🩺 Introducción
El SERUMS marca, para la mayoría de médicos peruanos, el primer contacto real con la medicina de frontera: una posta rural, pocos insumos, distancias largas y la responsabilidad de tomar decisiones que muchas veces deciden el desenlace del paciente. En ese escenario, el reto no es saberlo todo, sino reconocer rápido la gravedad, iniciar un manejo adecuado y decidir a tiempo cuándo referir.
Esta guía nace de esa realidad. No pretende reemplazar las guías de práctica clínica del MINSA ni los protocolos institucionales, sino ordenar lo esencial —dosis, signos de alarma y criterios de referencia— en un formato útil para revisar antes de un turno o consultar en plena emergencia.
💡 Principio rector: En el primer nivel no se resuelve todo. Tu objetivo es estabilizar, iniciar tratamiento y referir oportunamente.
🔴 1. ABCDE y paciente inestable
Antes de cualquier diagnóstico, evalúa siempre en este orden: vía aérea, respiración, circulación, déficit neurológico y exposición.
Signos de alarma que obligan a actuar (y referir) de inmediato:
- SatO₂ < 90% pese a oxígeno suplementario.
- Glasgow ≤ 8 → asegurar vía aérea; ≤ 13 → referir con monitoreo.
- PAS < 90 mmHg, llenado capilar > 3 s, oliguria.
- Frecuencia respiratoria < 10 o > 30 rpm.
Regla práctica: si el paciente está inestable, no se queda.
❤️ 2. Síndrome coronario agudo
El tiempo es músculo. Un ECG en los primeros 10 minutos es no negociable.
Manejo inicial en posta:
- AAS 300 mg masticada.
- Clopidogrel 300 mg VO (600 mg si IAMCEST con posible ICP).
- Nitroglicerina sublingual si PAS > 90 mmHg y sin sospecha de IAM de ventrículo derecho.
- Oxígeno solo si SatO₂ < 90% (ya no se administra de rutina).
Referir de urgencia ante: elevación del ST, dolor persistente > 20 min, inestabilidad hemodinámica o sospecha de SCASEST de alto riesgo. Coordina siempre con el hospital receptor durante el traslado.
🫁 3. Insuficiencia respiratoria y crisis asmática
Reconoce precozmente: uso de músculos accesorios, taquipnea, incapacidad para hablar en frases completas, hipoxemia.
Manejo inicial:
- Salbutamol 2.5–5 mg nebulizado cada 20 min × 3 dosis (o IDM con espaciador, 4–8 puff).
- Bromuro de ipratropio asociado en crisis severa.
- Corticoide: prednisona 40–50 mg VO o hidrocortisona 200 mg EV.
- En EPOC exacerbado, O₂ controlado para SatO₂ entre 88–92%.
Referir si: no responde al tratamiento inicial, SatO₂ < 92% persistente, fatiga respiratoria o alteración del sensorio.
🦠 4. Sepsis
La sospecha clínica es lo más importante: foco infeccioso + signos de hipoperfusión (taquicardia, taquipnea, alteración del sensorio, oliguria).
Hour-1 bundle adaptado al primer nivel:
- Cristaloides 30 mL/kg en hipotensión o hiperlactatemia.
- Antibiótico de amplio espectro dentro de la primera hora (ceftriaxona suele ser la opción disponible).
- Tamizaje con qSOFA o NEWS2 cuando no hay laboratorio.
Referir inmediatamente ante hipotensión que no responde a fluidos, alteración del sensorio o necesidad anticipada de vasopresores.
🧠 5. ACV y crisis convulsivas
Antes de asumir un ACV, mide siempre la glucemia capilar: la hipoglucemia es el gran imitador.
- Ventana de trombólisis hasta 4.5 h, pero la trombectomía mecánica puede extenderse hasta 24 h con imagen seleccionada → no descartes referencia por tiempo transcurrido.
- Estado epiléptico = crisis > 5 min o ≥ 2 sin recuperación de conciencia.
- Manejo de crisis: diazepam 10 mg EV o midazolam 10 mg IM (muy útil sin acceso venoso en posta).
Referir todo déficit neurológico focal súbito, convulsión persistente o recurrente.
🍬 6. Emergencias metabólicas
- Hipoglucemia: dextrosa 33% 2–4 ampollas EV, o glucagón IM si no hay vía.
- Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar: hidratación inicial con SF 0.9% + referencia.
- Crisis adrenal (sospecha): hidrocortisona 100 mg EV.
- Hiponatremia sintomática severa: referir con manejo cauteloso.
Referir ante alteración del sensorio, deshidratación severa o acidosis significativa.
🤰 7. Emergencias obstétricas
Preeclampsia severa / eclampsia:
- Sulfato de magnesio: carga de 4–6 g EV en 20 min, mantenimiento 1–2 g/h (o esquema IM de Pritchard si no hay bomba).
- Antihipertensivo: nifedipino 10 mg VO, o labetalol/hidralazina si están disponibles.
Hemorragia postparto:
- Oxitocina 10 UI IM/EV.
- Masaje uterino bimanual.
- Ácido tranexámico 1 g EV dentro de las 3 horas.
Referir de inmediato: convulsiones, sangrado activo, PA ≥ 160/110 mmHg, sospecha de embarazo ectópico roto, sepsis puerperal o aborto séptico.
🚗 8. Trauma
Aplica el ABCDE del trauma con inmovilización cervical desde el primer contacto.
Acciones clave en posta:
- Control de hemorragia externa: presión directa, torniquete si hemorragia masiva en extremidad.
- Sospecha de neumotórax a tensión → toracocentesis con aguja (2.° EIC LMC o 5.° EIC LAA).
- Pelvis inestable → cinturón pélvico (improvisado si es necesario).
- Ácido tranexámico 1 g EV en las primeras 3 horas si hay sangrado significativo.
Referir todo trauma moderado-severo, sospecha de TCE, trauma torácico o abdominal, o cualquier signo de inestabilidad.
☠️ 9. Intoxicaciones
Reconoce el síndrome tóxico y administra el antídoto cuando esté indicado:
- Organofosforados: atropina en dosis crecientes hasta atropinización + pralidoxima si disponible.
- Opioides: naloxona 0.4 mg EV/IM.
- Paracetamol: N-acetilcisteína.
- Benzodiacepinas: flumazenil (con precaución).
- Carbón activado solo si <1 h post-ingesta y vía aérea protegida.
Referir ante compromiso respiratorio, alteración del sensorio o necesidad de antídotos no disponibles.
🐍 10. Anafilaxia
El error más frecuente es retrasar la adrenalina por administrar primero antihistamínicos o corticoides.
- Adrenalina 0.3–0.5 mg IM en cara anterolateral del muslo, repetir cada 5–15 min si no responde.
- Antihistamínicos y corticoides son adyuvantes, no de primera línea.
🐍 11. Mordedura de serpiente (crítico en zonas amazónicas)
En la selva peruana, Bothrops (jergón) es la más frecuente.
- Inmovilizar el miembro afectado.
- No torniquete, no succión, no incisiones.
- Marcar el borde del edema con hora.
- Suero antiofídico polivalente según protocolo MINSA.
- Referencia inmediata, idealmente al hospital con disponibilidad de antiveneno y UCI.
👶 12. Emergencias pediátricas
Probablemente más del 40% de tu consulta de emergencia.
- Diarrea con deshidratación: Plan A/B/C de la OMS.
- Neumonía: criterios IRA según frecuencia respiratoria por edad y presencia de tiraje.
- Fiebre en menor de 3 meses: referencia siempre.
- Convulsión febril vs. estatus convulsivo: distinguir y manejar acorde.
- Síndrome bronquial obstructivo / bronquiolitis del lactante: broncodilatadores con criterio.
🔥 13. Quemaduras
- Estimación de superficie con la regla de los 9 o la regla de la palma.
- Reposición con fórmula de Parkland: 4 mL × kg × % SCQ en 24 h (mitad en las primeras 8 h).
- Referir: > 10% en adultos, > 5% en niños, o quemaduras en cara, manos, genitales o circunferenciales.
🧠 14. Emergencias en salud mental
Frecuentes y muchas veces subestimadas:
- Intento de suicidio o ideación activa → referir y no dejar solo al paciente.
- Agitación psicomotriz: contención verbal primero, química después.
- Síndrome de abstinencia alcohólica: tiamina + benzodiacepinas.
🏥 15. Otros cuadros que conviene tener mapeados
- Abdomen agudo (apendicitis, perforación, isquemia mesentérica).
- Retención urinaria aguda (sondaje vesical).
- Cuerpo extraño en vía aérea (maniobra de Heimlich).
- Ahogamiento, hipotermia, golpe de calor.
🚐 La referencia: tan importante como el manejo
Una buena referencia puede salvar tantas vidas como un buen diagnóstico.
- Comunica antes de trasladar (RefCon, SAMU 106 o el hospital receptor).
- Estabiliza primero: 10 minutos bien usados pueden cambiar el desenlace.
- Hoja de referencia completa: signos vitales seriados, manejo administrado, hora de cada intervención.
- Acompañamiento profesional según gravedad.
- Insumos mínimos para el traslado: O₂, vía permeable, medicación de rescate.
Cuando llegan varios pacientes a la vez, un triaje simple (rojo / amarillo / verde) ayuda a priorizar sin perder tiempo.
⚠️ Errores frecuentes que conviene evitar
- No medir glucemia en un paciente con déficit neurológico.
- Retrasar la adrenalina IM en anafilaxia por usar antihistamínicos.
- Administrar oxígeno de rutina en el IAM sin hipoxemia.
- Trasladar a un paciente inestable sin estabilizar primero.
- Olvidar la tiamina en el paciente con sospecha de abstinencia alcohólica.
🧭 Mensaje final
En SERUMS, la diferencia no la marca el conocimiento teórico exhaustivo, sino la capacidad de:
✔ Reconocer la gravedad. ✔ Actuar rápido con lo que se tiene. ✔ Saber cuándo derivar.
Ese criterio —desarrollado turno a turno, con humildad y método— salva más vidas que cualquier protocolo complejo. La medicina de primer nivel no es medicina de segunda; es, muchas veces, la única medicina que ese paciente recibirá a tiempo.
Si esta guía te resulta útil, compártela con tus colegas SERUMNISTAS. Y si quieres aportar tu experiencia desde el terreno —cada región tiene sus particularidades—, déjamelo saber: estos manuales se enriquecen con la voz de quien está en la posta.
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