GUÍA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIA

Basado en el artículo original: “In the Clinic: Hypertension” Sandra J. Taler, MD — Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Annals of Internal Medicine Publicado el 9 de junio de 2026 • © 2026 American College of Physicians DOI: 10.7326/ANNALS-26-01311

Resumen ejecutivo

Las guías 2025 AHA/ACC redefinen metas de presión arterial (<130/80 mmHg, ideal <120 mmHg de PAS), priorizan la medición fuera del consultorio y promueven un manejo basado en riesgo cardiovascular. Este manual resume el diagnóstico, la estratificación, el tratamiento farmacológico y no farmacológico, y el abordaje de la hipertensión resistente y las emergencias hipertensivas, con orientación práctica para la consulta diaria.

1. Introducción y magnitud del problema

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de morbimortalidad a nivel mundial. Se estima que 1300 millones de personas de 30 a 79 años la padecen (49% de los hombres y 59% de las mujeres). El daño orgánico asociado incluye hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca, proteinuria, deterioro de la función renal, aterosclerosis, enfermedad cerebral de sustancia blanca, fibrilación auricular y deterioro cognitivo.

MENSAJE CLAVE La guía 2025 AHA/ACC mantiene el umbral diagnóstico en ≥130/80 mmHg, lo que ha incrementado la prevalencia estimada de HTA en EE. UU. del 31.9% al 46.5%, y la proporción de pacientes tratados sin control adecuado del 39.0% al 53.4%.

2. Cribado y prevención

2.1 ¿A quién y cada cuánto cribar?

• USPSTF: cribado anual en adultos ≥40 años y en grupos de alto riesgo (personas afrodescendientes, con presión arterial elevada, sobrepeso u obesidad); cada 3-5 años en adultos de 18-39 años sin factores de riesgo.
• Guía 2025 AHA/ACC: recomienda cribado anual en todos los adultos con presión arterial normal, favoreciendo la detección e intervención temprana.
• Confirmación: ante presión arterial en rango de hipertensión estadio 1 (PAS 130-139 mmHg), ambas guías recomiendan confirmar el diagnóstico con monitoreo ambulatorio (MAPA) o domiciliario antes de etiquetar al paciente.

2.2 Categorías de presión arterial

Categoría	Umbral de PA
Normal	PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg
Elevada	PAS 120–129 mmHg y PAD <80 mmHg
Hipertensión – Estadio 1	PAS 130–139 mmHg o PAD 80–89 mmHg
Hipertensión – Estadio 2	PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg

El paciente se clasifica según el valor más alto entre PAS o PAD. La categorización requiere ≥2 mediciones en ≥2 visitas.

APLICACIÓN PRÁCTICA El término “prehipertensión” ya no se utiliza; se reemplazó por “presión arterial elevada”. La meta general de tratamiento es <130/80 mmHg, con beneficio adicional al reducir la PAS por debajo de 120 mmHg en pacientes que lo toleren.

3. Diagnóstico

3.1 Medición correcta de la presión arterial

Una sola medición nunca es suficiente. El diagnóstico exige al menos 2 mediciones promediadas en la visita inicial y confirmación en una segunda visita.

• Reposo de 5 minutos sentado, con pies apoyados y espalda sostenida, sin hablar.
• Vejiga vacía; evitar cafeína, ejercicio y tabaco ≥30 minutos antes.
• Manguito de tamaño correcto, brazo apoyado a la altura del corazón.
• Medir ambos brazos en la visita inicial; usar el brazo con lectura más alta para el seguimiento.
• Preferir dispositivos automatizados validados (ver http://www.validatebp.org) sobre la medición manual.

3.2 Fenotipos según medición fuera del consultorio

Fenotipo	Definición	Relevancia clínica
Hipertensión de bata blanca	PA elevada en consultorio, normal en domicilio/MAPA	Prevalencia 15–30%. Riesgo cardiovascular algo mayor que normotensos; no se recomienda fármacos, sí cambios de estilo de vida y seguimiento anual
Hipertensión enmascarada	PA normal en consultorio, elevada en domicilio/MAPA	Hasta 30% de los pacientes con PA <130/80 en consulta. Mayor riesgo cardiovascular; con frecuencia no se diagnostica y sí requiere tratamiento

3.3 Monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA)

Es el método de referencia por su mayor capacidad predictiva de riesgo cardiovascular futuro. Permite además detectar patrones de riesgo:

• Ausencia de “dipping” nocturno: descenso <10-20% de la PA durante el sueño; se asocia a peor pronóstico cardiovascular.
• Pico matutino exagerado: PAS matutina >55 mmHg sobre el valor mínimo nocturno; se asocia a mayor riesgo cerebrovascular.

3.4 Historia clínica y examen físico dirigidos

La anamnesis debe orientarse a causas secundarias potencialmente corregibles y a la detección de daño de órgano blanco.

Hallazgo clínico	Sospecha diagnóstica
Labilidad de PA, palpitaciones, cefalea paroxística, diaforesis	Feocromocitoma (raro)
Debilidad muscular, poliuria, hipopotasemia	Hiperaldosteronismo primario (frecuente, subdiagnosticado)
Ronquidos, somnolencia diurna	Apnea obstructiva del sueño
Intolerancia al calor, pérdida de peso	Hipertiroidismo
Inicio súbito o empeoramiento brusco de HTA previamente controlada	Causa secundaria sobreañadida

3.5 Estudios de laboratorio iniciales

• Hemograma; panel metabólico básico (electrolitos, glucosa, creatinina/TFGe).
• Perfil lipídico y TSH.
• Uroanálisis con microscopía y relación albúmina/creatinina en orina.
• Electrocardiograma de 12 derivaciones (hipertrofia ventricular izquierda).
• Considerar relación aldosterona/renina de forma temprana, incluso con potasio normal, dado el subdiagnóstico de hiperaldosteronismo primario.

CUÁNDO SOSPECHAR CAUSA SECUNDARIA Edad <30 años, hipertensión estadio 2, hipertensión resistente, empeoramiento súbito, hipopotasemia espontánea, daño de órgano blanco desproporcionado o soplo abdominal. Ante estos hallazgos, considerar evaluación dirigida y referencia a especialista.

4. Tratamiento

4.1 Umbrales y metas terapéuticas

Situación clínica	Inicio de fármacos	Meta de PA
Enfermedad cardiovascular establecida, diabetes o ERC	≥130/80 mmHg	<130/80 mmHg (ideal PAS <120 mmHg si se tolera)
Sin ECV/diabetes/ERC, riesgo PREVENT a 10 años ≥7.5%	≥130/80 mmHg	<130/80 mmHg
Estadio 1 con riesgo PREVENT <7.5%	Estilo de vida 3–6 meses; fármacos si no hay control	<130/80 mmHg
Cualquier paciente con estadio 2	≥140/90 mmHg (inicio inmediato)	<130/80 mmHg

La calculadora PREVENT (AHA) sustituye a las ecuaciones previas; incorpora función renal, hemoglobina A1c, uso de estatinas y código postal en lugar de raza, mejorando precisión y prediciendo también riesgo de insuficiencia cardiaca.

EVIDENCIA CLAVE 2024–2025 ESPRIT (n=11 255) y BPROAD (n=12 821) confirmaron que el control intensivo (PAS <120 mmHg) reduce eventos cardiovasculares mayores frente al control estándar (<140 mmHg), incluso en pacientes con diabetes tipo 2, con beneficio evidente desde el primer año de tratamiento.

4.2 Modificaciones del estilo de vida

Intervención	Recomendación práctica	Reducción esperada de PAS
Restricción de sodio	≤2300 mg/día (ideal <1500 mg/día)	2–8 mmHg
Pérdida de peso	Mantener IMC 18.5–24.9 kg/m²	5–20 mmHg por cada 10 kg perdidos
Ejercicio aeróbico	90–150 min/semana; sumar ejercicio de resistencia	2–9 mmHg
Dieta DASH	Frutas, verduras, lácteos bajos en grasa	4–8 mmHg
Sustitutos de sal con potasio	25–35% cloruro de potasio / 65–75% cloruro de sodio	3–6 mmHg
Potasio dietético	3500–5000 mg/día	3–6 mmHg
Alcohol limitado	Ideal abstinencia; máximo 2 tragos/día (hombres), 1 (mujeres)	2–4 mmHg
Meditación trascendental	2 sesiones de 20 min/día	5 mmHg

4.3 Selección del fármaco inicial

Para hipertensión estadio 1, la guía 2025 AHA/ACC recomienda iniciar con uno de cuatro grupos de primera línea, sin preferencia basada en raza:

• Diurético tipo tiazida (preferible clortalidona o indapamida por mayor duración de acción).
• Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
• Antagonista del receptor de angiotensina II (ARA-II).
• Bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico.

Para estadio 2, se recomienda iniciar con 2 fármacos, idealmente en combinación de dosis fija (mejora la adherencia y acorta el tiempo a meta). No combinar IECA con ARA-II. Los betabloqueadores no son de primera línea salvo indicación específica (insuficiencia cardiaca, posinfarto).

4.4 Selección según comorbilidad

Comorbilidad	Fármaco preferente	Comentario
Diabetes mellitus	Cualquiera de los 4 de primera línea	Todos con evidencia de clase 1
ERC estadio ≥3 o albuminuria	IECA o ARA-II	Preferidos como primera opción
Insuficiencia cardiaca	IECA/ARA-II/ARNI, betabloqueador (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol), antagonista mineralocorticoide, iSGLT2	Terapia médica dirigida por guías
Obesidad (sin diabetes)	Agonistas de GLP-1 como adyuvante	Efecto vía pérdida de peso
Embarazo	Betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio	Evitar IECA/ARA-II; meta <140/90 mmHg; AAS a dosis baja si riesgo de preeclampsia
Gota	Evitar diuréticos si es posible	IECA, ARA-II (excepto losartán) y betabloqueadores también elevan ácido úrico

4.5 Algoritmo de decisión para inicio de tratamiento

Adaptado de la guía 2025 AHA/ACC: la decisión de iniciar fármacos depende de la severidad de la hipertensión, la presencia de enfermedad cardiovascular previa, comorbilidades de alto riesgo (diabetes, ERC) y el riesgo estimado a 10 años (PREVENT).

Paso	Pregunta clínica	Conducta
1	¿PA promedio ≥140/90 mmHg?	Sí → Iniciar fármacos (estadio 2, indicado en todos los pacientes)
2	¿Enfermedad cardiovascular establecida (cardiopatía isquémica, ictus, IC)?	Sí → Iniciar fármacos si PA ≥130/80 mmHg (prevención secundaria)
3	¿Diabetes o enfermedad renal crónica?	Sí → Iniciar fármacos si PA ≥130/80 mmHg (prevención primaria)
4	¿Riesgo PREVENT a 10 años ≥7.5%?	Sí → Iniciar fármacos si PA ≥130/80 mmHg; No → estilo de vida 3–6 meses, luego reevaluar

En todos los casos, las modificaciones del estilo de vida se recomiendan en paralelo, no en sustitución del tratamiento farmacológico cuando éste está indicado.

5. Situaciones especiales

5.1 Cirugía no cardiaca

• Continuar antihipertensivos en el perioperatorio en la mayoría de los pacientes.
• Diferir cirugía electiva si PAS ≥180 o PAD ≥110 mmHg.
• Mantener betabloqueadores crónicos; no iniciarlos el día de la cirugía.
• Considerar suspender IECA/ARA-II antes de cirugía mayor y reiniciar tras estabilización.
• Evitar clonidina oral perioperatoria (riesgo de hipertensión de rebote).

5.2 Paciente hospitalizado

La elevación de la PA es muy frecuente en el hospital (hasta 72% de los ingresos) y rara vez representa hipertensión primaria de nuevo diagnóstico. Antes de intensificar tratamiento, descartar dolor, ansiedad, privación de sueño y alteraciones de volumen. Los estudios observacionales no muestran beneficio —e incluso sugieren daño— al intensificar el tratamiento antihipertensivo durante hospitalizaciones por causas no cardiacas.

5.3 Hipertensión resistente

Se define como PA por encima de la meta a pesar de ≥3 fármacos de distintas clases a dosis máximas toleradas, idealmente incluyendo un diurético. Conlleva un riesgo cardiovascular ~50% mayor.

1. Confirmar mediciones precisas dentro y fuera del consultorio.
2. Excluir interferencias farmacológicas y verificar adherencia.
3. Evaluar causas secundarias, especialmente ERC e hiperaldosteronismo primario (presente hasta en 20% de estos pacientes).
4. Solicitar relación aldosterona/renina, incluso con potasio normal.
5. Añadir espironolactona como cuarto fármaco de elección (antagonista mineralocorticoide).
6. Considerar aprocitentán (antagonista dual del receptor de endotelina) como cuarto o quinto fármaco adicional en casos seleccionados.

6. Urgencia vs. emergencia hipertensiva

Característica	Hipertensión severa (sin daño agudo)	Emergencia hipertensiva
Definición de PA	PAS ≥180 o PAD ≥120 mmHg	Igual umbral de PA, con daño agudo de órgano blanco
Daño orgánico agudo	Ausente	Presente (encefalopatía, SCA, disección aórtica, ictus, eclampsia, EAP, lesión renal aguda)
Lugar de manejo	Ambulatorio, ajuste gradual de fármacos	Unidad de cuidados intensivos
Velocidad de descenso de PA	Gradual; el descenso brusco puede causar isquemia	Descenso inicial rápido controlado, luego más lento
Mortalidad	Baja con manejo ambulatorio adecuado	Hasta 13% intrahospitalaria y 39% al año si no se trata oportunamente

PUNTO CRÍTICO DE SEGURIDAD El término “urgencia hipertensiva” se ha abandonado. Ante PA severa SIN síntomas o signos de daño agudo de órgano blanco, NO se recomienda el descenso brusco de la PA: la hipertensión crónica altera la autorregulación vascular y el descenso rápido aumenta el riesgo de isquemia.

7. Herramientas para la consulta

7.1 Lista de verificación para la medición correcta de la PA

• Reposo sentado ≥5 minutos, sin hablar, pies apoyados, espalda sostenida.
• Brazo desnudo, apoyado a la altura del corazón.
• Manguito de tamaño adecuado; medir ambos brazos en la primera visita.
• ≥2 mediciones separadas por ≥1 minuto; promediar y registrar.
• Dispositivo validado (consultar http://www.validatebp.org).

7.2 Preguntas clave que el paciente puede hacer al clínico

• ¿Debo medir mi presión en casa?
• ¿Cuál es mi meta de presión arterial?
• ¿Necesito medicamento o basta con cambios de estilo de vida?
• ¿Qué efectos secundarios pueden tener mis medicamentos?
• ¿Cuánta sal puedo consumir al día?

7.3 Recursos recomendados

• Calculadora de riesgo PREVENT (American Heart Association): professional.heart.org
• Dispositivos de PA validados: http://www.validatebp.org
• Iniciativa Target: BP (apoyo a equipos clínicos): targetbp.org

8. Conclusiones y puntos para recordar

• Meta más estricta: <130/80 mmHg para la mayoría de los adultos, con beneficio adicional al bajar la PAS por debajo de 120 mmHg cuando se tolera.
• Diagnóstico fuera del consultorio: confirmar siempre con MAPA o automedición antes de etiquetar hipertensión, y usarlas para detectar bata blanca o hipertensión enmascarada.
• Decisión basada en riesgo: la calculadora PREVENT debe guiar el inicio de fármacos en pacientes sin ECV, diabetes o ERC establecidas.
• Primera línea farmacológica: tiazida, IECA, ARA-II o bloqueador de calcio dihidropiridínico; combinación de dosis fija en estadio 2.
• Hipertensión resistente: buscar activamente hiperaldosteronismo primario; espironolactona es el cuarto fármaco de elección.
• Diferenciar urgencia de emergencia: solo el daño agudo de órgano blanco justifica el descenso rápido de la PA; en su ausencia, manejo ambulatorio gradual.
• Estilo de vida siempre: sodio, peso, ejercicio, dieta DASH y sustitutos de sal con potasio son intervenciones de primera línea, con o sin fármacos.

Fuente: Taler SJ. In the Clinic: Hypertension. Ann Intern Med. 2026. DOI: 10.7326/ANNALS-26-01311. Material elaborado con fines educativos para profesionales de la salud; no sustituye el juicio clínico individualizado ni las guías originales completas.