🩺 ¿Se debe usar aspirina en pacientes con síndrome coronario crónico que ya están anticoagulados? El ensayo AQUATIC da una respuesta contundente

🔍 Introducción

El manejo antitrombótico en pacientes con síndrome coronario crónico (SCC) que además requieren anticoagulación oral a largo plazo es uno de los mayores dilemas en cardiología. Históricamente, muchos clínicos han mantenido aspirina junto con el anticoagulante por temor a eventos aterotrombóticos o trombosis muy tardía del stent.

Sin embargo, las combinaciones de anticoagulantes y antiagregantes han demostrado aumentar significativamente el riesgo de hemorragia. Lo que faltaba era un ensayo doble ciego, controlado con placebo, específicamente en pacientes con SCC de alto riesgo y stent previo, para determinar si realmente la aspirina aporta beneficio adicional.

El ensayo AQUATIC responde esta pregunta… y la respuesta cambia la práctica.

🧪 Diseño del estudio

  • Tipo: Ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, placebo controlado.
  • País: Francia.
  • Participantes: 872 pacientes.
  • Duración mediana de seguimiento: 2.2 años.
  • Todos tenían:
    • Síndrome coronario crónico estable.
    • Stent coronario implantado >6 meses antes de la aleatorización.
    • Indicaciones para anticoagulación oral (principalmente fibrilación auricular – 89%).
    • Alto riesgo aterotrombótico (diabetes, enfermedad multivaso, CKD, PCI compleja, PAD, etc.).

Aleatorización (1:1):

  • Anticoagulante + aspirina 100 mg/día (n=433)
  • Anticoagulante + placebo (n=439)

Se permitió el uso de cualquier anticoagulante aprobado:

  • Apixabán: 62%
  • Rivaroxabán: 25%
  • Dabigatrán: 3%
  • AVK: 10%

👤 Características basales relevantes

  • Edad media: 71.7 años.
  • Hombres: 85%.
  • Historia de IAM: 72%.
  • PCI previa: 100%.
  • Tiempo mediano desde último PCI: 3 años.
  • Diabetes: 37%.
  • CKD moderada: frecuente.
  • CHA₂DS₂-VASc mediana: 4.

Este es un grupo realmente de alto riesgo aterotrombótico, mucho más que en estudios previos comparativos.

🎯 Objetivos del estudio

Primario (eficacia)

Compuesto de:

  • Muerte cardiovascular
  • Infarto de miocardio
  • ACV
  • Embolia sistémica
  • Revascularización coronaria
  • Isquemia aguda de extremidades

Secundario clave de seguridad

  • Sangrado mayor (criterios ISTH)

📊 Resultados principales

❗ El estudio fue detenido tempranamente

Por exceso de mortalidad por cualquier causa en el grupo aspirina.

✔️ 1. Desenlace primario (eficacia)

  • Aspirina: 16.9%
  • Placebo: 12.1%
  • HR 1.53 (IC 95% 1.07–2.18)

➡️ Aumenta 53% el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.

✔️ 2. Muerte por cualquier causa

  • Aspirina: 13.4%
  • Placebo: 8.4%
  • HR 1.72 (IC 95% 1.14–2.58)

➡️ Aumento del 72% en mortalidad global.

✔️ 3. Muerte cardiovascular

  • Aspirina: 7.6%
  • Placebo: 4.3%
  • HR 1.90 (IC 95% 1.07–3.35)

➡️ Casi duplica la mortalidad cardiovascular.

✔️ 4. Sangrado mayor (seguridad)

  • Aspirina: 10.2%
  • Placebo: 3.4%
  • HR 3.35 (IC 95% 1.87–6.00)

➡️ Aumenta 3.3 veces el riesgo de sangrado mayor.

✔️ 5. Otros resultados importantes

  • Trombosis del stent: 1 caso por grupo.
  • Eventos aterotrombóticos (IAM, revascularización, ACV, embolia):
    No se reducen con aspirina → HR 1.27 (IC 95% 0.83–1.95).

➡️ Aspirina no reduce eventos isquémicos, pero sí aumenta muerte y sangrado.

📌 Interpretación clínica contundente

🔴 1. No existe beneficio isquémico con la aspirina

Ni en IAM, ni ACV, ni trombosis del stent, ni revascularización.

🔴 2. Sí existe daño claro

  • Más sangrado grave.
  • Más eventos cardiovasculares.
  • Más muertes.

🔴 3. Los resultados coinciden con estudios previos (AFIRE, EPIC-CAD), pero AQUATIC es más riguroso:

  • Doble ciego
  • Población exclusivamente con stent previo
  • Riesgo aterotrombótico mucho mayor
  • Uso realista de DOACs

🔴 4. La aspirina + anticoagulante NO debe utilizarse rutinariamente

El daño supera cualquier potencial beneficio.

🩺 Implicancias para la práctica clínica

Pacientes con SCC + anticoagulación a largo plazo

👉 NO usar aspirina de rutina, incluso si hay stent previo.

Solo considerar antiagregante cuando:

  • Hay síndrome coronario agudo reciente
  • PCI <6 meses
  • Alto riesgo de trombosis intrastent en fase inicial
  • Estrategia dual transitoria definida por directrices

Fuera de estas situaciones, el estándar es:

→ Monoterapia con anticoagulante

⚖️ Por qué importa este estudio

  • Resuelve un dilema clínico frecuente.
  • Otorga evidencia sólida, de la más alta calidad.
  • Cambia la práctica:
    menos aspirina, menos muertes, menos sangrados.

🧠 Conclusión para tu blog

El ensayo AQUATIC demuestra que en pacientes con síndrome coronario crónico, stent previo y necesidad de anticoagulación a largo plazo, la aspirina no aporta beneficio y, por el contrario, aumenta significativamente:

  • eventos cardiovasculares,
  • sangrado mayor,
  • y mortalidad.

La recomendación clínica clara es evitar la aspirina en este grupo, salvo circunstancias específicas como reciente síndrome coronario agudo o PCI reciente.

Este estudio redefine el manejo antitrombótico en uno de los escenarios más comunes de la práctica cardiológica actual.

✍️

Dr. Jorge Rojas, Médico Internista

Certificado en Salud Cardiometabólica – CMHC (USA)

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Publicado por Jorge Rojas