Antagonistas del Receptor de Mineralocorticoides en la Insuficiencia Cardíaca: Estado Actual y Perspectivas


🟢 1. Introducción

Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MRAs) han evolucionado desde su uso inicial como simples diuréticos ahorradores de potasio hasta convertirse en fármacos esenciales en el tratamiento de distintas formas de insuficiencia cardíaca (IC). La espironolactona, y más tarde la eplerenona, demostraron reducir la mortalidad en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (HFrEF). A pesar de esta sólida evidencia, su uso ha sido subóptimo, principalmente por el temor a la hiperkalemia. Recientemente, finerenona, un MRA no esteroidal, ha ampliado las indicaciones al demostrar beneficios en la IC con fracción de eyección preservada (HFpEF), marcando un punto de inflexión terapéutico.

🟢 2. Historia y Bases Fisiopatológicas

La espironolactona fue introducida como un diurético débil, útil para contrarrestar la pérdida de potasio inducida por diuréticos de asa o tiazidas. Sin embargo, con el tiempo se descubrió que el receptor de mineralocorticoides (MR) no solo se expresa en el riñón, sino también en tejidos cardiovasculares como el miocardio, endotelio y músculo liso vascular. Su activación excesiva por aldosterona en condiciones de estrés (como IC o hipertensión) favorece fibrosis, inflamación, disfunción endotelial y remodelado cardíaco. Estas acciones patológicas posicionan a los MRAs como agentes antifibróticos, antiinflamatorios y moduladores neurohormonales clave en IC.

🟢 3. Evidencia en IC con Fracción de Eyección Reducida (HFrEF)

🔹 RALES: Espironolactona

  • Estudio fundacional (1999) en pacientes con IC grave (NYHA III–IV).
  • Espironolactona 25–50 mg/día redujo un 30% la mortalidad total y un 35% las hospitalizaciones por IC.
  • Perfil de seguridad aceptable, con solo un 2% de hiperkalemia severa.

🔹 EPHESUS: Eplerenona post-IAM

  • En pacientes con IAM complicado con disfunción sistólica o diabetes, eplerenona redujo:
    • Mortalidad total en un 15%.
    • Muerte súbita en un 21%.
    • Hospitalización por IC en un 13%.
  • Fue bien tolerada y con menor incidencia de ginecomastia que espironolactona.

🔹 EMPHASIS-HF: Eplerenona en IC leve

  • En NYHA II, eplerenona redujo un 37% el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización.
  • Mortalidad total reducida en un 22%.
  • Inicio del beneficio fue precoz (<30 días).

💡 Conclusión clínica: Eplerenona es preferible a espironolactona en HFrEF por su mejor perfil de tolerabilidad, menor riesgo de hiperkalemia y evidencia basada en poblaciones contemporáneas tratadas con bloqueadores beta, IECA/ARA y estatinas.

🟢 4. Evidencia en IC con Fracción de Eyección Preservada (HFpEF) y Ligeramente Reducida (HFmrEF)

🔹 TOPCAT: Espironolactona

  • En HFpEF (FE ≥45%), el beneficio global fue neutro, pero en América (EEUU, Brasil, Canadá) redujo un 26% los eventos cardiovasculares.
  • En Europa del Este, la adherencia fue cuestionable, afectando la validez de resultados.
  • La espironolactona redujo hospitalizaciones por IC y NT-proBNP, incluso a bajas dosis (15–25 mg).

🔹 FINEARTS-HF: Finerenona

  • En >6000 pacientes con HFpEF o HFmrEF, finerenona redujo en 16% los eventos combinados de IC y muerte CV.
  • Primer estudio positivo en HFpEF con un diseño robusto y adecuado seguimiento.
  • Efecto más notable en pacientes con FE <60%.

💡 Conclusión clínica: Finerenona es el MRA de elección en HFpEF y HFmrEF. Espironolactona puede usarse si no se dispone de finerenona.

🟢 5. Uso en IC Aguda

  • La espironolactona no mostró beneficios en la fase aguda en ATHENA-HF, posiblemente por su metabolismo lento.
  • Eplerenona, por su vida media corta, fue evaluada en el estudio EARLIER (Japón), con efectos positivos sobre NT-proBNP, parámetros ecocardiográficos y requerimiento de diuréticos.
  • Aún no se demuestra reducción de eventos duros en esta fase.

💡 Recomendación: Eplerenona podría considerarse en IC aguda post-IAM, especialmente si se inicia precozmente en pacientes con FE reducida.

🟢 6. MRAs para Prevención de IC

  • En pacientes con hipertensión resistente, la espironolactona es el agente preferido como cuarta línea según PATHWAY-2.
  • En diabetes con enfermedad renal crónica albuminúrica, finerenona (FIGARO y FIDELIO) redujo significativamente progresión renal y hospitalizaciones por IC.
  • En el estudio HOMAGE, espironolactona disminuyó la presión arterial, péptidos natriuréticos y colágeno tipo III en individuos con alto riesgo CV.

💡 Aplicación clínica: Los MRAs tienen un papel preventivo creciente en poblaciones de alto riesgo, incluso sin IC manifiesta.

🟢 7. Mecanismos de Acción

  • Reducción de fibrosis cardíaca y vascular (colágeno tipo I y III).
  • Disminución de inflamación sistémica y estrés oxidativo.
  • Mejora de la resistencia a la insulina y reducción de activación simpática.
  • Bloqueo competitivo del MR, que en condiciones de estrés es activado por aldosterona y cortisol.
  • Evitan hipokalemia, condición asociada a peor pronóstico en IC.
  • Posible impacto en microbiota intestinal, actualmente en estudio.

🟢 8. Limitaciones y Mitos

  • Hiperkalemia: suele ser leve y manejable. Mayor en diabéticos y pacientes con ERC.
  • Hipotensión y disfunción renal: poco frecuentes; deben monitorizarse creatinina y potasio.
  • Mitos: Juurlink et al. asociaron aumento de hiperkalemia post-RALES, pero con dosis inadecuadas y sin monitoreo. Estudios en Reino Unido no hallaron este efecto.

💡 Manejo clínico:

  • Ajustar dosis según función renal.
  • Aumentar monitoreo en pacientes de riesgo.
  • Considerar resinas (p. ej., patiromer) si hiperkalemia leve persiste.

🟢 9. Avances Recientes y Futuro

  • Se están desarrollando ASIs (inhibidores de la síntesis de aldosterona) como baxdrostat y lorundrostat.
  • Combinaciones con iSGLT2 y agonistas GLP-1 están en investigación.
  • Ensayos como SPIRIT-HF y SPIRRIT aportarán más datos sobre MRAs en HFpEF.
  • Finerenona en combinación con dapagliflozina mostró beneficios aditivos.

💡 Visión a futuro: el uso personalizado y combinado de MRAs será clave en medicina cardiometabólica avanzada.

🟢 10. Conclusiones

Los MRAs representan un pilar terapéutico fundamental en la insuficiencia cardíaca. Su impacto en la mortalidad, hospitalizaciones y remodelado cardíaco está bien establecido en HFrEF y ahora en HFpEF con la llegada de finerenona. Con un manejo adecuado del potasio y la función renal, los beneficios superan ampliamente los riesgos. El futuro apunta hacia terapias combinadas y una personalización aún más refinada según el perfil del paciente.

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)
Enfoque clínico en enfermedades cardiometabólicas, prevención y manejo integral del paciente crónico.

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Publicado por Jorge Rojas