🤰 Preeclampsia y eclampsia en SERUMS: el sulfato de magnesio salva vidas

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

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🩺 Por qué este capítulo es uno de los más sensibles en primer nivel

Los trastornos hipertensivos del embarazo son la primera o segunda causa de muerte materna en el Perú, dependiendo de la región. En zonas rurales —y particularmente en San Martín, Loreto, Amazonas, Huancavelica— la mortalidad por eclampsia y sus complicaciones (hemorragia cerebral, edema agudo de pulmón, síndrome HELLP, desprendimiento placentario) sigue siendo alta, casi siempre por una de tres causas evitables: reconocimiento tardío, no administrar sulfato de magnesio, o referir sin acompañamiento médico.

En SERUMS verás todo el espectro: la gestante de control prenatal con HTA leve, la que llega con cefalea intensa y visión borrosa, la que convulsiona en plena consulta, la puérpera reciente con HTA persistente. Tu trabajo es reconocer la severidad, iniciar sulfato de magnesio sin demora, controlar la PA, y referir con todo lo necesario.

💡 Principio rector: En preeclampsia con criterios de severidad o eclampsia, el sulfato de magnesio es de primera línea, NO las benzodiacepinas. Y la PA ≥ 160/110 es una emergencia que se trata con antihipertensivo dentro de los primeros 30–60 minutos. Ambas intervenciones se inician en posta, no se «esperan al hospital».

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🔍 Reconocer y clasificar: lo operativo

Definiciones operativas

Cuadro	Criterios
HTA gestacional	PA ≥ 140/90 después de las 20 semanas, sin proteinuria ni daño orgánico
Preeclampsia	PA ≥ 140/90 + proteinuria (≥ 300 mg/24 h o tira reactiva ≥ 1+) O daño orgánico (renal, hepático, neurológico, hematológico, fetal)
Preeclampsia con criterios de severidad	PA ≥ 160/110 o cualquier criterio de severidad (ver abajo)
Eclampsia	Convulsión tónico-clónica en gestante > 20 sem o puérpera < 6 sem, sin otra causa identificable
Síndrome HELLP	Hemólisis + Elevación de enzimas hepáticas + Plaquetas bajas — variante grave de preeclampsia

Criterios de severidad (cualquiera basta para tratar como severa)

• PA ≥ 160/110 en dos tomas separadas por al menos 4 h (o una sola toma si requiere antihipertensivo urgente).
• Cefalea persistente que no cede con analgesia común.
• Alteraciones visuales: visión borrosa, escotomas, fotopsias, ceguera cortical.
• Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio (distensión de cápsula hepática).
• Náuseas y vómitos persistentes sin otra causa.
• Edema agudo de pulmón.
• Oliguria (< 500 mL en 24 h).
• Proteinuria masiva (≥ 5 g/24 h).
• Trombocitopenia (< 100 000 si tienes hemograma).
• Elevación de transaminasas (> 2× el límite superior si tienes laboratorio).
• Creatinina > 1.1 mg/dL o doble del basal.
• Compromiso fetal: retardo de crecimiento severo, oligohidramnios marcado.

Banderas rojas inmediatas en posta

• Convulsión en gestante o puérpera reciente = eclampsia hasta demostrar lo contrario.
• Cefalea intensa + alteración visual + HTA = preeclampsia severa con riesgo inminente de eclampsia.
• Dolor en hipocondrio derecho con HTA = sospecha de HELLP o hematoma subcapsular hepático.
• Disnea súbita en gestante con HTA = edema agudo de pulmón.

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⚠️ Antes de etiquetar «eclampsia»: diagnóstico diferencial de convulsión en gestante

No toda convulsión en gestante es eclampsia. Sin embargo, en duda, trata como eclampsia (sulfato de magnesio no daña a la gestante con epilepsia conocida, pero las benzodiacepinas solas no protegen contra la eclampsia recurrente).

Diagnóstico diferencial	Pista clínica
Eclampsia	HTA + edemas + proteinuria, > 20 sem o puérpera reciente
Epilepsia conocida	Antecedente, omisión de antiepilépticos, patrón habitual del paciente
Hipoglucemia	Diabética en tratamiento, ayuno, glucemia capilar < 70
Hiponatremia	Hiperémesis gravídica, polidipsia, diuréticos
Trombosis venosa cerebral	Cefalea progresiva, síntomas focales, embarazo es factor de riesgo
ACV hemorrágico	Cefalea súbita, déficit focal, HTA muy elevada
Encefalopatía PRES	Asociada a HTA severa, alteraciones visuales prominentes
Intoxicación	Antecedente, exposición
Infección del SNC	Fiebre + rigidez nucal + alteración del sensorio

Regla operativa: glucemia capilar siempre antes de asumir cualquier convulsión, incluso eclampsia.

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💊 Manejo inicial concreto en posta

1️⃣ Lo primero: ABCDE + posición + protección

• Vía aérea segura, lateralizar (decúbito lateral izquierdo preferente para mejorar retorno venoso y perfusión placentaria).
• Proteger de lesiones durante la convulsión, no introducir nada en la boca, no sujetar.
• Cronometrar la crisis.
• Oxígeno con cánula o máscara si SatO₂ < 94%.
• Aspirar secreciones.
• Glucemia capilar.
• Vía periférica de buen calibre (idealmente 2).
• Sondaje vesical para vigilar diuresis (meta > 30 mL/h).

2️⃣ Sulfato de magnesio: la intervención que más vidas salva

Indicaciones:

• Eclampsia (toda convulsión en gestante > 20 sem o puérpera reciente).
• Preeclampsia con criterios de severidad (incluso sin convulsión, para profilaxis).

Esquemas disponibles:

Esquema EV (de elección si hay bomba de infusión o monitoreo)

• Carga: 4–6 g EV en 100–200 mL de SF en 20 minutos (idealmente con bomba; si no, microgotero contado).
• Mantenimiento: 1–2 g/h EV en infusión continua durante 24 h post-parto o post-última convulsión.

Esquema IM de Pritchard (cuando no hay bomba ni acceso EV seguro)

• Carga: 4 g EV lento en 5 min + 10 g IM (5 g en cada glúteo, con jeringa diferente, aguja larga 21G).
• Mantenimiento: 5 g IM cada 4 h, alternando glúteos, durante 24 h.
• Útil en posta sin recursos avanzados.

Esquema Zuspan modificado IM (alternativa)

• 4 g EV en 20 min + 5 g IM.
• Mantenimiento 5 g IM cada 4 h.

Vigilancia obligatoria durante el sulfato de magnesio:

Parámetro	Valor de alarma
Reflejos osteotendinosos (rotuliano)	Abolidos = signo precoz de toxicidad
Frecuencia respiratoria	< 12 rpm = depresión respiratoria por toxicidad
Diuresis	< 30 mL/h = riesgo de acumulación, suspender o reducir dosis
Sensorio	Somnolencia profunda = toxicidad

Antídoto: Gluconato de calcio 1 g EV (10 mL al 10%) en 10 min si signos de toxicidad.

Notas clave:

• El sulfato de magnesio NO baja la PA. Previene y trata convulsiones, pero no es antihipertensivo.
• Las benzodiacepinas NO son primera línea en eclampsia. Solo úsalas como adyuvante si la convulsión persiste pese al sulfato de magnesio (diazepam 10 mg EV o midazolam 10 mg IM como rescate).
• Mantener mínimo 24 h después del parto o de la última convulsión (las eclampsias postparto pueden ocurrir hasta 48 h después).

3️⃣ Manejo de la presión arterial

Indicación: PA ≥ 160/110 mmHg = emergencia hipertensiva, tratar en los primeros 30–60 min.

Meta: PA entre 140–150 / 90–100 mmHg. NO bajar más (riesgo de hipoperfusión placentaria y compromiso fetal).

Antihipertensivos disponibles en posta:

Fármaco	Dosis	Notas
Nifedipino VO (10 mg)	10 mg VO, repetir a los 20 min si persiste, hasta 3 dosis	De elección en posta, más disponible. NO sublingual (caída brusca de PA)
Hidralazina EV (si disponible)	5–10 mg EV en bolo lento, repetir cada 20–30 min, máx 30 mg	Alternativa clásica
Labetalol EV (si disponible)	20 mg EV inicial, doblar dosis cada 10 min hasta efecto, máx 300 mg	De elección en muchas guías internacionales
Metildopa VO	250–500 mg VO c/8h	No para crisis, sino mantenimiento crónico

Lo que NO debes usar:

• Captopril sublingual: caída brusca, hipoperfusión.
• Nifedipino sublingual: mismo problema.
• IECA o ARA II: contraindicados en embarazo (teratogenicidad, daño renal fetal).
• Diuréticos: evitar (la gestante con preeclampsia ya tiene hipoperfusión).

4️⃣ Hidratación: cuidado con la sobrecarga

• Restricción moderada de líquidos: 80–100 mL/h máximo (incluyendo el volumen del sulfato de magnesio).
• Riesgo principal: edema agudo de pulmón.
• No hidratación agresiva salvo que haya hipovolemia documentada (hemorragia, deshidratación severa).

5️⃣ Búsqueda de complicaciones

Complicación	Pistas clínicas
HELLP	Dolor epigástrico, ictericia, plaquetas bajas, hemólisis
Edema agudo de pulmón	Disnea, ortopnea, crepitantes, SatO₂ baja
Desprendimiento de placenta	Sangrado vaginal, dolor uterino, hipertonía, sufrimiento fetal
Insuficiencia renal aguda	Oliguria, creatinina elevada
Hematoma hepático / rotura hepática	Dolor en HCD severo, hipotensión, signos de shock
ACV	Déficit focal, alteración del sensorio que no se explica por eclampsia
CID	Sangrado en sitios de punción, equimosis, plaquetas muy bajas

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👶 Vigilancia fetal en posta

• Auscultación fetal con Doppler o estetoscopio de Pinard cada 15–30 min.
• FCF normal: 110–160 lpm.
• Bradicardia o taquicardia fetal = sufrimiento fetal, urgencia obstétrica.
• Movimientos fetales: preguntar a la gestante consciente.
• NO realizar tacto vaginal sin indicación clara (riesgo de desprendimiento si placenta previa no descartada).

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🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Referencia inmediata (toda preeclampsia severa y eclampsia)

• PA ≥ 160/110.
• Convulsión actual o reciente.
• Cefalea intensa, alteración visual.
• Dolor en hipocondrio derecho.
• Edema agudo de pulmón.
• Oliguria o sospecha de falla renal.
• Sospecha de HELLP.
• Compromiso fetal.
• Sangrado vaginal en gestante con HTA.
• Cualquier criterio de severidad presente.

Antes de salir de la posta

• Sulfato de magnesio iniciado (carga completa antes de partir si es factible).
• Antihipertensivo administrado si PA ≥ 160/110.
• Vía periférica permeable + suero en infusión.
• Sondaje vesical colocado.
• Posición lateral izquierda durante el traslado.
• Hoja de referencia completa con horas, dosis, signos vitales, FCF.
• Comunicación con el hospital receptor activando el código preeclampsia/eclampsia si existe.

Acompañamiento médico

Obligatorio en toda preeclampsia severa o eclampsia. No hay traslado seguro de eclampsia «solo con el chofer». El riesgo de convulsión recurrente, edema pulmonar, parada cardiorrespiratoria o sufrimiento fetal en ruta es alto.

Insumos en ruta

• Sulfato de magnesio adicional para mantenimiento durante el traslado.
• Gluconato de calcio como antídoto.
• Antihipertensivo de rescate (nifedipino, hidralazina si tienes).
• Diazepam o midazolam como rescate adicional.
• Oxígeno con carga suficiente.
• Glucómetro.
• Bolsa-mascarilla, cánula orofaríngea, aspirador.
• Doppler fetal si tienes (vigilancia en ruta).

Comunicación con el hospital receptor

• Edad gestacional.
• Antecedentes (paridad, controles prenatales, comorbilidades).
• PA, FC, SatO₂, signos vitales.
• Síntomas presentes (cefalea, visión, dolor abdominal).
• Convulsiones (número, duración, hora de la última).
• Sulfato de magnesio: dosis administrada, hora, esquema.
• Antihipertensivo: dosis, hora, respuesta.
• FCF.
• Sangrado vaginal si aplica.
• Tiempo estimado de llegada.

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🧠 Errores frecuentes en preeclampsia/eclampsia en primer nivel

• Usar diazepam en lugar de sulfato de magnesio como tratamiento de primera línea de la eclampsia.
• No dar sulfato de magnesio en preeclampsia severa sin convulsión (la profilaxis salva vidas).
• Usar nifedipino sublingual o captopril sublingual en crisis hipertensiva del embarazo.
• Usar IECA, ARA II, atenolol (contraindicados en embarazo).
• Bajar la PA agresivamente por debajo de 140/90 (compromete perfusión placentaria).
• Hidratación agresiva que precipita edema agudo de pulmón.
• No vigilar reflejos, FR y diuresis durante la infusión de sulfato de magnesio.
• No tener gluconato de calcio listo como antídoto.
• No medir glucemia capilar en convulsión y perder hipoglucemia concomitante.
• Subestimar la HTA en puérpera reciente (la eclampsia postparto existe hasta 6 semanas).
• No hacer auscultación fetal y enterarse del sufrimiento fetal cuando ya es bradicardia severa.
• Trasladar sin acompañamiento médico una eclampsia.
• No comunicar al hospital antes del traslado.
• Suspender el sulfato de magnesio antes de las 24 h post-parto.
• Olvidar el sondaje vesical y la vigilancia de diuresis.
• No considerar HELLP en gestante con dolor epigástrico atribuyéndolo a «gastritis».

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📋 Tabla resumen: preeclampsia y eclampsia en posta SERUMS

Acción	Detalle
Reconocer	PA ≥ 140/90 + proteinuria/daño orgánico (preeclampsia); PA ≥ 160/110 o criterios de severidad (severa); convulsión en gestante > 20 sem o puérpera < 6 sem (eclampsia)
ABCDE + posición	Lateral izquierda, oxígeno si SatO₂ < 94%, glucemia capilar
Vía periférica + sondaje vesical	Acceso EV permeable, vigilar diuresis (meta > 30 mL/h)
Sulfato de magnesio	Carga 4–6 g EV en 20 min + mantenimiento 1–2 g/h EV (o esquema IM de Pritchard si no hay bomba)
Vigilancia del magnesio	Reflejos, FR, diuresis, sensorio. Antídoto: gluconato de calcio 1 g EV
PA ≥ 160/110	Nifedipino 10 mg VO, repetir cada 20 min hasta 3 dosis. Meta: 140–150/90–100
NO usar	Captopril SL, nifedipino SL, IECA/ARA II, diuréticos
Hidratación	Restringida (80–100 mL/h) — riesgo de edema agudo de pulmón
Vigilancia fetal	Auscultación cada 15–30 min
Referir SIEMPRE	Toda preeclampsia severa y toda eclampsia
Acompañamiento médico	Obligatorio
Mantener sulfato de magnesio	24 h post-parto o post-última convulsión

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🧭 Mensaje final

La preeclampsia severa y la eclampsia son urgencias donde el primer nivel decide vidas con dos intervenciones bien hechas: sulfato de magnesio sin demora y antihipertensivo cuando la PA ≥ 160/110. Lo demás es prudencia: hidratación restringida, vigilancia estrecha, posición lateral izquierda, auscultación fetal, comunicación con el hospital y traslado con acompañamiento médico.

En SERUMS, donde frecuentemente atiendes a la gestante en condiciones precarias y con horas de traslado por delante, la diferencia entre una madre que llega viva al hospital y una que no, suele ser el haber iniciado bien el sulfato de magnesio en la posta. No es una decisión que se «espere al especialista»: es la decisión que tú tomas en los primeros 30 minutos, sin exámenes adicionales, con la simple sospecha clínica.

Sulfato de magnesio en preeclampsia severa y eclampsia desde el primer momento. Nifedipino VO si PA ≥ 160/110, NO sublingual, NO captopril. Hidratación restringida. Posición lateral izquierda. Vigilancia fetal. Acompañamiento médico siempre. Lo demás lo hace el hospital. Lo que no se puede hacer es perder los primeros 30 minutos.