De la presentación en urgencias a la remisión a largo plazo

Manual Práctico

Datos bibliográficos del artículo original Revista: JACC (Journal of the American College of Cardiology) — JACC State-of-the-Art Review Año de publicación: 2026 Autores principales: Jolie Bruno, Mattia Arrigo, Guillaume Baudry, Jan Biegus, Biykem Bozkurt, Jim L. Januzzi, Alexandre Mebazaa, et al. (panel internacional) DOI: 10.1016/j.jacc.2026.03.029 © 2026 American College of Cardiology Foundation. Publicado por Elsevier.

RESUMEN DEL TEMA

Este manual sintetiza la revisión más reciente sobre el manejo integral de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA), desde la evaluación inicial en urgencias hasta la transición ambulatoria. Aborda el diagnóstico estructurado mediante biomarcadores e imagen, el tratamiento descongestivo precoz, la secuencia de inicio y titulación de la terapia médica dirigida por guías (GDMT), el papel de los dispositivos cardíacos implantables, el manejo de comorbilidades frecuentes y las inequidades globales en el acceso a la atención. El objetivo es ofrecer una herramienta práctica de consulta rápida para el profesional de la salud que atiende pacientes con ICA.

1. Introducción y Contexto

La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) constituye un problema de salud pública de primer orden, con una prevalencia estimada del 1-2% de la población adulta en países desarrollados (2-5 casos por 1.000 personas-año), y una incidencia creciente en países de ingresos bajos y medios debido a la carga de comorbilidades y a las limitaciones en la atención preventiva.

La hospitalización por ICA debe entenderse como un punto de inflexión modificador de la enfermedad: una oportunidad única para aclarar el diagnóstico, estratificar el riesgo e iniciar precozmente terapias con base en evidencia que condicionarán el pronóstico a largo plazo.

Mensaje clave La ICA no es solo un episodio de descompensación a tratar y resolver: es una ventana de oportunidad terapéutica que, bien aprovechada, puede modificar el curso de la enfermedad y lograr la remisión.El abordaje contemporáneo se aleja del manejo centrado únicamente en el alivio sintomático con diuréticos, y avanza hacia una estrategia integral con inicio precoz de terapia modificadora de enfermedad.

2. Evaluación Inicial y Diagnóstico

La ICA es un síndrome clínico caracterizado por el inicio súbito de signos y síntomas secundarios al aumento de las presiones de llenado cardíaco, en el contexto de una anomalía estructural o funcional subyacente. Puede presentarse como un episodio de novo o como descompensación de una insuficiencia cardíaca (IC) preexistente.

2.1 Acrónimo SPLASH: marco estructurado de evaluación inicial

Para sistematizar la valoración inicial y mejorar la precisión diagnóstica, el documento propone el acrónimo SPLASH:

Sigla	Componente	Qué evaluar
S	Symptoms (Síntomas)	Disnea, ortopnea, aumento de peso, fatiga, edema, distensión abdominal, anorexia, náuseas, nicturia.
P	Past medical history (Antecedentes)	Cardiopatía previa, factores de riesgo cardiovascular, cambios recientes de medicación o dieta.
L	Life signs (Signos vitales)	Presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria.
A	Assessment of congestion (Congestión)	Edema periférico, ingurgitación yugular, tercer ruido, crepitantes pulmonares.
S	STEMI o equivalente (descartar)	ECG urgente para excluir IAMCEST u otro síndrome coronario agudo de alto riesgo.
H	Hypoperfusion (Hipoperfusión)	Piel fría y húmeda, alteración del estado mental, oliguria → sugieren shock cardiogénico.

2.2 Biomarcadores: péptidos natriuréticos

La determinación de péptidos natriuréticos (BNP / NT-proBNP) al ingreso mejora la precisión diagnóstica más allá de la evaluación clínica y está fuertemente recomendada cuando esté disponible.

Biomarcador	Punto de corte de exclusión (rule-out)	Punto de corte de inclusión (rule-in)
BNP	< 100 ng/L	> 400 ng/L
NT-proBNP (< 50 años)	< 300 ng/L	> 450 ng/L
NT-proBNP (50-75 años)	< 300 ng/L	> 900 ng/L
NT-proBNP (> 75 años)	< 300 ng/L	> 1.800 ng/L

Punto práctico — «zona gris» Los pacientes con valores entre el umbral de exclusión y el de inclusión se encuentran en la «zona gris» de péptidos natriuréticos.En estos casos es obligatorio el juicio clínico apoyado en pruebas complementarias (ecocardiografía, ecografía pulmonar, radiografía de tórax) para confirmar o descartar el diagnóstico.

2.3 Troponina cardíaca

La troponina de alta sensibilidad suele estar elevada en la ICA y puede mostrar un patrón ascendente/descendente que simula un infarto agudo de miocardio. Su elevación refleja estrés de pared y se asocia a mayor riesgo, pero no implica per se isquemia coronaria aguda; el diagnóstico de infarto requiere cumplir los criterios completos de la definición universal.

2.4 Pruebas complementarias

• Hemograma completo, electrolitos séricos, función renal y hepática.
• Ecocardiografía transtorácica y ecografía pulmonar: confirman el diagnóstico, identifican la cardiopatía subyacente y orientan el tratamiento.
• Radiografía de tórax y otras pruebas de imagen según el cuadro clínico.

3. Tratamiento Precoz y Descongestión

El objetivo primario del tratamiento inicial es el alivio de los síntomas congestivos mediante la administración pronta de una dosis adecuada de diurético. El retraso diagnóstico se asocia a mayor mortalidad hospitalaria, por lo que el concepto de «tiempo hasta el tratamiento» es central.

3.1 Algoritmo de manejo inicial

1. Oxígeno si SpO₂ < 90%, con o sin soporte ventilatorio no invasivo.
2. Diuréticos de asa IV si hay congestión, sin esperar la confirmación diagnóstica completa.
3. Vasodilatadores IV si la presión arterial sistólica (PAS) > 110 mmHg.
4. Continuar la GDMT previa salvo hipotensión grave o deterioro relevante de la función renal.

3.2 Dosificación de diuréticos de asa

Situación del paciente	Dosis inicial de furosemida IV
Sin tratamiento previo o dosis oral baja	40 mg
Dosis oral de mantenimiento alta	≥ 80 mg (o 2× la dosis oral)
ERC con FG muy reducida	Considerar dosis más altas

3.3 Evaluación de la respuesta diurética (a las 2 horas)

Criterio de respuesta	Buena respuesta	Resistencia diurética
Volumen urinario (2 h)	> 300 mL	< 300 mL
Sodio urinario	> 70-80 mmol/L	< 70 mmol/L
Conducta sugerida	Repetir misma dosis 2-3 veces/día	Duplicar dosis IV; considerar añadir acetazolamida o tiazida; excluir causa renal/posrenal

Mensajes clave del manejo descongestivo Dosis máxima diaria de furosemida: 500-600 mg (hasta 1.000 mg en disfunción renal grave).El efecto diurético máximo se alcanza en las primeras horas y decae a las 6-8 h: se requiere administración repetida (3-4 veces/día) o infusión continua precedida de bolo.En PAS > 110 mmHg, los vasodilatadores IV (nitroprusiato, nitroglicerina) pueden optimizar el acoplamiento ventrículo-arterial y acelerar la descongestión.En resistencia diurética refractaria, considerar ultrafiltración.

3.4 Descongestión a largo plazo: transición a vía oral

Una reducción ≥ 30% del peso/volumen desde el ingreso hasta el alta se considera signo de descongestión adecuada. Se recomienda mantener el diurético IV hasta euvolemia y luego convertir a la mitad de la dosis oral equivalente, reevaluando en el seguimiento ambulatorio precoz. Tras la optimización de la GDMT suele esperarse una reducción posterior de la dosis de diurético.

4. Terapia Médica Dirigida por Guías (GDMT)

La hospitalización por ICA representa el momento óptimo para iniciar y titular la GDMT. El ensayo STRONG-HF demostró que una estrategia intensiva de inicio prealta y titulación rápida, junto con seguimiento estrecho, reduce el riesgo de muerte por cualquier causa y de reingreso por IC en los 6 meses posteriores al alta.

4.1 Los cuatro pilares de la GDMT

Clase terapéutica	Criterio de inicio	Comentario práctico
SGLT2i (inhibidores de SGLT2)	FGe ≥ 20 mL/min/1,73 m²	Iniciar en los primeros días; beneficio independiente de la FEVI.
MRA (antagonistas del receptor de mineralocorticoides)	PAS ≥ 95 mmHg, FGe ≥ 25, K⁺ ≤ 5,5 mmol/L	Contrarresta la hipopotasemia inducida por diuréticos de asa.
ARNI / IECA-ARA II (RASI)	PAS ≥ 95 mmHg, FGe ≥ 30, K⁺ ≤ 5,5 mmol/L	ARNI preferido sobre RASI cuando esté disponible; iniciar tras estabilización.
Betabloqueante (BB)	PAS > 95 mmHg, FC ≥ 55 lpm, sin bloqueo AV de alto grado	Iniciar tras mejoría de la congestión; antes si la arritmia/isquemia precipitó la ICA.

Recomendación experta de secuenciación En pacientes naïve a GDMT: iniciar SGLT2i y MRA de forma precoz durante la hospitalización, incluso antes de conocer la FEVI.ARNI: usar con precaución en pacientes en descongestión activa con dosis altas de diurético IV o hipovolémicos, por riesgo de hipotensión.Cambio de IECA a ARNI: requiere periodo de lavado de 36 horas (considerar puente con ARA II) para minimizar el riesgo de angioedema.La seguridad seguridad para la titulación se verifica con: PAS ≥ 95 mmHg, FC ≥ 55 lpm, FGe ≥ 30 mL/min/1,73 m², K⁺ ≤ 5,5 mmol/L y sin incremento significativo (> 10%) de NT-proBNP.

4.2 Dosis inicial de ARNI según presión arterial (PIONEER-HF)

Presión arterial sistólica (PAS)	Dosis inicial de sacubitrilo/valsartán
100-119 mmHg	24/26 mg cada 12 horas
≥ 120 mmHg	49/51 mg cada 12 horas

4.3 Beneficio de la GDMT en eventos clínicos: evidencia clave

Ensayo	Fármaco / Estrategia	Resultado principal
PIONEER-HF	Sacubitrilo/valsartán vs valsartán	↓ 66% del compuesto muerte/rehospitalización por IC/DAVI/lista de trasplante
EMPULSE	Empagliflozina vs placebo	↓ 31% de muerte cardiovascular o eventos de IC
SOLOIST-WHF	Sotagliflozina vs placebo	↓ 33% de muerte cardiovascular o eventos de IC
STRONG-HF	Titulación rápida e intensiva de GDMT	↓ 34% de muerte y rehospitalización por IC

El predictor más fuerte de NO recibir GDMT tras el alta es la ausencia de su inicio durante la hospitalización: de ahí la importancia de no posponer su implementación.

5. Transición de Cuidados y Seguimiento Ambulatorio

Las semanas posteriores al alta constituyen la «fase vulnerable», con mayor riesgo de reingreso y muerte. Tres elementos sostienen una transición óptima: descongestión completa, GDMT iniciada/optimizada, y un programa estructurado multidisciplinario con seguimiento estrecho.

5.1 Calendario sugerido de visitas

• Visitas semanales a quincenales durante el primer mes, hasta alcanzar las dosis recomendadas de las 4 terapias.
• En cada visita: evaluar congestión (síntomas, signos, NT-proBNP), tolerabilidad (presión arterial, frecuencia cardíaca), función renal y potasio.
• Reprogramar visita de control 1 semana después de cada cambio de dosis.

5.2 Guía rápida de ajuste según hallazgos

Hallazgo	Conducta
PAS baja y sintomática	Mantener dosis de ARNI/RASI y MRA; reevaluar en 1-2 semanas (suele mejorar)
K⁺ > 5,5 mmol/L	Considerar quelantes de potasio antes de seguir titulando
FGe < 25 mL/min/1,73 m²	Reconsiderar uso de RASI/ARNI y MRA
FGe < 20 mL/min/1,73 m²	Reconsiderar uso de SGLT2i
FC baja o NT-proBNP ↑ > 10%	No subir BB; considerar aumentar diurético y reevaluar en 1-2 semanas

Aplicación práctica La meta final: lograr la implementación completa de las terapias indicadas en pocas semanas, idealmente en menos de 3 meses, porque es la única vía probada para mejorar el pronóstico.El objetivo con los diuréticos es la dosis mínima eficaz para mantener euvolemia; si es posible, perseguir su retiro progresivo conforme se optimiza la GDMT.Modelos de atención escalables (clínicas dedicadas de GDMT, telemedicina, educación a personal no especialista) ayudan a superar barreras de implementación.

6. Dispositivos Cardíacos Implantables

La decisión sobre el implante de dispositivos (marcapasos, DAI, TRC) durante la hospitalización por ICA debe ser compartida entre el especialista en dispositivos y el especialista en IC, considerando que la GDMT puede modificar sustancialmente la elegibilidad.

6.1 Indicaciones generales según escenario clínico

Escenario clínico	Dispositivo recomendado
FEVI ≤ 35% (de novo o IC conocida con GDMT óptima)	DAI en prevención primaria
FEVI ≤ 35% con QRS ancho (BRIHH ≥ 130 ms o no-BRIHH ≥ 150 ms)	TRC (± DAI)
Bloqueo AV de alto grado y FEVI < 40%	TRC; considerar DAI
Bloqueo AV de alto grado y FEVI ≥ 40%	Marcapasos DDD; considerar estimulación del sistema de conducción (CSP)
IC con marcapasos/DAI previo y FEVI < 50% con estimulación VD > 20%	Reprogramación para reducir estimulación VD; si FEVI ≤ 35%, considerar upgrade a TRC

Punto crítico: esperar el remodelado antes de decidir En el estudio PROVE-HF, el 32% de los pacientes elegibles para DAI primario (FEVI ≤ 35%) dejaron de serlo a los 6 meses tras iniciar ARNI, y el 62% a los 12 meses.Por tanto, siempre que la situación clínica lo permita, debe priorizarse la optimización de la GDMT antes de proceder al implante definitivo de dispositivos, salvo indicaciones urgentes (bradicardia grave, prevención secundaria de DAI).

7. Manejo de Comorbilidades Frecuentes

Los pacientes con ICA presentan con frecuencia comorbilidades cardíacas y no cardíacas que condicionan el manejo y se asocian a peor pronóstico. A continuación, un resumen práctico de las más relevantes.

Comorbilidad	Efecto sobre la descongestión	Efecto sobre la GDMT
Enfermedad renal crónica (ERC)	Requiere dosis más altas de diurético de asa	Beneficio mantenido; continuar ARNI/SGLT2i ofrece beneficio sin añadir riesgo relevante
Fibrilación auricular	Mayor riesgo de resistencia diurética; vigilancia estrecha	Los BB no reducen mortalidad en FA pero la GDMT reduce su carga
Arritmias ventriculares	La descongestión puede desencadenarlas vía hipopotasemia/hipomagnesemia	Los antiarrítmicos pueden complicar la titulación de la GDMT
Valvulopatía (EAo, IM, IT)	Descongestión más difícil; requiere dosis más altas	Beneficio limitado sin corrección de la valvulopatía primaria
Hipertensión arterial	Sin limitaciones para el diurético; vasodilatadores IV aceleran la descongestión	Favorece el inicio precoz y la titulación rápida de la GDMT
Déficit de hierro	No aplica directamente	Hierro IV mejora capacidad funcional y calidad de vida; mayor beneficio si saturación de transferrina < 15-20%

8. Inequidades Globales en la Atención de la ICA

Ningún país, independientemente de su nivel de ingresos o infraestructura, ofrece acceso uniforme y completo a todas las herramientas diagnósticas y terapéuticas recomendadas para la ICA. Los países de altos ingresos presentan mayor disponibilidad de diagnóstico esencial (péptidos natriuréticos, ecocardiografía, imagen torácica) y farmacoterapia, pero persisten brechas relevantes en imagen avanzada, intervenciones valvulares, cuidados paliativos, programas de ejercicio estructurado y servicios multidisciplinarios de IC.

En los países de ingresos bajos y medios, los desafíos son más fundamentales: falta de acceso a medicación esencial, disponibilidad limitada de pruebas diagnósticas, financiamiento crónicamente insuficiente y escasez de personal capacitado, en ocasiones agravada por la competencia con otras prioridades de salud pública.

Mensaje clave de equidad Cerrar estas brechas requiere inversión en formación de personal, distribución equitativa de diagnósticos esenciales, algoritmos de tratamiento simplificados e integración del manejo de la IC en plataformas más amplias de enfermedades crónicas.El acceso equitativo, la educación y la toma de decisiones compartida deben convertirse en estándares universales para mejorar la calidad y cantidad de vida de todas las personas con ICA.

9. Esquema Resumen: Trayectoria del Paciente con ICA

La ilustración central del artículo original compara el manejo convencional (centrado en síntomas) con el manejo contemporáneo (centrado en la enfermedad). Se resume a continuación de forma simplificada:

Etapa	Manejo convencional	Manejo contemporáneo
Durante la hospitalización	Diuréticos para alivio sintomático únicamente	Diuréticos + inicio/titulación rápida de GDMT desde el ingreso
Al alta	Regreso a la vida diaria sin plan estructurado	Plan de optimización de GDMT, dispositivos y terapia no farmacológica
Seguimiento	Reactivo, ante nueva descompensación	Visitas programadas para descongestión y ajuste de tratamiento
Resultado esperado	Ciclos repetidos de descompensación (alto riesgo de ICA)	IC mejorada, en remisión o recuperación funcional completa (bajo riesgo de ICA)

Dato relevante sobre la respuesta a la GDMT La mayoría de los pacientes tratados con GDMT responden favorablemente, con reducción de hospitalizaciones, mortalidad cardiovascular y mejoría de síntomas, capacidad funcional y calidad de vida.Sin embargo, un 20-30% de los pacientes no responde favorablemente («no respondedores») y mantiene peor pronóstico, incluso sin signos de empeoramiento inmediato — lo que subraya la importancia del seguimiento activo.

10. Conclusiones y Puntos para Recordar

El manejo contemporáneo de la insuficiencia cardíaca aguda representa un cambio de paradigma: de un enfoque reactivo centrado en el síntoma a una estrategia proactiva centrada en la modificación de la enfermedad. A continuación, los mensajes esenciales del manual:

• Diagnóstico estructurado: usar el acrónimo SPLASH y los péptidos natriuréticos con umbrales ajustados por edad para confirmar o descartar ICA con rapidez.
• Descongestión precoz y monitorizada: iniciar diurético IV sin demora y reevaluar la respuesta a las 2 horas (volumen y sodio urinarios) para detectar resistencia diurética de forma temprana.
• GDMT desde el ingreso: la hospitalización es la oportunidad óptima para iniciar los 4 pilares terapéuticos (SGLT2i, MRA, ARNI/RASI, BB), incluso antes de conocer la FEVI en muchos casos.
• Seguridad en la titulación: aplicar los criterios de seguridad (PAS, FC, FGe, potasio, NT-proBNP) antes de cada incremento de dosis.
• Seguimiento ambulatorio estrecho: visitas semanales a quincenales durante el primer mes son clave para consolidar la descongestión y completar la GDMT en menos de 3 meses.
• Dispositivos: esperar el efecto del remodelado inducido por la GDMT antes de decidir el implante definitivo, salvo indicaciones urgentes.
• Comorbilidades: la ERC, la fibrilación auricular, la valvulopatía y el déficit de hierro requieren ajustes específicos pero no deben ser motivo de exclusión de la GDMT.
• Equidad global: el acceso a diagnóstico y tratamiento de calidad para la ICA sigue siendo desigual en el mundo; cerrar esta brecha es una prioridad de salud pública.

Mensaje final La GDMT no solo prolonga la vida: mejora la calidad de vida. Priorizar su optimización temprana y completa es la estrategia más eficaz para reducir reingresos, mortalidad y sufrimiento asociado a la insuficiencia cardíaca aguda.