🍬 Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar en SERUMS: estabilizar y referir, sin improvisar insulina

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

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🩺 Por qué este capítulo es delicado en primer nivel

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) son las dos descompensaciones agudas más graves de la diabetes. Comparten un denominador común —deshidratación severa por diuresis osmótica + hiperglucemia— pero tienen diferencias clínicas y de manejo importantes.

En SERUMS verás ambas: la CAD típicamente en jóvenes con DM tipo 1 que omitieron insulina o cursan con infección, y el EHH con más frecuencia en adultos mayores con DM tipo 2 que llegan profundamente deshidratados, casi en coma, frecuentemente tras días de poliuria, polidipsia y alteración del sensorio que la familia «no notó a tiempo».

💡 Principio rector: En posta, el manejo de CAD/EHH es hidratación agresiva con cristaloides, identificar y tratar el desencadenante, y referir. No inicies insulina sin monitoreo de potasio. La hipokalemia inducida por insulina sin reposición previa es una causa frecuente —y prevenible— de muerte por arritmia.

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🔍 Reconocer y diferenciar: lo operativo

Cetoacidosis diabética (CAD)

Triada clásica:

• Hiperglucemia (generalmente > 250 mg/dL, aunque puede ser menor en CAD euglucémica por SGLT2).
• Acidosis metabólica con aumento de cuerpos cetónicos.
• Cetonemia/cetonuria.

Clínica que verás en posta:

• Polidipsia, poliuria, polifagia.
• Náuseas, vómitos persistentes, dolor abdominal (especialmente en niños y jóvenes — puede simular abdomen agudo).
• Respiración de Kussmaul (profunda, rápida, regular) — compensación respiratoria de la acidosis.
• Aliento a manzana o acetona característico.
• Deshidratación moderada-severa.
• Alteración del sensorio variable (somnolencia, confusión).
• Taquicardia, hipotensión ortostática o franca.
• Piel y mucosas secas, ojos hundidos.

Quién la hace:

• DM1 conocida con omisión de insulina, infección o estrés agudo.
• DM2 con factor desencadenante grave (sepsis, IAM, ACV).
• Debut diabético, especialmente en niños y adolescentes.

Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)

Criterios clásicos:

• Hiperglucemia severa (> 600 mg/dL típicamente, puede llegar a > 1000).
• Osmolaridad efectiva elevada (> 320 mOsm/kg).
• Sin cetoacidosis significativa (pH > 7.30, bicarbonato > 18, cetonas mínimas).
• Alteración profunda del sensorio, frecuentemente coma.

Clínica que verás en posta:

• Adulto mayor con DM2, frecuentemente sin diagnóstico previo o mal controlada.
• Días de evolución insidiosa: poliuria progresiva, polidipsia, decaimiento, pérdida de peso.
• Deshidratación profunda (más severa que en CAD).
• Alteración del sensorio prominente: confusión, estupor, coma. Puede tener focalización neurológica que simula ACV.
• Piel y mucosas extremadamente secas, lengua «tostada».
• Hipotensión, taquicardia, signos de shock hipovolémico.
• Sin Kussmaul (no hay acidosis significativa).
• Sin aliento cetónico.

Quién lo hace:

• Adulto mayor con DM2.
• Frecuente en residencias, pacientes con demencia, postrados.
• Desencadenantes típicos: infección (especialmente neumonía e ITU), IAM silente, ACV, fármacos (corticoides, tiazidas), interrupción de hidratación oral.

Diferencias clave de un vistazo

Característica	CAD	EHH
Edad típica	Joven, DM1	Adulto mayor, DM2
Glucemia	> 250 mg/dL	> 600 mg/dL
pH	< 7.30	> 7.30
Cetonas	Sí, marcadas	Mínimas o ausentes
Kussmaul	Sí	No
Aliento cetónico	Sí	No
Deshidratación	Moderada-severa	Severa-extrema
Sensorio	Variable	Profundamente alterado
Tiempo de evolución	Horas a 1–2 días	Días a semanas
Mortalidad	1–5%	10–20%

⚠️ CAD euglucémica: existe en pacientes con inhibidores SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina), embarazo, ayuno prolongado o consumo de alcohol. Glucemia normal o ligeramente elevada con acidosis y cetonas. No la descartes solo por glucemia «tranquilizadora».

⚠️ CAD-EHH mixto: muchos pacientes presentan características de ambos (hiperglucemia muy elevada + cetoacidosis moderada). El manejo en posta es esencialmente el mismo: hidratar y referir.

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🩺 Diagnóstico clínico sin laboratorio: lo que sí puedes hacer en posta

En la mayoría de postas no tendrás gasometría, electrolitos completos ni cetonemia. El diagnóstico se hace clínicamente con:

• Glucemia capilar (siempre disponible).
• Cetonuria con tira reactiva en orina (frecuentemente disponible) — confirma CAD.
• Cetonemia capilar si tienes glucómetro con función de cetonas.
• Examen físico: signos de deshidratación, sensorio, Kussmaul, aliento.
• Anamnesis: antecedente diabético, omisión de medicación, vómitos, fiebre, síntomas de infección, fármacos nuevos.

Lo que NO debes hacer en posta:

• Insistir en confirmar con laboratorio que no tienes — tratar con sospecha clínica.
• Demorar hidratación esperando exámenes.
• Iniciar insulina sin saber el potasio (regla cardinal).

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💊 Manejo inicial concreto en posta

1️⃣ ABCDE + búsqueda de desencadenante

• Vía aérea segura, lateralizar si Glasgow disminuido o vómitos.
• Oxígeno si SatO₂ < 94%.
• Glucemia capilar.
• Cetonuria con tira reactiva si tienes.
• Examen físico completo buscando foco infeccioso (pulmón, urinario, piel, abdomen).
• ECG si tienes (descartar IAM silente, especialmente en EHH).
• Glasgow / ACVPU.

2️⃣ Hidratación: la intervención que más vidas salva

La deshidratación es el problema central, más que la hiperglucemia. Reponer volumen mejora perfusión, glucemia (por dilución y mejoría de filtración), y permite que la insulina —cuando se inicie en hospital— actúe sin precipitar shock.

Esquema de hidratación inicial en posta:

Tiempo	Solución	Volumen
Primera hora	Suero salino 0.9%	15–20 mL/kg (1–1.5 L en adulto promedio)
Segunda hora	SF 0.9%	500–1000 mL
Mantenimiento	SF 0.9%	250–500 mL/h, ajustar según respuesta

Precauciones:

• Adulto mayor con cardiopatía o ERC: bolos más pequeños (250–500 mL), reevaluación frecuente.
• Pediátrico: bolos más conservadores: 10 mL/kg en 30–60 min, repetir según respuesta. NUNCA bolo rápido de 20 mL/kg en niño con CAD (riesgo de edema cerebral, complicación más temida en pediatría).
• Embarazada: Lactato Ringer es razonable; vigilar PA y diuresis.

Reevaluación tras cada bolo:

• PA, FC, llenado capilar, sensorio, diuresis (idealmente sondaje vesical).
• Auscultación pulmonar (descartar sobrecarga).

3️⃣ Potasio: la trampa más peligrosa

La CAD y el EHH cursan con déficit corporal total de potasio, aunque el potasio sérico inicial pueda estar normal o incluso alto (por la salida del compartimento intracelular debido a la acidosis y a la falta de insulina).

Cuando inicias insulina, el potasio entra rápidamente a la célula y puede caer abruptamente → arritmia ventricular y muerte.

Regla cardinal:

• NO inicies insulina en posta sin saber el potasio.
• Si tienes laboratorio y K⁺ < 3.3 mEq/L: NO insulina hasta reponer potasio.
• Si K⁺ entre 3.3 y 5.3 mEq/L: agregar 20–40 mEq de KCl por litro de suero.
• Si K⁺ > 5.3 mEq/L: puede iniciarse insulina sin reposición de potasio (pero esto ya es manejo hospitalario).

En posta sin laboratorio: hidratación sí, insulina no. La hidratación por sí sola baja la glucemia significativamente y mejora el cuadro mientras se traslada al paciente.

4️⃣ Insulina: en posta NO, salvo excepciones controladas

La insulina no debe iniciarse en posta como regla general. Las razones:

• Riesgo de hipokalemia letal sin monitoreo.
• Riesgo de hipoglucemia durante el traslado.
• Riesgo de edema cerebral si la glucemia baja demasiado rápido (especialmente en pediatría).
• Necesidad de monitoreo horario de glucemia y electrolitos.

Excepción: establecimiento I-4 con médico capacitado, monitoreo de glucemia frecuente, infusión controlada y comunicación directa con el hospital receptor que oriente. En ese caso:

• Insulina regular 0.1 UI/kg EV en bolo (opcional, puede omitirse), seguido de infusión 0.1 UI/kg/h.
• Meta de descenso: 50–75 mg/dL/h (no más rápido).
• Monitoreo de glucemia cada hora.
• NO iniciar si potasio desconocido o < 3.3 mEq/L.

Lo que sí puedes hacer en posta:

• Hidratación agresiva.
• Buscar y tratar el desencadenante (antibiótico empírico si sospecha de sepsis).
• Preparar referencia con vía permeable y SF en infusión continua.

5️⃣ Tratar el desencadenante

Desencadenante	Acción en posta
Infección (neumonía, ITU, piel, abdomen)	Antibiótico empírico precoz (ceftriaxona 2 g EV es la opción más práctica)
Omisión de insulina	Aclarar causas (acceso, costo, educación), reforzar al paciente y familia
IAM silente	ECG, manejo según corresponda (ver capítulo SCA), referir
ACV	ABCDE, manejo según corresponde, referir
Fármaco nuevo (corticoides, tiazidas, antipsicóticos)	Documentar, comunicar al hospital receptor
Pancreatitis	Manejo según capítulo correspondiente
Embarazo	Gestante con CAD es emergencia obstétrica + endocrina, referir con prioridad

6️⃣ Bicarbonato: NO de rutina

• No usar bicarbonato en CAD salvo en pH < 6.9 (decisión hospitalaria).
• En posta sin gasometría: no improvises bicarbonato.
• El bicarbonato corrige más lento que la hidratación + insulina, y tiene riesgos (hipokalemia, edema cerebral, acidosis paradójica del SNC).

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👶 Pediatría: precauciones especiales en CAD infantil

La CAD pediátrica tiene una complicación particularmente temida: edema cerebral, con mortalidad ~20–40% si ocurre.

Reglas clave:

• Bolos de hidratación más conservadores: 10 mL/kg en 30–60 min, repetir según respuesta clínica, evitar > 40 mL/kg en las primeras 4 horas.
• NO insulina sin laboratorio.
• Vigilar signos de edema cerebral: cefalea progresiva, vómitos, alteración del sensorio que empeora pese a manejo, bradicardia con HTA, papiledema.
• Si aparecen signos de edema cerebral: elevar cabecera 30°, manitol 0.5–1 g/kg EV, restringir fluidos a mantenimiento, referencia inmediata con acompañamiento médico.
• Niño con sospecha de CAD: siempre referir, no manejar ambulatoriamente.

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🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Toda CAD y EHH se refieren

No hay manejo ambulatorio para CAD ni EHH en primer nivel. Una vez sospechada la descompensación, el destino es hospital con capacidad de monitoreo continuo.

Antes de salir de la posta

• Vía periférica permeable (idealmente dos).
• Hidratación iniciada (al menos 1 L de SF pasado en adulto).
• Mantener SF en infusión continua durante el traslado (250–500 mL/h en adulto, ajustado en niños y cardiópatas).
• Antibiótico empírico si sospecha de infección como desencadenante.
• Glucemia capilar antes de salir.
• Sondaje vesical si Glasgow disminuido o para vigilar diuresis.
• Hoja de referencia completa con horas, dosis, signos vitales seriados, glucemias.
• Comunicación con el hospital receptor antes del traslado.

Acompañamiento médico

Obligatorio si:

• Glasgow ≤ 12.
• Inestabilidad hemodinámica.
• EHH (mortalidad alta, deterioro impredecible).
• Pediátrico con CAD.
• Embarazada con CAD.
• Sospecha de complicación grave (edema cerebral, IAM, sepsis).

Insumos en ruta

• SF 0.9% adicional (al menos 2–3 L de respaldo).
• Glucómetro funcional + tirillas.
• Dextrosa al 33% o 10% (si glucemia baja durante el traslado).
• Antibiótico de respaldo.
• Bolsa-mascarilla, cánula orofaríngea, aspirador.
• Adrenalina (rescate en paro).
• Anticonvulsivante.

Comunicación con el hospital receptor

• Edad, antecedente diabético, medicación habitual.
• Sospecha (CAD vs EHH vs mixto).
• Glucemia, cetonuria si disponible, signos vitales, Glasgow.
• Hidratación administrada (volumen y tiempo).
• Antibiótico iniciado si aplica, dosis y hora.
• Sospecha de desencadenante.
• Tiempo estimado de llegada.

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🧠 Errores frecuentes en CAD/EHH en primer nivel

• Iniciar insulina en posta sin saber el potasio → riesgo de hipokalemia letal.
• Hidratar lento («por si es ICC») en paciente con shock hipovolémico franco.
• Bolos rápidos en niño con CAD → edema cerebral.
• No buscar el desencadenante y referir sin antibiótico en sepsis subyacente.
• Tratar el EHH como CAD sin reconocer las diferencias (el EHH requiere hidratación incluso más agresiva al inicio, y vigilancia más estrecha del sensorio).
• Dar bicarbonato sin gasometría.
• Subestimar la deshidratación del adulto mayor con EHH («es solo glucosa alta»).
• No considerar IAM silente en adulto mayor con descompensación inexplicada.
• Trasladar sin SF en infusión continua.
• No comunicar al hospital antes del traslado.
• Olvidar la cetonuria con tira que confirma CAD en pocos segundos.
• Confundir respiración de Kussmaul con neumonía o «fatiga respiratoria».
• No reevaluar durante el traslado y entregar al hospital un paciente más deteriorado que al inicio.
• Pasar por alto la CAD euglucémica en pacientes con SGLT2.
• No vigilar signos de edema cerebral en niños durante el traslado.

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📋 Tabla resumen: CAD y EHH en posta SERUMS

Acción	Detalle
Reconocer	Hiperglucemia + deshidratación + alteración del sensorio. CAD: Kussmaul + cetonuria + aliento cetónico. EHH: adulto mayor, glucemia muy elevada, sensorio profundamente alterado
Glucemia capilar + cetonuria	Diagnóstico clínico inmediato
Vía periférica	Idealmente 2, grueso calibre
Hidratación	SF 0.9% 15–20 mL/kg en la primera hora (adulto), 10 mL/kg en niño
Mantener infusión	250–500 mL/h adulto, ajustado en cardiópatas y pediatría
Insulina	NO en posta sin laboratorio. Excepción controlada en establecimiento I-4 con monitoreo
Bicarbonato	NO en posta
Tratar desencadenante	Antibiótico empírico si sospecha de infección
Glasgow / sondaje vesical	Si sensorio disminuido
Referir siempre	Toda CAD y EHH
Acompañamiento médico	Glasgow ≤ 12, inestabilidad, pediátrico, embarazada, EHH
Comunicación hospital	Antes del traslado, datos completos

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🧭 Mensaje final

La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar son emergencias donde el primer nivel estabiliza, no resuelve. La tentación de «hacer más» —dar insulina, dar bicarbonato, ajustar electrolitos a ojo— suele empeorar al paciente. La regla operativa es la opuesta: hidrata bien, busca el desencadenante, comunícate con el hospital, y traslada con todo lo necesario para que el paciente llegue mejor de lo que llegó a tu posta.

En SERUMS, el médico que sabe lo que NO debe hacer en CAD/EHH es el que más vidas salva. La improvisación con insulina sin monitoreo de potasio, los bolos agresivos en niños, el bicarbonato sin gasometría: todos son errores clásicos que han matado pacientes en primer nivel cuando un manejo más conservador y bien referido los habría salvado.

Hidratar agresivo, buscar la causa, antibiótico si infección, NO insulina sin potasio, NO bicarbonato sin gasometría, y referir siempre con SF en infusión continua. Lo demás lo hace el hospital. En CAD y EHH, la prudencia es la mejor especialidad.