💊 Terapia con Betabloqueadores después del Infarto de Miocardio: Evidencia Actualizada 2025

📌 Introducción

Los betabloqueadores (BB) han sido, desde los años 80, un pilar en la prevención secundaria del infarto agudo de miocardio (IAM). Su capacidad para reducir la demanda de oxígeno miocárdico, prevenir arritmias malignas y mejorar la supervivencia los convirtió en una recomendación casi universal.

Sin embargo, en la era de la reperfusión (angioplastia primaria, trombolíticos modernos, fármacos como IECA y estatinas), la magnitud de su beneficio se ha puesto en duda, especialmente en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada.

Hoy, las guías internacionales no coinciden del todo y los estudios recientes han arrojado resultados mixtos. Este análisis exhaustivo resume la evidencia histórica y contemporánea, compara estudios de vida real y ensayos clínicos, y plantea los retos pendientes.

🏥 Era Pre-Reperfusión (décadas de 1980–principios de 1990)

📉 Mortalidad por todas las causas

Ensayos como NMSG (Norwegian Multicentre Study Group) demostraron reducciones de mortalidad de hasta 42.5% con timolol.
BHAT (Beta-Blocker Heart Attack Trial): propranolol redujo la mortalidad un 26% (7.2% vs 9.8% en placebo).
CAPRICORN (Carvedilol Post-Infarct Survival): en pacientes con FEVI ≤40%, reducción del 23% en muertes totales.
Meta-análisis de Freemantle (31 RCT, >24,000 pacientes): reducción del 23% en mortalidad, con un NNT=42 (mucho más favorable que el NNT=292 de la terapia antiplaquetaria).

❤️ Mortalidad cardiovascular

NMSG: reducción de muerte súbita cardiovascular de 40.4% en toda la cohorte.
BHAT: menor mortalidad CV (6.6% vs 8.9%).
CAPRICORN: reducción del 25% en muertes CV.

♻️ Morbilidad cardiovascular

Reducción de reinfarto no fatal de 28% a 54% según edad.
CAPRICORN: reducción del 41% en reinfarto no fatal.

📌 Interpretación: En un contexto sin angioplastia ni fármacos actuales, los BB ofrecían un beneficio contundente. Esto llevó a las guías a recomendar su uso en todos los pacientes post-IAM, independientemente de la FEVI.

🚑 Era de la Reperfusión (mediados de 1990–presente)

🔄 Contexto y cambios

Revascularización temprana (angioplastia, trombolisis moderna).
Fármacos que reducen remodelado y recurrencia: IECA/ARA-II, estatinas, antiagregantes modernos.
Mejor pronóstico global, menor incidencia de arritmias ventriculares sostenidas y fallo cardíaco post-IAM.

📉 Mortalidad total

REDUCE-AMI (2024): en pacientes con FEVI ≥50%, no redujo mortalidad ni hospitalización por insuficiencia cardíaca.
CAPITAL-RCT: sin diferencias en mortalidad ni reinfarto a 3 años con carvedilol vs no BB en FEVI ≥60%.
ABYSS: suspender BB al año en IAM no complicado no aumentó mortalidad ni mejoró calidad de vida.

❤️ Mortalidad cardiovascular

Beneficio presente en estudios como COREA-AMI (reducción del 53% en muerte CV con FEVI ≥50% post-PCI).
SWEDEHEART, MINAP: sin beneficio en FEVI preservada.
Meta-análisis recientes muestran que el efecto positivo se concentra en pacientes con FEVI reducida (<50%).

♻️ Morbilidad cardiovascular

Efecto favorable en MACE y reinfarto en FEVI reducida.
Resultados inconsistentes en FEVI preservada: algunos estudios sugieren más angina tras suspender BB, pero sin significancia estadística.
Evidencia de reducción de hospitalizaciones CV en algunos registros (ej. Francia), pero no en todos.

❓ Razones de la discrepancia en resultados

🔍 Limitaciones de ensayos clínicos contemporáneos

Tamaños muestrales insuficientes para detectar diferencias pequeñas.
Diseño abierto (open-label) con riesgo de sesgo y crossover.
Seguimientos relativamente cortos.
Falta de datos en subgrupos con FEVI intermedia (40–50%).

📊 Limitaciones de estudios de vida real (RWE)

Heterogeneidad en definición de exposición y desenlaces.
Sesgo por indicación (pacientes con BB pueden tener distinto perfil de riesgo).
Falta de ajuste por variables clave como tipo de IAM, severidad angiográfica, tipo/dosis de BB.
Adherencia desconocida (prescripción ≠ consumo real).

📚 Limitaciones en meta-análisis

Inclusión de estudios de distintas eras, mezclando poblaciones y prácticas clínicas.
Alta heterogeneidad y sesgo de publicación.
Falta de análisis por subgrupos homogéneos (ej. solo FEVI preservada).

📜 Guías clínicas: diferencias y convergencias

🌍 Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

Recomienda BB en IAM con FEVI <40%, sin distinguir STEMI/NSTEMI.
Uso prolongado en historia de IAM, sin especificar duración.

🇺🇸 AHA/ACC

BB si FEVI <50%.
En FEVI ≥50%, reevaluar indicación al año y no prolongar sistemáticamente.

🇦🇺 NHFA/CSANZ (Australia/Nueva Zelanda)

BB en FEVI <40%, sin diferenciar tipo de IAM.

📉 Variabilidad global: uso del 93% en Europa vs 56.5% en Sudeste Asiático; tendencia a descenso en algunos países.

🔬 Ensayos en curso

Los próximos estudios podrían cambiar la práctica:

DANBLOCK (Dinamarca)
BETAMI (Noruega)
REBOOT (Europa)
→ Todos enfocan IAM con FEVI ≥40% en era de reperfusión.

🧾 Conclusiones y mensaje para la práctica

Beneficio sólido: IAM con FEVI reducida o insuficiencia cardíaca.
Evidencia débil/inconcluyente: IAM con FEVI preservada, sobre todo más allá del primer año.
Uso prolongado debe ser individualizado.
Evitar polifarmacia y efectos adversos innecesarios.
Decisión basada en evaluación riesgo-beneficio y reevaluación periódica.