🍷 Intoxicación alcohólica y abstinencia en SERUMS: dos cuadros opuestos con un mismo riesgo de muerte

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

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🩺 Por qué este capítulo importa más de lo que parece

La intoxicación alcohólica aguda y la abstinencia alcohólica son dos de las urgencias más frecuentes y más subestimadas en el primer nivel de atención. En SERUMS verás ambas casi todas las semanas: el adulto que llega cargado en mototaxi tras una noche de fiesta, el comunero en estado de inconsciencia tras chacchar coca y beber aguardiente, el alcohólico crónico que llega temblando a la posta tras dos días sin beber, el paciente con antecedente de epilepsia que en realidad convulsiona por abstinencia.

La trampa de ambos cuadros es la misma: se subestiman. «Es solo un borracho», «déjalo dormir», «ya se le pasará». Y se pasan por alto:

• Hipoglucemia letal en el intoxicado.
• Hipotermia en el que duerme expuesto.
• Encefalopatía de Wernicke si se da glucosa sin tiamina.
• Broncoaspiración que mata silenciosamente.
• Delirium tremens con mortalidad de 5–15% si no se reconoce a tiempo.
• Crisis convulsivas por abstinencia que pueden progresar a estado epiléptico.

💡 Principio rector: En todo paciente alcohólico —intoxicado o en abstinencia— TIAMINA ANTES DE GLUCOSA, SIEMPRE. La encefalopatía de Wernicke es prevenible con una ampolla de tiamina, e irreversible si se omite. Y nunca etiquetes «ebriedad» sin medir glucemia, descartar TCE y vigilar vía aérea: el «borracho» que muere en la posta casi siempre muere de algo distinto al alcohol mismo.

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🍷 Parte 1: Intoxicación alcohólica aguda

Reconocer y graduar

Nivel	Alcoholemia estimada	Hallazgos clínicos
Leve	50–100 mg/dL	Euforia, desinhibición, leve incoordinación
Moderada	100–200 mg/dL	Disartria, ataxia, vómitos, labilidad emocional
Severa	200–400 mg/dL	Estupor, depresión respiratoria, hipotermia, hipoglucemia, alteración severa del sensorio
Coma alcohólico	> 400 mg/dL	Coma profundo, riesgo de paro respiratorio y broncoaspiración

En posta no medirás alcoholemia. La gradación es clínica, basada en sensorio, signos vitales y respuesta a estímulos.

Diagnósticos diferenciales que NUNCA debes pasar por alto

El gran error en SERUMS es asumir «es solo borracho» sin descartar lo que realmente mata:

Diagnóstico diferencial	Pista clínica
TCE asociado	Caída, traumatismo facial, hematoma, alteración del sensorio desproporcionada al consumo
Hipoglucemia	Diabético, ayuno prolongado, glucemia < 70
Hematoma subdural / epidural	Anisocoria, déficit focal, deterioro progresivo del Glasgow
Intoxicación mixta	Combinación con benzodiacepinas, opioides, cocaína
Intoxicación por metanol o etilenglicol	Adultos que beben «alcohol artesanal», ceguera súbita (metanol), acidosis severa
Sepsis	Fiebre, foco infeccioso, taquicardia desproporcionada
ACV	Déficit focal, alteración del lenguaje, hemiparesia
Encefalopatía hepática	Ictericia, hedor hepático, asterixis, ascitis
Encefalopatía de Wernicke	Triada clásica: ataxia + oftalmoparesia + confusión
Hipotermia	Exposición ambiental, especialmente en sierra alta
Cetoacidosis alcohólica	Bebedor crónico tras ayuno, vómitos, acidosis con glucemia normal o baja, cetonuria

Manejo inicial concreto en posta

1️⃣ ABCDE + glucemia + protección de vía aérea

• Vía aérea segura: posición lateral (decúbito lateral izquierdo, posición de recuperación) — el riesgo principal de muerte aguda es broncoaspiración.
• NO dejar al paciente en decúbito supino por «más cómodo».
• Aspirar secreciones y vómito si es necesario.
• Oxígeno si SatO₂ < 94%.
• Glucemia capilar inmediata (la hipoglucemia es frecuente y letal).
• Vía periférica si severidad lo amerita.
• Glasgow + pupilas: documentar al ingreso y reevaluar cada 15–30 min.
• Examen físico completo buscando TCE, signos de focalización neurológica, foco infeccioso.

2️⃣ Tiamina ANTES de cualquier glucosa

Regla cardinal en posta:

• Tiamina 100 mg IM (o EV) antes de administrar dextrosa, especialmente si hay sospecha de alcoholismo crónico, desnutrición, ayuno prolongado, hiperémesis.
• Razón: la dextrosa sin tiamina previa puede precipitar encefalopatía de Wernicke (ataxia + oftalmoparesia + confusión), que si no se trata progresa a síndrome de Korsakoff (amnesia permanente).
• No retrasa la dextrosa más de unos segundos. Si dudas, da la tiamina.

3️⃣ Manejo de hipoglucemia

Si glucemia < 70 mg/dL:

• Tiamina 100 mg IM primero.
• Dextrosa 33% 2–4 ampollas EV en bolo (o 50% 25–50 mL).
• Reevaluar glucemia a los 15 min.
• Mantener infusión de dextrosa 5–10% si recurre.

4️⃣ Hidratación

• SF o Lactato Ringer 500–1000 mL EV en intoxicación severa con deshidratación.
• Evitar sobrecarga en pacientes con cardiopatía conocida.
• Hidratación oral si tolera y está consciente.

5️⃣ Manejo de complicaciones específicas

Complicación	Manejo
Vómitos persistentes	Antiemético (metoclopramida 10 mg EV o IM), proteger vía aérea
Agitación severa	Contención verbal primero, NO benzodiacepinas en intoxicación aguda sin signos de abstinencia (riesgo de depresión respiratoria sumada) — si imprescindible, haloperidol 2.5–5 mg IM con cautela
Hipotermia	Mantas térmicas, recalentamiento pasivo
Convulsión	Diazepam 10 mg EV o midazolam 10 mg IM, descartar otras causas
Depresión respiratoria	Soporte ventilatorio con BVM, vía aérea avanzada si Glasgow ≤ 8
Sospecha de coingesta con opioides	Naloxona 0.4 mg EV/IM/IN
Sospecha de metanol	Etanol oral o EV como antídoto (manejo hospitalario), fomepizol si disponible

6️⃣ Lo que NO debes hacer

• NO dar dextrosa sin tiamina en alcohólicos.
• NO usar benzodiacepinas como «sedante» en intoxicación aguda simple (riesgo de depresión respiratoria sumada).
• NO usar flumazenil «por si acaso» (puede desencadenar convulsiones en consumidor crónico de benzodiacepinas).
• NO inducir vómito.
• NO realizar lavado gástrico rutinario.
• NO dar café, sopa caliente ni baños fríos como «tratamiento».
• NO subestimar el TCE concomitante.
• NO dejar al paciente solo y en supino.

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🍷 Parte 2: Síndrome de abstinencia alcohólica

Reconocer y graduar: el cuadro evoluciona en el tiempo

Fase	Tiempo desde el último trago	Hallazgos clínicos
Leve (abstinencia simple)	6–24 h	Temblor fino, ansiedad, insomnio, sudoración, taquicardia, HTA leve, náuseas
Moderada	24–48 h	Anterior + agitación, diaforesis profusa, taquicardia marcada, HTA, fiebre leve, alucinaciones visuales o auditivas con conciencia preservada (alucinosis alcohólica)
Convulsiones por abstinencia	6–48 h (pico 24 h)	Crisis tónico-clónicas generalizadas, frecuentemente únicas, pueden progresar a estado epiléptico
Delirium tremens (severo)	48–96 h (pico 72 h)	Confusión profunda + alucinaciones + agitación severa + temblor groseros + hipertermia + taquicardia + HTA severa + diaforesis profusa — emergencia médica con mortalidad 5–15% sin tratamiento adecuado

Factores de riesgo para abstinencia severa

• Antecedente previo de abstinencia severa o delirium tremens.
• Antecedente de crisis convulsivas por abstinencia.
• Consumo crónico de altas cantidades (> 8 tragos/día).
• Edad avanzada.
• Comorbilidades médicas (cirrosis, neumonía, sepsis, pancreatitis, TCE reciente).
• Hospitalización prolongada con abstinencia involuntaria.
• Coingesta de benzodiacepinas o sedantes.

Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment)

Puntaje basado en 10 parámetros clínicos (náuseas, temblor, sudoración, ansiedad, agitación, alucinaciones visuales/auditivas/táctiles, cefalea, orientación). En posta puedes hacer una versión simplificada:

Puntaje	Severidad	Manejo
< 10	Leve	Vigilancia, hidratación, tiamina, considerar BZD orales
10–18	Moderada	BZD orales o EV, hidratación, referir si comorbilidad
> 18	Severa	BZD EV, referencia urgente con acompañamiento médico

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💊 Manejo inicial concreto en posta para abstinencia

1️⃣ ABCDE + glucemia + tiamina antes de glucosa

• Vía periférica permeable (idealmente dos en casos severos).
• Glucemia capilar.
• Tiamina 100 mg IM SIEMPRE antes de cualquier glucosa.
• Hidratación con SF o Lactato Ringer (los pacientes en abstinencia están frecuentemente deshidratados).
• Monitoreo de signos vitales seriado.

2️⃣ Benzodiacepinas: el pilar del tratamiento

Las BZD son la primera línea en abstinencia alcohólica. Reducen mortalidad, previenen progresión a delirium tremens y controlan las convulsiones.

Opciones según severidad:

Severidad	Esquema
Leve a moderada	Diazepam 10 mg VO cada 6–8 h, o lorazepam 2 mg VO cada 4–6 h. Reducir progresivamente en 5–7 días
Severa / DT	Diazepam 10 mg EV (puede repetirse cada 10–15 min hasta control de agitación y temblor). Dosis acumuladas pueden ser muy altas (100–200 mg en primeras horas en DT establecido)
Convulsión por abstinencia	Diazepam 10 mg EV o midazolam 10 mg IM si no hay vía
Sin acceso EV	Diazepam IM no es ideal (absorción errática). Mejor: midazolam 10 mg IM o lorazepam 4 mg IM

Notas clave:

• Lorazepam es preferible en pacientes con cirrosis o disfunción hepática avanzada (no se metaboliza por citocromo P450).
• Diazepam tiene metabolitos activos de vida media larga — útil para evitar «rebotes», pero acumulable en hepatopatía.
• Dosis se titulan a respuesta clínica, no a tabla rígida.

3️⃣ Manejo de hipertermia, taquicardia y HTA

• Hidratación corrige gran parte de la taquicardia y HTA.
• NO betabloqueadores ni clonidina como monoterapia (enmascaran síntomas sin tratar el problema de fondo, no previenen convulsiones ni DT).
• NO antipsicóticos como monoterapia (haloperidol baja el umbral convulsivo, NO trata abstinencia).
• Sí pueden agregarse antipsicóticos (haloperidol 2.5–5 mg IM) como adyuvantes a BZD en DT con alucinaciones severas, pero nunca solos.

4️⃣ Corrección de deficiencias nutricionales

• Tiamina 100 mg IM/EV diaria por 3–5 días (no solo dosis única).
• Considerar multivitamínico, magnesio (frecuente hipomagnesemia, factor que predispone a arritmias y convulsiones), ácido fólico.
• Hidratación adecuada.

5️⃣ Convulsión por abstinencia

• Diazepam 10 mg EV o midazolam 10 mg IM.
• Repetir si persiste a los 5–10 min.
• Buscar causas concomitantes: hipoglucemia, hiponatremia, TCE, infección del SNC.
• NO iniciar antiepilépticos crónicos (fenitoína, carbamazepina) — no previenen convulsiones por abstinencia y pueden ser perjudiciales.
• Toda crisis convulsiva por abstinencia debe referirse para vigilancia prolongada y descartar otras causas.

6️⃣ Delirium tremens

Emergencia médica con mortalidad 5–15% sin tratamiento adecuado.

• Diazepam EV en dosis altas tituladas hasta lograr sedación ligera con paciente arousable (puede requerir cientos de mg en 24 h).
• Hidratación agresiva (pacientes muy deshidratados por diaforesis, taquicardia, vómitos).
• Corrección de electrolitos (especialmente magnesio).
• Tiamina + multivitamínico.
• Vigilancia continua de signos vitales, sensorio, vía aérea.
• Referencia urgente con acompañamiento médico a hospital con UCI disponible.
• NO contención física prolongada — aumenta hipertermia, rabdomiólisis, agotamiento.

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🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Referencia obligatoria

Intoxicación alcohólica:

• Glasgow ≤ 12 que no mejora.
• Depresión respiratoria.
• Hipotermia severa.
• Hipoglucemia recurrente.
• Sospecha de TCE o cualquier otro diagnóstico diferencial grave.
• Intento autolítico con coingesta.
• Sospecha de intoxicación por metanol o etilenglicol.
• Comorbilidad descompensada.
• Embarazada con intoxicación severa.
• Niño con intoxicación.

Abstinencia alcohólica:

• CIWA-Ar > 18 o severidad clínica equivalente.
• Delirium tremens establecido o sospechado.
• Crisis convulsiva por abstinencia.
• Antecedente de DT o convulsiones previas por abstinencia.
• Comorbilidad descompensada (cirrosis, neumonía, sepsis, TCE).
• Falla de respuesta a BZD orales.
• Embarazada con abstinencia.
• Imposibilidad de vigilancia adecuada en domicilio.

Antes de salir de la posta

• Vía periférica permeable con hidratación.
• Tiamina administrada.
• BZD administrada si abstinencia (no esperar al hospital).
• Glucemia capilar registrada.
• Posición lateral si Glasgow disminuido.
• Hoja de referencia completa: tiempo desde último consumo, cantidad estimada, fármacos administrados con horas, signos vitales seriados, Glasgow seriado, antecedentes psiquiátricos y médicos relevantes.
• Comunicación con el hospital receptor.

Acompañamiento médico

Obligatorio si:

• Glasgow ≤ 12.
• Depresión respiratoria.
• Delirium tremens.
• Convulsión por abstinencia.
• Hipoglucemia recurrente.
• Sospecha de coingesta grave (opioides, metanol).
• Inestabilidad hemodinámica.

Insumos en ruta

• BZD adicional (diazepam, midazolam).
• Tiamina de respaldo.
• Dextrosa 33%.
• Adrenalina, atropina (manejo de complicaciones).
• Oxígeno, BVM, cánula orofaríngea, aspirador.
• Glucómetro funcional.
• Naloxona si sospecha de coingesta opioide.

Comunicación con el hospital receptor

• Edad, sexo, antecedente de alcoholismo, tiempo desde último consumo.
• Cuadro actual (intoxicación, abstinencia, DT, convulsión).
• Glucemia, signos vitales.
• Fármacos administrados, horas y dosis.
• Sospecha de coingesta.
• Comorbilidades.
• Tiempo estimado de llegada.

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🧠 Errores frecuentes en intoxicación y abstinencia alcohólica en primer nivel

• Dar dextrosa sin tiamina previa → encefalopatía de Wernicke.
• No medir glucemia y perder hipoglucemia tratable.
• Etiquetar «borracho» sin descartar TCE, hipoglucemia, sepsis, intoxicación mixta.
• Dejar al paciente en supino → broncoaspiración.
• Subestimar la abstinencia y dar de alta al paciente con CIWA > 10 sin tratamiento.
• Usar haloperidol o clonidina como monoterapia en abstinencia.
• NO administrar BZD por miedo a «agravar la depresión del SNC» en abstinencia.
• Subdosificar BZD en DT por miedo — DT requiere dosis altas tituladas a respuesta.
• Iniciar antiepilépticos crónicos tras crisis por abstinencia.
• No buscar coingesta (opioides, BZD, cocaína, metanol).
• Usar flumazenil «por si acaso» → convulsiones en consumidores crónicos de BZD.
• No tratar la hipotermia.
• No considerar metanol en pacientes que consumieron «alcohol artesanal» con acidosis severa o trastornos visuales.
• Trasladar DT sin acompañamiento médico ni BZD de rescate.
• Olvidar magnesio en abstinencia severa (factor que predispone a convulsiones y arritmias).
• Suspender tiamina tras dosis única — debe darse al menos 3–5 días en alcohólicos crónicos.

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📋 Tabla resumen: intoxicación y abstinencia alcohólica en posta SERUMS

Situación	Acción clave
Intoxicación aguda	ABCDE + posición lateral + glucemia + tiamina 100 mg IM antes de glucosa + hidratación
Hipoglucemia en alcohólico	Tiamina 100 mg IM primero, luego dextrosa 33% EV
Vía aérea comprometida	Lateralizar, aspirar, BVM lista, cánula orofaríngea si Glasgow ≤ 8
Descartar SIEMPRE	TCE, hipoglucemia, hipotermia, sepsis, coingesta, metanol
Abstinencia leve-moderada	Tiamina + BZD VO (diazepam 10 mg c/6–8 h o lorazepam 2 mg c/4–6 h) + hidratación
Abstinencia severa / DT	Diazepam EV titulado (dosis altas), hidratación agresiva, magnesio, tiamina, referencia urgente con acompañamiento médico
Convulsión por abstinencia	Diazepam 10 mg EV o midazolam 10 mg IM; referir siempre
Lorazepam preferible	En hepatopatía severa
NO	Dextrosa sin tiamina, haloperidol como monoterapia en abstinencia, flumazenil «por si acaso», antiepilépticos crónicos, betabloqueador como monoterapia
Sospecha de metanol	Trastornos visuales, acidosis severa — referir urgente
Tiamina	100 mg IM diaria por 3–5 días en alcohólicos crónicos

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🧭 Mensaje final

La intoxicación alcohólica y la abstinencia son escenarios donde el médico SERUMS bien formado puede transformar desenlaces con intervenciones simples: tiamina antes de glucosa, posición lateral, glucemia capilar, descartar diagnósticos diferenciales, benzodiacepinas oportunas en abstinencia, referencia con acompañamiento médico en delirium tremens.

En SERUMS, la mortalidad por alcoholismo no se reduce con campañas: se reduce paciente a paciente, con criterio clínico riguroso en cada turno. El «borracho que duerme en el rincón» es uno de los pacientes que más merece tu atención completa, porque es uno de los que más muere por errores evitables del primer nivel: broncoaspiración no prevenida, hipoglucemia no detectada, Wernicke precipitada con glucosa sin tiamina, TCE no descartado, abstinencia no tratada que progresa a delirium tremens.

Tiamina antes de glucosa, siempre. Posición lateral en todo paciente con sensorio comprometido. Glucemia capilar antes de etiquetar «ebriedad». Descartar TCE, hipoglucemia, sepsis, coingesta. En abstinencia, las benzodiacepinas son la primera línea, no el haloperidol ni el atenolol. Delirium tremens es una emergencia con acompañamiento médico obligatorio. Lo demás lo hace el hospital. Lo que tú no puedes hacer es subestimar.