque permite anticipar complicaciones y escalar el tratamiento oportunamente.
💊 Parte 4: El Enfoque Terapéutico en 4 Pilares
Una vez identificado el riesgo, el tratamiento debe construirse sobre una base sólida de intervenciones no farmacológicas:
- Ejercicio regular
- Dieta con restricción de sodio y proteínas
- Evitar tabaco y AINEs
- Control del peso
- Higiene del sueño
Encima de esta base, se agregan los 4 pilares de terapia farmacológica:
| Pilar | Fármaco | Beneficio principal |
|---|---|---|
| RASi (IECA/ARA-II) | Losartán, Irbesartán | ↓ presión y progresión de ERC |
| SGLT2i | Empagliflozina, Dapagliflozina | ↓ riesgo renal y CV, beneficio en HF |
| nsMRA | Finerenona | ↓ fibrosis, ↓ eventos renales y CV |
| GLP-1 RA | Semaglutida, Dulaglutida | ↓ peso, ↓ albuminuria, ↓ eventos CV |
✅ Los estudios RENAAL, IDNT, CREDENCE, DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY y FIDELITY respaldan el uso combinado de estos agentes.
✅ El beneficio es aditivo: usar más pilares, mejores resultados.
📋 Parte 5: Algoritmo Simplificado para el Médico de Familia
- Paciente con DM2 → evaluar eGFR + UACR
- Si hay hallazgos patológicos → confirmar a los 3 meses
- Usar heatmap KDIGO → determinar riesgo
- Iniciar tratamiento:
- RASi → dosis máxima tolerada
- SGLT2i si eGFR ≥20
- Finerenona si eGFR ≥25 y UACR ≥30
- GLP-1 RA incluso sin hiperglucemia
- Monitoreo de potasio, presión y adherencia
- Educación al paciente y seguimiento estructurado
🚧 Parte 6: Barreras comunes en la práctica
| Tipo | Ejemplos |
|---|---|
| 🩺 Profesional | Falta de tiempo, desconocimiento de guías, temor a efectos adversos |
| 👨⚕️ Paciente | Negación, falta de adherencia, baja alfabetización en salud |
| 🏥 Sistema | Protocolos rígidos, ausencia de incentivos, escaso acceso a medicamentos |
📌 Soluciones: educación médica continua, trabajo en equipo, guías resumidas, uso de herramientas visuales para el paciente.
📢 Parte 7: Un Llamado a la Acción
La ERC en DM2 es una enfermedad prevenible y tratable. Si la enfrentamos de forma temprana, podemos:
- Evitar diálisis
- Prevenir eventos cardiovasculares
- Aumentar años de vida
- Reducir costos al sistema de salud
Los médicos de atención primaria tienen el poder de cambiar el curso de la enfermedad con acciones simples, sistemáticas y basadas en evidencia.
📎 Recursos Adicionales
- ADA Infografías: “CKD en DM2”, “¿Qué es la proteinuria?”
- Calculadora de riesgo de progresión renal: CKDPCRISK
- Algoritmos de manejo combinados: disponibles en ADA y KDIGO 2025
Dr. Jorge Rojas, Médico Internista
Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)
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