🩸 Hemorragia postparto en SERUMS: las 4 T y los primeros 30 minutos

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

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🩺 Por qué este capítulo es de los más críticos para el SERUMS rural

La hemorragia postparto (HPP) es la primera causa de muerte materna en el Perú y en gran parte de América Latina. Y es, junto con la eclampsia, la emergencia obstétrica donde el primer nivel decide más vidas. La razón es brutal y simple: una mujer con hemorragia postparto severa puede morir en menos de 60 minutos si no se actúa rápido. Y en zonas rurales del Perú, el traslado al hospital de referencia muchas veces toma más de eso.

En SERUMS verás partos no esperados, partos en domicilio que llegan con sangrado activo, puérperas que vuelven horas o días después del parto con hemorragia tardía. La regla operativa común a todas: mientras buscas la causa, ya estás tratando. No hay tiempo para diagnóstico secuencial. El masaje uterino, las dos vías de grueso calibre, la oxitocina, el ácido tranexámico y la búsqueda activa de las 4 T se hacen en paralelo, no en serie.

💡 Principio rector: En HPP, la primera hora es la «hora dorada». El ácido tranexámico administrado dentro de las primeras 3 horas reduce mortalidad ~30% (estudio WOMAN). El masaje uterino, la oxitocina y la reposición de volumen se inician en los primeros 5 minutos. Mientras buscas la causa, ya estás tratando.

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🔍 Reconocer la HPP: definición operativa

Definiciones (OMS / FIGO)

Cuadro	Criterio
HPP	Pérdida sanguínea ≥ 500 mL tras parto vaginal o ≥ 1000 mL tras cesárea, dentro de las 24 h post-parto
HPP severa	Pérdida ≥ 1000 mL en parto vaginal o signos clínicos de inestabilidad hemodinámica
HPP precoz	< 24 h post-parto (más frecuente y más severa)
HPP tardía	Entre 24 h y 6 semanas post-parto (más frecuente por restos placentarios o endometritis)

Regla operativa: cualquier sangrado que llame tu atención clínicamente (puérpera con taquicardia, palidez, hipotensión, sangrado vaginal continuo) es HPP hasta demostrar lo contrario. La cuantificación visual subestima sistemáticamente la pérdida real.

Signos clínicos de severidad

La gestante joven y previamente sana compensa muy bien la hipovolemia hasta el último momento. Cuando se hipotensa, ya ha perdido ~30–40% del volumen sanguíneo (1500–2000 mL).

Signo	Pérdida estimada
Taquicardia (> 100 lpm)	10–15% (~750 mL)
Hipotensión ortostática	15–25% (~1000 mL)
Llenado capilar > 3 s, palidez	20–30% (~1500 mL)
PAS < 90, oliguria, alteración del sensorio	> 30% (~2000 mL) — shock establecido

Índice de shock (FC/PAS):

• > 0.9 = sospecha de hemorragia significativa.
• > 1.0 = HPP grave.
• > 1.4 = shock hemorrágico crítico.

⚠️ El índice de shock es más sensible que la PA aislada en obstetricia. Una puérpera con FC 110 y PAS 100 ya está en pérdida significativa, aunque «la presión esté bien».

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🎯 Las 4 T: la nemotecnia que estructura tu pensamiento

Toda HPP tiene una de cuatro causas. Tu trabajo en posta es identificarla mientras tratas:

T	Causa	Frecuencia	Pista clínica
Tono	Atonía uterina	70–80%	Útero blando, mal contraído, «como una bolsa de algodón»
Trauma	Desgarros del canal del parto, rotura uterina, inversión uterina	10–20%	Útero contraído pero sangrado activo, lesiones visibles, dolor desproporcionado
Tejido	Retención de placenta o restos placentarios	5–10%	Placenta no expulsada o expulsada incompleta, sangrado persistente
Trombina	Coagulopatía	< 5%	Sangrado en sitios de punción, equimosis, antecedente de DPPNI, HELLP, embolia de líquido amniótico, sepsis

Regla operativa:

1. Palpa el útero primero. Si está blando → atonía → masaje + uterotónicos.
2. Si el útero está contraído pero sigue sangrando → busca trauma o tejido.
3. Si hay sangrado en sitios de punción o equimosis → coagulopatía.

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💊 Manejo inicial concreto en posta: los primeros 5 minutos

1️⃣ Llamar ayuda + reanimación inicial

• Pide ayuda inmediatamente (cualquier personal disponible, idealmente alguien que coordine la referencia mientras tú tratas).
• Posición: decúbito supino con piernas elevadas (Trendelenburg modificado).
• Oxígeno con máscara con reservorio 10–15 L/min.
• Dos vías periféricas de grueso calibre (14–16G) en venas antecubitales.
• Cristaloides en bolo: Lactato Ringer o SF 0.9% 1–2 L en los primeros 15–30 min, a chorro.
• Sondaje vesical (vejiga llena dificulta la contracción uterina y vigila diuresis).
• Mantener temperatura corporal (la hipotermia agrava la coagulopatía).

2️⃣ Masaje uterino inmediato

Masaje uterino externo bimanual:

• Una mano en el fondo uterino transabdominalmente, la otra realizando presión y masaje circular.
• Continuo, no intermitente, hasta que el útero esté firme y contraído.

Masaje uterino bimanual (compresión bimanual): si el masaje externo no detiene el sangrado:

• Una mano dentro de la vagina formando puño en el fondo de saco anterior.
• La otra mano en el abdomen presionando el fondo uterino contra el puño vaginal.
• Comprimir firmemente hasta que ceda el sangrado.
• Mantener mientras se administran uterotónicos y se prepara el traslado.

3️⃣ Uterotónicos: el corazón del tratamiento de la atonía

Oxitocina (de primera línea):

• 10 UI IM (puede darse en el muslo si no hay vía EV inmediata).
• + 20–40 UI en 1 L de SF o Ringer EV a goteo rápido (250 mL en 10 min, luego 125 mL/h).
• NO bolo EV directo de oxitocina sin diluir (riesgo de hipotensión severa y arritmia).

Si la oxitocina no es suficiente o no está disponible: agregar segunda línea.

Misoprostol (de elección si no hay oxitocina o como adyuvante):

• 800 µg sublingual (4 tabletas de 200 µg).
• Alternativa: 600–1000 µg vía rectal (absorción más lenta, menos preferida en emergencia).
• Útil en posta donde la oxitocina puede estar mal conservada (la oxitocina requiere refrigeración para mantener potencia).

Metilergometrina / Ergometrina (si está disponible):

• 0.2 mg IM (o EV lento diluido).
• CONTRAINDICADO en preeclampsia, eclampsia, HTA, cardiopatía.
• Útil como segunda línea si no hay contraindicación.

Carbetocina (si está disponible):

• 100 µg IM o EV lento.
• Análogo de oxitocina de acción prolongada.
• Más estable a temperatura ambiente que la oxitocina.

4️⃣ Ácido tranexámico: la intervención que más ha cambiado la mortalidad

Basado en el estudio WOMAN trial (2017): ácido tranexámico EV reduce mortalidad por hemorragia ~30% si se administra dentro de las primeras 3 horas post-parto.

• 1 g EV en 10 minutos (diluido en 100 mL de SF, no más rápido por riesgo de hipotensión).
• Repetir 1 g a los 30 minutos si el sangrado persiste.
• Administrar dentro de las primeras 3 horas desde el inicio del sangrado (más allá de eso pierde eficacia).
• Disponible en muchas postas y debe estar en el botiquín obstétrico de toda gestante en trabajo de parto.

5️⃣ Si la atonía persiste pese a uterotónicos: medidas mecánicas

Compresión bimanual mantenida (descrita arriba).

Compresión aórtica externa:

• Presión firme con el puño cerrado a nivel del abdomen, justo encima del ombligo, comprimiendo la aorta contra la columna.
• Reduce flujo a la pelvis mientras se prepara el traslado o se llega a manejo definitivo.
• Útil como medida de rescate temporal.

Balón intrauterino (Bakri o improvisado con sonda Foley + condón):

• Si tienes balón Bakri: insertar y llenar con 300–500 mL de SF.
• Improvisado: sonda Foley con condón anudado en la punta, llenar con 300–500 mL de SF a través de la sonda.
• Medida de rescate mientras se traslada al paciente a quirófano.
• Útil en postas con personal entrenado.

6️⃣ Búsqueda activa de las otras T (Trauma, Tejido)

Mientras la atonía se trata:

• Revisar canal del parto: desgarros vaginales, cervicales, perineales. Suturar lo que puedas suturar con técnica adecuada.
• Revisar la placenta: si está incompleta o no se ha expulsado completamente → extracción manual de placenta o restos si tienes formación, o referencia urgente.
• Sospecha de rotura uterina: dolor abdominal severo, distensión, hipertonía, signos de shock desproporcionados al sangrado visible → emergencia quirúrgica, referir inmediatamente.
• Sospecha de inversión uterina: masa palpable en vagina o vulva, dolor severo, shock → reposición manual urgente si tienes formación, no demorar referencia.

7️⃣ Coagulopatía (4ª T)

En posta rara vez tendrás laboratorio para confirmar. Sospecha clínica:

• Sangrado en sitios de punción.
• Equimosis o petequias nuevas.
• Antecedente de DPPNI, HELLP, embolia de líquido amniótico, sepsis.
• Sangrado que no responde a manejo de las otras T.

Manejo en posta:

• Continuar reanimación con cristaloides.
• Ácido tranexámico.
• Mantener temperatura corporal (la hipotermia agrava la coagulopatía).
• Referir urgentemente para reposición de hemoderivados (plasma, plaquetas, crioprecipitado).

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🩺 Reposición de volumen: cuánto y con qué

Cristaloides:

• Lactato Ringer es preferible al SF 0.9% (menor riesgo de acidosis hiperclorémica en grandes volúmenes).
• Bolos de 500 mL a chorro, reevaluando entre cada bolo.
• Meta: PAS ≥ 90 mmHg, FC < 100, llenado capilar < 3 s, diuresis > 30 mL/h.

Volumen total:

• En HPP severa, puede requerir 2–3 L o más en la primera hora.
• Vigilar signos de sobrecarga: crepitantes, ingurgitación yugular, SatO₂ baja.

Coloides y hemoderivados:

• Coloides (gelatinas, almidones): no recomendados en obstetricia en primera línea.
• Hemoderivados: rara vez disponibles en posta; son manejo hospitalario. Si trabajas en establecimiento I-4 con banco de sangre y tienes formación, considera plasma fresco congelado y concentrado de glóbulos rojos según protocolo.

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🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Referencia inmediata (toda HPP que no cede rápido)

• Sangrado que persiste tras manejo inicial intensivo (masaje + oxitocina + ácido tranexámico + búsqueda de causa).
• Pérdida estimada > 1000 mL en parto vaginal.
• Inestabilidad hemodinámica (FC > 110, PAS < 90, llenado capilar > 3 s, alteración del sensorio).
• Sospecha de rotura uterina, inversión uterina, trauma severo del canal del parto.
• Retención de placenta o restos no resueltos.
• Sospecha de coagulopatía.
• HPP tardía (24 h–6 semanas) con sangrado activo.

Antes de salir de la posta

• Dos vías periféricas permeables con cristaloides en infusión.
• Oxitocina en infusión continua (20–40 UI en 1 L SF/Ringer).
• Masaje uterino mantenido durante el traslado si es factible.
• Ácido tranexámico administrado (primera dosis al menos).
• Sondaje vesical colocado.
• Compresión bimanual o balón intrauterino si la atonía persiste.
• Compresión aórtica como rescate temporal en hemorragia masiva sin control.
• Hoja de referencia completa con horas, dosis, signos vitales, pérdida estimada, manejo realizado.
• Comunicación con el hospital receptor activando código rojo obstétrico si existe.

Acompañamiento médico

Obligatorio en toda HPP que requiere referencia. No hay traslado seguro de hemorragia obstétrica «solo con el chofer». El riesgo de paro cardiorrespiratorio en ruta es alto.

Insumos en ruta

• Cristaloides adicionales (al menos 2–3 L de respaldo).
• Oxitocina y misoprostol de respaldo.
• Ácido tranexámico (segunda dosis si no se administró).
• Metilergometrina si no hay contraindicación.
• Bolsa-mascarilla, cánula orofaríngea, aspirador.
• Adrenalina (rescate en paro).
• Glucómetro.
• Mantas térmicas o forma de mantener temperatura corporal.

Comunicación con el hospital receptor

• Edad gestacional, paridad, antecedentes.
• Hora del parto, tipo de parto, atendido por quién.
• Hora de inicio del sangrado.
• Pérdida estimada.
• Signos vitales actuales y evolución.
• Sospecha de causa (atonía, trauma, tejido, trombina).
• Manejo administrado: oxitocina, misoprostol, ácido tranexámico, ergometrina, masaje, compresión, balón.
• Tiempo estimado de llegada.
• Solicitar preparación de banco de sangre y quirófano si corresponde.

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🧠 Errores frecuentes en HPP en primer nivel

• Subestimar la pérdida sanguínea visual. Siempre asume que la pérdida es mayor a la estimada.
• No palpar el útero rápidamente y perder atonía como diagnóstico.
• Demorar el masaje uterino esperando que haga efecto la oxitocina.
• Una sola vía periférica delgada insuficiente para reanimación rápida.
• Bolo EV directo de oxitocina sin diluir → hipotensión severa.
• No administrar ácido tranexámico o administrarlo después de las 3 horas.
• Usar metilergometrina en preeclampsia o HTA → crisis hipertensiva, ACV.
• No revisar canal del parto cuando el útero está contraído pero sigue sangrando.
• No considerar retención de restos en HPP tardía.
• Vejiga llena no drenada que dificulta la contracción uterina.
• Hipotermia no controlada que agrava la coagulopatía.
• Trasladar sin acompañamiento médico una HPP severa.
• No comunicar al hospital antes del traslado y perder activación del código rojo.
• No tener uterotónicos en el botiquín obstétrico (oxitocina sin refrigerar, misoprostol vencido, etc.).
• No aplicar compresión bimanual en atonía que no responde.
• Ignorar la sospecha de rotura uterina en paciente con dolor severo y shock desproporcionado.

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📋 Tabla resumen: HPP en posta SERUMS

Acción	Detalle	Tiempo objetivo
Reconocer	Sangrado ≥ 500 mL parto vaginal o signos de inestabilidad hemodinámica	Inmediato
Llamar ayuda + 2 vías 14–16G + oxígeno + sondaje vesical	Reanimación inicial estructurada	< 5 min
Masaje uterino	Bimanual si externo es insuficiente	Inmediato
Oxitocina	10 UI IM + 20–40 UI en 1 L EV a goteo rápido	< 5 min
Ácido tranexámico	1 g EV en 10 min, repetir 1 g a los 30 min si persiste	< 30 min
Cristaloides	Lactato Ringer 1–2 L en bolos de 500 mL	< 30 min
Misoprostol	800 µg SL si oxitocina insuficiente o no disponible	Si atonía persiste
Metilergometrina	0.2 mg IM si no hay contraindicación (HTA, preeclampsia)	Segunda línea
Buscar las 4 T	Tono → Trauma → Tejido → Trombina	Mientras tratas
Compresión bimanual / aórtica / balón intrauterino	Si atonía refractaria	Rescate
Comunicar al hospital + activar código rojo	Antes del traslado	< 30 min
Acompañamiento médico	Obligatorio	Siempre

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🧭 Mensaje final

La hemorragia postparto es la urgencia obstétrica donde el reloj decide más que el conocimiento. Las intervenciones que salvan vidas son simples, baratas, y todas pueden iniciarse en posta: masaje uterino, oxitocina, ácido tranexámico, cristaloides, búsqueda de las 4 T, compresión bimanual cuando es necesario.

En SERUMS, donde frecuentemente atiendes partos no programados o recibes a puérperas sangrando tras parto domiciliario, tu trabajo no es esperar al especialista. Tu trabajo es iniciar el manejo en los primeros 5 minutos, mantenerlo durante todo el traslado, y entregar al hospital una paciente más estable que cuando empezó. La diferencia entre una madre que sobrevive y una que no, en muchas comunidades del Perú profundo, es exactamente eso.

Masaje uterino inmediato. Oxitocina IM y EV. Ácido tranexámico dentro de las 3 horas. Dos vías de grueso calibre. Cristaloides a chorro. Las 4 T mientras tratas. Compresión bimanual si atonía no cede. Acompañamiento médico siempre. Comunicación con el hospital antes de salir. La hora dorada empieza apenas reconoces el sangrado.