Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico (CKM)

Prevención, Detección, Evaluación y Manejo

MANUAL PRÁCTICO

Publicación original Journal of the American College of Cardiology (JACC) Vol. 87, No. 22S, 2026 · e1889–e2007  ·  Copublicado en Circulation DOI: 10.1016/j.jacc.2026.03.056 Comité redactor (Chair / Vice-Chair) Chiadi E. Ndumele, MD, PhD (Chair) · Fatima Rodriguez, MD, MPH (Vice-Chair) y Comité Redactor de la ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines Organizaciones patrocinadoras American Heart Association (AHA) · American College of Cardiology (ACC) American Diabetes Association (ADA) · American Society of Nephrology (ASN)

Síntesis clínica orientada a la práctica diaria del profesional de salud

Cardiología · Endocrinología · Nefrología · Atención Primaria

Acerca de este Manual

Este manual práctico sintetiza la “2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome”, publicada en JACC (2026;87:e1889–e2007) y copublicada en Circulation. El documento original reemplaza y expande la guía 2013 AHA/ACC/TOS sobre manejo de sobrepeso y obesidad.

El propósito de esta versión es facilitar la consulta rápida del contenido esencial para la práctica clínica diaria: definiciones, estadiaje, criterios diagnósticos, algoritmos terapéuticos y pautas de seguimiento. No sustituye la lectura del documento original ni el juicio clínico individualizado.

Cómo usar este manual Cada etapa del síndrome CKM (0 a 4) se presenta con sus criterios diagnósticos, objetivos terapéuticos y fármacos prioritarios. Las tablas de recomendaciones indican la Clase de Recomendación (COR) y el Nivel de Evidencia (NDE) originales de la guía. Los recuadros dorados (★) resaltan mensajes clave; los recuadros rojos (⚠) señalan precauciones o efectos adversos relevantes.

Índice

1.  Mensajes Clave (Top Take-Home Messages)

2.  Definiciones y Clasificación del Síndrome CKM

3.  Estadiaje CKM: Criterios Diagnósticos por Etapa

4.  Evaluación Diagnóstica y Determinantes Sociales de Salud

5.  Evaluación Cuantitativa del Riesgo: Ecuaciones PREVENT

6.  Principios Generales de Atención en el Síndrome CKM

7.  Manejo por Etapas: Estadios 0 a 3

8.  Manejo de la Obesidad en el Síndrome CKM

9.  Manejo de la Diabetes Tipo 2 en el Síndrome CKM

10.  Manejo de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)

11.  Hipertensión e Hipertrigliceridemia en el Síndrome CKM

12.  Síndrome CKM Estadio 4: Enfermedad Cardiovascular Clínica

13.  Consideraciones Especiales: LDL-C, MASLD, AOS, TEV, Embarazo

14.  Monitoreo y Seguimiento Tras el Inicio de Tratamiento

15.  Tablas de Fármacos: Efectos Adversos y su Manejo

16.  Conclusiones y Puntos Clave para Recordar

1. Mensajes Clave

La guía 2026 destaca diez mensajes centrales (“Top Take-Home Messages”) que resumen el cambio de paradigma hacia una visión integrada del riesgo cardiovascular, renal y metabólico.

1.1. Estadiaje del Síndrome CKM

Se recomienda estadiaje CKM en jóvenes y adultos para prevenir la progresión, individualizar la terapia según riesgo absoluto, reducir eventos cardiovasculares y pérdida de función renal, y promover la regresión de etapa mediante cambios de estilo de vida y pérdida de peso.

1.2. Cuantificar el riesgo con las ecuaciones PREVENT

Todo individuo en riesgo (estadios CKM 0-3) debe tener su riesgo cuantificado con las ecuaciones PREVENT, que estiman el riesgo a 10 y 30 años de ASCVD, insuficiencia cardiaca (IC) y ECV total. Un riesgo ≥20% a 10 años es criterio de estadio 3; un riesgo ≥7.5% prioriza el inicio de fármacos cardioprotectores.

1.3. Evaluación rutinaria de factores de riesgo CKM

Se recomienda evaluación rutinaria de factores metabólicos y función renal en todos los adultos, además de evaluaciones selectivas para pre-IC, hígado graso metabólico (MASLD) y apnea obstructiva del sueño (AOS) en subgrupos específicos.

1.4. Determinantes Sociales de la Salud (DSS)

Se recomienda evaluación rutinaria de los DSS estrechamente vinculados al desarrollo del síndrome CKM y sus complicaciones. Abordar los DSS adversos identificados es un componente clave de la atención integral.

1.5. Atención interdisciplinaria con un coordinador CKM

Se recomienda el uso de modelos de atención interdisciplinaria cuando coexisten diabetes tipo 2 (T2D), enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular (ECV), con un punto de coordinación que facilite la implementación de terapia dirigida por guías (GDMT).

1.6. Evaluar y tratar sobrepeso y obesidad

Se recomienda evaluar sobrepeso/obesidad y adiposidad abdominal con índice de masa corporal (IMC) y circunferencia de cintura. El abordaje incluye modificación del estilo de vida como primera línea, con farmacoterapia y cirugía metabólica y bariátrica como apoyo según necesidad.

1.7. Terapias antihiperglucemiantes cardioprotectoras

En pacientes con T2D y ECV o riesgo aumentado, se recomienda el uso de GDMT antihiperglucemiante cardioprotector: inhibidores de SGLT2 (SGLT2i), terapia basada en GLP-1, o ambos, guiados por comorbilidades (ERC, ASCVD, IC, obesidad, hiperglucemia severa, MASLD).

1.8. Evaluación renal y agentes nefroprotectores

Se recomienda el uso conjunto de tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y relación albúmina-creatinina urinaria (UACR) para caracterizar la ERC. En ERC con T2D o albuminuria, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RASi) y SGLT2i son terapia de primera línea; si persiste la albuminuria, se añade un antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides (nsMRA) o terapia basada en GLP-1.

1.9. Factores de riesgo CKM en pacientes con ASCVD

El manejo de la ASCVD establecida debe incorporar el tratamiento de la obesidad, el uso de antihiperglucemiantes cardioprotectores en T2D, y agentes nefroprotectores en ERC, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y pérdida de función renal.

1.10. Factores de riesgo CKM en pacientes con insuficiencia cardiaca

En IC con fracción de eyección reducida (HFrEF), enfatizar los beneficios de RASi (ARNI, IECA o ARA-II) y SGLT2i como parte de la terapia cuádruple con betabloqueadores y MRA esteroideos. En IC con fracción levemente reducida o preservada (HFmrEF/HFpEF), usar SGLT2i como GDMT de primera línea, añadir terapia basada en GLP-1 en obesidad u otros factores de riesgo CKM, y considerar nsMRA en T2D y ERC.

★  Idea central de la guía 2026 El síndrome CKM no es una colección de diagnósticos aislados, sino un continuo fisiopatológico. El manejo eficaz exige pensar en términos de “estadio” y “beneficio multiorgánico”, priorizando fármacos que protejan simultáneamente el corazón, el riñón y el metabolismo.

2. Definiciones y Clasificación

El síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM) es un síndrome clínico con estadios del 1 al 4 que refleja la interconexión entre factores de riesgo metabólico (incluyendo obesidad y diabetes tipo 2), enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular (ECV).

2.1. Por qué una definición unificada

• Evita la atención fragmentada en subespecialidades silo (cardiología, endocrinología, nefrología por separado).
• Facilita la comunicación entre comunidades científicas y legas sobre el riesgo cardiometabólico.
• Incorpora el papel de los determinantes sociales de la salud (DSS) y el estilo de vida en la prevención.
• Permite el desarrollo de herramientas de cribado y estratificación de riesgo comunes.

2.2. Glosario de abreviaturas esenciales

Sigla	Significado
CKM	Cardiovascular-Renal-Metabólico (Cardiovascular-Kidney-Metabolic)
ASCVD	Enfermedad cardiovascular aterosclerótica
IC / HF	Insuficiencia cardiaca
ERC / CKD	Enfermedad renal crónica
T2D	Diabetes mellitus tipo 2
eGFR	Tasa de filtración glomerular estimada
UACR	Relación albúmina-creatinina urinaria
IMC / BMI	Índice de masa corporal
GDMT	Terapia médica dirigida por guías
SGLT2i	Inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
GLP-1	Péptido similar al glucagón tipo 1 (terapia basada en GLP-1)
RASi	Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA/ARA-II)
nsMRA	Antagonista no esteroideo del receptor de mineralocorticoides
MASLD	Enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica
KDIGO	Kidney Disease: Improving Global Outcomes (clasificación de riesgo renal)
PREVENT	Ecuaciones de predicción de riesgo cardiovascular (AHA)
DSS / SDOH	Determinantes sociales de la salud
COR / NDE	Clase de Recomendación / Nivel de Evidencia

3. Estadiaje CKM: Criterios Diagnósticos por Etapa

Concepto clave El estadiaje CKM (Figura 1 de la guía original) refleja la progresión fisiopatológica típica: de adiposidad excesiva/disfuncional (estadio 1) → factores de riesgo metabólico o ERC (estadio 2) → ECV subclínica o riesgo equivalente (estadio 3) → ECV clínica con factores de riesgo CKM superpuestos (estadio 4). El 90-95% de los adultos en EE.UU. se encuentra en estadio 1 a 4, lo que subraya la importancia de la prevención primordial desde edades tempranas.

3.1. Tabla maestra de estadiaje (adultos)

Estadio	Criterios diagnósticos
Estadio 0 Sin factores de riesgo CKM	IMC y circunferencia de cintura normales, normoglucemia, normotensión, perfil lipídico normal, sin evidencia de ERC ni ECV subclínica o clínica.
Estadio 1 Adiposidad excesiva o disfuncional	Sobrepeso/obesidad o adiposidad abdominal (IMC ≥25 kg/m², o ≥23 si ascendencia asiática; circunferencia de cintura ≥88/102 cm en mujeres/hombres), y/o disfunción adiposa (glucosa en ayunas 100-125 mg/dL o HbA1c 5.7-6.4%), sin otros factores metabólicos ni ERC.
Estadio 2 Factores de riesgo metabólico, ERC, o ambos	Presencia de hipertensión (PAS ≥130 o PAD ≥80 mmHg, o uso de antihipertensivos), hipertrigliceridemia (≥150 mg/dL), síndrome metabólico, T2D (glucosa ≥126 mg/dL o HbA1c ≥6.5%), y/o ERC riesgo moderado-alto según KDIGO.
Estadio 3 ECV subclínica o riesgo equivalente	Aterosclerosis coronaria subclínica (CAC ≥100) o pre-IC (biomarcadores cardiacos elevados: NT-proBNP ≥125 pg/mL, hs-cTnT ≥14/22 ng/L mujeres/hombres, hs-cTnI ≥10/12 ng/L) en presencia de adiposidad/factores metabólicos/ERC; o riesgo equivalente: ERC de muy alto riesgo, o riesgo PREVENT-CVD a 10 años ≥20%.
Estadio 4a / 4b ECV clínica en contexto CKM	Enfermedad cardiovascular clínica (cardiopatía coronaria, IC, ictus, EAP o fibrilación auricular) superpuesta a factores de riesgo CKM. 4a: sin falla renal. 4b: con falla renal (eGFR <15 o requerimiento de terapia de reemplazo renal).

Adaptado de la Tabla 4 de la guía 2026 AHA/ACC/ADA/ASN. SBP/DBP: presión sistólica/diastólica; MetS: síndrome metabólico (AHA/NHLBI); CAC: calcio coronario; NT-proBNP y troponinas de alta sensibilidad según sexo.

3.2. Estadio 4: subdivisión por función renal

Subtipo	Definición
Estadio 4a	ECV clínica sin falla renal (eGFR ≥15 mL/min/1.73m² sin necesidad de terapia de reemplazo renal)
Estadio 4b	ECV clínica con falla renal (eGFR <15 mL/min/1.73m² o necesidad de terapia de reemplazo renal crónica)

3.3. Clasificación de riesgo renal KDIGO

La clasificación KDIGO combina la categoría de eGFR (G1-G5) con la categoría de albuminuria (A1-A3) para estratificar el riesgo de progresión renal y cardiovascular. A mayor estadio CKM, mayor proporción de pacientes en categorías KDIGO de riesgo moderado-alto a muy alto.

Categoría UACR	Definición
A1	UACR <30 mg/g (normal a levemente elevada)
A2	UACR 30 a <300 mg/g (moderadamente elevada)
A3	UACR ≥300 mg/g (severamente elevada)

• ERC riesgo moderado-alto: G1-G2 con A2-A3, G3a con A1-A2, o G3b con A1.
• ERC muy alto riesgo: G3a con A3, G3b con A2-A3, o G4-G5 (cualquier categoría de albuminuria).

3.4. Criterios pediátricos esenciales (<18 años)

Los factores de riesgo metabólico y la ERC emergen cada vez más en jóvenes y suelen persistir hasta la adultez. Los umbrales pediátricos difieren de los del adulto:

Factor	Criterio resumido en jóvenes
Sobrepeso/obesidad	Sobrepeso: IMC ≥85-<95 percentil · Obesidad: ≥95 percentil · Obesidad severa clase 2-3: ≥120-140% del percentil 95
Presión arterial (<13 años)	Normal <90 percentil · Elevada 90-<95 percentil · HTA estadio 1 y 2 según percentiles específicos
Presión arterial (≥13 años)	Se usan los mismos umbrales del adulto (Normal <120/<80; HTA ≥130/80)
Disglucemia	Prediabetes: glucosa ayunas 100-125 mg/dL o HbA1c 5.7-6.4% · Diabetes: glucosa ≥126 mg/dL o HbA1c ≥6.5%
Dislipidemia	Colesterol total ≥200 mg/dL · LDL-C ≥130 mg/dL · HDL-C <40 mg/dL · Triglicéridos según edad

4. Evaluación Diagnóstica y Determinantes Sociales de Salud

4.1. Recomendaciones para el abordaje diagnóstico

COR	NDE	Recomendación
1	B-NR	En jóvenes y adultos, el estadiaje CKM debe realizarse evaluando factores de riesgo metabólico, función renal (calculando eGFR, con UACR adicional en estadio CKM ≥2) y estatus de ECV, para apoyar la prevención de progresión, promover la regresión, y personalizar el tratamiento según riesgo absoluto.
2a	B-NR	En adultos con riesgo intermedio de ASCVD (PREVENT-ASCVD 5-<10%) o riesgo limítrofe (3-<5%) con incertidumbre terapéutica, la presencia de aterosclerosis coronaria subclínica identificada por calcio coronario (CAC) puede ser útil para optimizar la prevención de ECV.
2a	B-NR	En adultos con riesgo aumentado de IC a 10 años (PREVENT-HF ≥5%), la evaluación de pre-IC con biomarcadores cardiacos (péptidos natriuréticos, troponina de alta sensibilidad) puede ser beneficiosa para guiar pruebas diagnósticas adicionales y la atención coordinada.

COR (Clase de Recomendación): 1 = Fuerte/Beneficio>>Riesgo · 2a = Moderada, a favor · 2b = Débil, podría considerarse · 3 = Sin beneficio o daño.  NDE (Nivel de Evidencia): A = ECA múltiples/metaanálisis · B-R = ECA limitados · B-NR = No aleatorizados · C = Consenso de expertos.

Aspectos prácticos del estadiaje El estadiaje debe realizarse cuando el paciente está clínicamente estable, tanto para precisión basal como para interpretar cambios en seguimiento. La circunferencia de cintura complementa al IMC; otras medidas (cintura-cadera, bioimpedancia, DEXA) pueden añadir información cuando estén disponibles. La UACR, además del eGFR, se recomienda en estadios CKM 2 a 4 dada la mayor prevalencia de albuminuria anormal una vez presentes factores metabólicos o ERC.

4.2. Determinantes sociales de la salud (DSS)

COR	NDE	Recomendación
1	B-NR	En adultos con riesgo o presencia de síndrome CKM, se recomienda el cribado rutinario con una herramienta validada para evaluar DSS, con el fin de orientar la atención centrada en el paciente.
1	B-NR	En jóvenes con riesgo o presencia de síndrome CKM, se recomienda el cribado rutinario de los cuidadores con una herramienta validada de DSS para orientar la atención centrada en el paciente.

COR (Clase de Recomendación): 1 = Fuerte/Beneficio>>Riesgo · 2a = Moderada, a favor · 2b = Débil, podría considerarse · 3 = Sin beneficio o daño.  NDE (Nivel de Evidencia): A = ECA múltiples/metaanálisis · B-R = ECA limitados · B-NR = No aleatorizados · C = Consenso de expertos.

Los dominios esenciales que deben evaluarse en adultos incluyen: tensión financiera, inseguridad alimentaria, inestabilidad de vivienda, seguridad/exposición a violencia, barreras de transporte y necesidades de servicios públicos. Dominios adicionales relevantes: apoyo familiar/social, conductas de salud, alfabetización en salud y salud mental.

⚠  Por qué importa Los DSS adversos modifican vías biológicas que promueven el riesgo cardiometabólico y afectan tanto el autocuidado como el acceso al sistema de salud, contribuyendo a las disparidades en mortalidad por ECV. Medicare y Medicaid reembolsan evaluaciones de DSS cada 6 meses en ambulatorio y anualmente durante hospitalización; evaluarlos en cada visita puede mejorar aún más la prevención.

5. Evaluación Cuantitativa del Riesgo: Ecuaciones PREVENT

Las ecuaciones PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events) constituyen un avance respecto a calculadoras de riesgo previas: incorporan componentes del síndrome CKM, añaden los desenlaces de IC y ECV total, y cuantifican el riesgo en horizontes de 10 y 30 años.

COR	NDE	Recomendación
1	B-NR	En adultos de 30 a 79 años sin ECV (cardiopatía coronaria, ictus o IC), se recomienda calcular el riesgo a 10 años de ECV (y sus componentes ASCVD e IC) con las ecuaciones PREVENT, para cuantificar el riesgo relacionado con el síndrome CKM e informar estrategias de prevención.
2a	B-NR	En adultos de 30 a 59 años sin ECV, el cálculo del riesgo a 30 años con PREVENT puede ser útil para cuantificar el riesgo relacionado con el síndrome CKM e informar estrategias de prevención.

COR (Clase de Recomendación): 1 = Fuerte/Beneficio>>Riesgo · 2a = Moderada, a favor · 2b = Débil, podría considerarse · 3 = Sin beneficio o daño.  NDE (Nivel de Evidencia): A = ECA múltiples/metaanálisis · B-R = ECA limitados · B-NR = No aleatorizados · C = Consenso de expertos.

5.1. Umbrales de decisión clínica según PREVENT

Ecuación		Desenlace	Umbral	Aplicación clínica
PREVENT-CVD		ASCVD + IC (ECV total)	≥20% a 10 años	Define estadio CKM 3 (riesgo equivalente a ECV subclínica)
PREVENT-CVD		ASCVD + IC	≥7.5% a 10 años	Prioriza inicio de SGLT2i y/o terapia GLP-1; intensificación antihipertensiva en HTA estadio 1
PREVENT-ASCVD		ASCVD (IAM, ictus)	3-<10% a 10 años	Considerar evaluación de CAC ante incertidumbre terapéutica
PREVENT-ASCVD		ASCVD	≥5% a 10 años	Recomienda inicio de tratamiento hipolipemiante
PREVENT-HF		Insuficiencia cardiaca	≥5% a 10 años	Recomienda evaluación de pre-IC con biomarcadores y coordinación de atención
	★  Mensaje clave PREVENT no es solo una herramienta de estratificación: sus umbrales (7.5%, 20%) determinan directamente decisiones terapéuticas concretas, como el inicio de SGLT2i/GLP-1 o la definición de estadio 3. Calcular el riesgo PREVENT debería ser un paso sistemático en toda consulta de prevención cardiometabólica.

6. Principios Generales de Atención en el Síndrome CKM

El manejo eficaz del síndrome CKM se apoya en cuatro pilares transversales: abordaje no estigmatizante de la obesidad, manejo integral de los factores de riesgo superpuestos, atención interdisciplinaria coordinada, y mitigación activa de los DSS adversos.

6.1. Beneficios multiorgánicos: tabla de decisión rápida

Cuando coexisten dos o más condiciones CKM, ciertos fármacos ofrecen protección simultánea. Esta tabla resume qué priorizar según la combinación de condiciones presentes en el paciente.

Condición presente	+ Obesidad	+ T2D	+ ERC albuminúrica
Manejo prioritario	Estilo de vida; farmacoterapia (GLP-1) o cirugía bariátrica según necesidad	GLP-1 prioritario si obesidad clase ≥II, para manejar T2D y reducir riesgo CV	La pérdida de peso intencional reduce la albuminuria
Beneficio cruzado	Con T2D y obesidad clase ≥II: priorizar GLP-1	RASi + SGLT2i de primera línea; añadir GLP-1 RA y/o finerenona si persiste albuminuria	RASi + SGLT2i de primera línea para reducir riesgo CV y pérdida de función renal

Adaptado de la Tabla 10 de la guía original. DKD: enfermedad renal diabética; GLP-1 RA: agonista del receptor de GLP-1.

6.2. Atención interdisciplinaria

Se recomienda un modelo de atención interdisciplinaria con un punto de coordinación (“coordinador CKM”) cuando coexisten T2D, ERC y ECV, para facilitar la implementación de GDMT y apoyar tanto a pacientes como a clínicos. El equipo puede incluir nutrición, cinesiología, farmacia clínica, salud mental, enfermería avanzada y especialistas en obesidad, cardiología, endocrinología y nefrología.

6.3. El marco Life’s Essential 8 (AHA)

Constituye el conjunto de medidas de estilo de vida saludable y optimización de factores de riesgo, aplicable a nivel poblacional y relevante en todos los estadios del síndrome CKM:

Componente	Meta práctica
Alimentación saludable	Patrón DASH, mediterráneo, pescetariano o vegetariano; evitar dietas cetogénicas estrictas por riesgo de hipercolesterolemia severa
Actividad física	≥150 min/semana de actividad aeróbica moderada-vigorosa
Evitar nicotina/tabaco	Cesación completa de productos de tabaco y nicotina
Sueño saludable	7-9 horas/noche; cribado de apnea obstructiva del sueño si hay sospecha clínica
Peso saludable	IMC y circunferencia de cintura en rango objetivo; ≥5-10% de pérdida si hay sobrepeso/obesidad
Lípidos en sangre	Control de LDL-C según riesgo ASCVD individual
Glucemia	HbA1c <7.0% en la mayoría de adultos no embarazadas, sin hipoglucemia significativa
Presión arterial	Meta terapéutica <130/80 mmHg

7. Manejo por Etapas: Estadios 0 a 3

7.1. Estadio 0 — Prevención primordial

El estadio 0 agrupa a individuos sin factores de riesgo CKM, predominantemente jóvenes y adultos jóvenes. Los hombres y los adultos de raza negra tienen menor probabilidad de mantenerse en estadio 0 frente a mujeres y adultos de raza blanca, respectivamente. La mayoría de los adultos de mediana edad en estadio 0 progresa a un estadio mayor en un periodo de 10 años.

★  Objetivo del estadio 0 Prevención primordial: evitar la aparición de factores de riesgo CKM, con énfasis particular en prevenir el desarrollo de adiposidad excesiva y disfuncional, dado que la mayor parte de la emergencia de factores metabólicos entre la juventud y la mediana edad se relaciona con la ganancia de peso asociada a la edad.

7.2. Estadio 1 a 3 — Prevención de progresión a ECV clínica

En los estadios 1 a 3, el foco principal es prevenir la progresión a estadios CKM superiores y a ECV clínica, con beneficios adicionales sobre ERC, MASLD y otras manifestaciones multiorgánicas. Esto implica aplicar los principios generales de atención CKM (Sección 6) y abordar los tres factores de riesgo nucleares: obesidad, T2D y ERC.

• Monitorizar y manejar presión arterial y lípidos según las guías clínicas vigentes correspondientes.
• Las secciones de manejo de obesidad, T2D, hipertrigliceridemia, hipertensión y ERC (a continuación) detallan las recomendaciones terapéuticas específicas para estos estadios.

8. Manejo de la Obesidad en el Síndrome CKM

Síntesis clínica El manejo del peso es fundamental en la atención CKM. Mantener un peso saludable se asocia a menor riesgo de progresión; la pérdida de peso significativa favorece la reducción del riesgo de ECV y la regresión de estadio. No existe un abordaje único óptimo para todos los pacientes: la elección debe individualizarse según grado de obesidad, estadio CKM, disponibilidad de recursos y preferencias del paciente.

8.1. Abordaje general

COR	NDE	Recomendación
1	A	En adultos con sobrepeso u obesidad, la modificación del estilo de vida se recomienda como estrategia de primera línea para facilitar una pérdida de peso de al menos 5% a 10% del peso basal.
1	B-NR	En adultos con sobrepeso u obesidad que reciben asesoría para pérdida de peso, se recomienda un abordaje no estigmatizante al iniciar las conversaciones sobre pérdida de peso, para aumentar su efectividad.
2a	B-NR	En adultos con obesidad, los equipos interdisciplinarios integrados de manejo de peso pueden ser eficaces para potenciar abordajes centrados en el paciente.

COR (Clase de Recomendación): 1 = Fuerte/Beneficio>>Riesgo · 2a = Moderada, a favor · 2b = Débil, podría considerarse · 3 = Sin beneficio o daño.  NDE (Nivel de Evidencia): A = ECA múltiples/metaanálisis · B-R = ECA limitados · B-NR = No aleatorizados · C = Consenso de expertos.

⚠  Sobre el estigma del peso Las conversaciones percibidas como enjuiciadoras reducen la probabilidad de lograr >10% de pérdida de peso y desincentivan el contacto con la atención relacionada con obesidad. Un abordaje no estigmatizante, centrado en la obesidad como condición crónica multifactorial, mejora los resultados clínicos.

8.2. Modificación intensiva del estilo de vida

COR	NDE	Recomendación
1	A	Se recomienda asesoría clínica al menos anual sobre los beneficios de lograr ≥5-10% de pérdida de peso para reducción del riesgo CKM.
1	A	Se recomienda la derivación a intervenciones conductuales multicomponente, presenciales o virtuales, como beneficiosa para promover la pérdida de peso.
2a	B-R	En adultos con barreras significativas para participar en intervenciones conductuales multicomponente, las soluciones digitales autodirigidas pueden ser beneficiosas.
1	A	Se recomienda restricción calórica moderada (déficit de 500-750 kcal/día) junto con actividad física regular para promover pérdida de peso y reducir el riesgo cardiovascular.
1	B-NR	En adultos que han perdido peso exitosamente, se recomiendan programas de mantenimiento a largo plazo que enfaticen el aumento de actividad física.

COR (Clase de Recomendación): 1 = Fuerte/Beneficio>>Riesgo · 2a = Moderada, a favor · 2b = Débil, podría considerarse · 3 = Sin beneficio o daño.  NDE (Nivel de Evidencia): A = ECA múltiples/metaanálisis · B-R = ECA limitados · B-NR = No aleatorizados · C = Consenso de expertos.

Componente del programa intensivo	Meta
Déficit calórico	500 a 750 kcal/día
Actividad física aeróbica	≥150 minutos/semana, intensidad moderada-vigorosa
Duración de terapia conductual	≥14 meses, con autorregistro de dieta, actividad y peso
Pérdida de peso esperada	Promedio de 8% con intervención estructurada
Patrones dietéticos con mayor evidencia	DASH, mediterráneo, pescetariano, vegetariano
Patrones a evitar	Dietas cetogénicas estrictas (riesgo de hipercolesterolemia severa)

8.3. Farmacoterapia de la obesidad (Estadio CKM 1)

Las terapias basadas en GLP-1 (incluyendo agentes duales como tirzepatida) muestran la mayor eficacia disponible en pérdida de peso y beneficio metabólico. Su uso debe sopesarse frente a efectos adversos gastrointestinales frecuentes y la reversión del beneficio tras la discontinuación.

★  Mensaje clave sobre farmacoterapia Tirzepatida (dual GIP/GLP-1) y semaglutida (agonista GLP-1) presentan la mayor eficacia en pérdida de peso y beneficio metabólico entre los agentes disponibles actualmente. El beneficio de estas terapias se revierte tras la discontinuación: deben plantearse como manejo crónico, no como ciclo corto de tratamiento.

8.4. Cirugía metabólica y bariátrica (CMB)

La CMB constituye la terapia de pérdida de peso más potente disponible y se ha vuelto más segura con opciones quirúrgicas menos invasivas. Se recomienda considerarla en personas con T2D e IMC ≥30 kg/m² (o ≥27.5 kg/m² en personas de ascendencia asiática), conforme a las guías de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery y la ADA. La integración de cirujanos bariátricos en equipos interdisciplinarios mejora el acceso y optimiza la atención perioperatoria.

8.5. Algoritmo resumen de manejo de obesidad (Estadios 1-3)

1	Evaluación inicial IMC + circunferencia de cintura + estadiaje CKM + preferencias del paciente y barreras de acceso.
2	Primera línea: estilo de vida Modificación conductual intensiva, déficit calórico de 500-750 kcal/día, ≥150 min/semana de actividad física. Meta: ≥5-10% de pérdida de peso.
3	Considerar farmacoterapia adjunta Si la respuesta es insuficiente o el riesgo CKM lo justifica: terapia basada en GLP-1 (semaglutida, tirzepatida), eligiendo el agente según comorbilidades (T2D, ERC, MASLD).
4	Considerar cirugía metabólica y bariátrica Si IMC ≥30 kg/m² (≥27.5 en ascendencia asiática) con T2D, o ante respuesta insuficiente a las medidas previas con riesgo CKM elevado.
5	Equipo interdisciplinario y seguimiento Nutrición, salud mental, cirugía bariátrica y especialistas en obesidad coordinando el plan a largo plazo, con reevaluación periódica de respuesta y efectos adversos.

Algoritmo simplificado adaptado de la Figura 7 de la guía original.

9. Manejo de la Diabetes Tipo 2 en el Síndrome CKM

Contexto clínico La T2D es una complicación frecuente del sobrepeso/obesidad y un factor de riesgo cardiovascular mayor. La mayoría de personas con T2D presenta factores de riesgo adicionales: adiposidad abdominal, hipertensión y dislipidemia. Metas de control: HbA1c <7.0% en adultos no embarazadas sin hipoglucemia significativa; presión arterial <130/80 mmHg. Metas menos estrictas (p. ej. <8.0%) pueden ser apropiadas con expectativa de vida limitada.

9.1. Recomendaciones centrales (Estadio CKM 2-3 con T2D)

COR	NDE	Recomendación
1	A	La modificación del estilo de vida (cambio conductual, dieta saludable, actividad física), con abordajes farmacológicos y/o quirúrgicos adjuntos según necesidad, se recomienda para lograr y mantener un peso saludable y mejorar el control glucémico.
1	B-R	Se recomiendan intervenciones multifactoriales intensificadas (estilo de vida + farmacoterapia dirigida) para hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia y albuminuria, con el fin de reducir el riesgo de ECV, mortalidad y complicaciones renales.
1	A	En adultos con T2D y riesgo aumentado de ECV (PREVENT-CVD a 10 años ≥7.5%), el plan de tratamiento debe incluir SGLT2i o terapia basada en GLP-1 con beneficio demostrado, para reducir eventos cardiovasculares y mortalidad.
2a	A	En adultos con riesgo aumentado de ECV o múltiples factores de riesgo CKM, puede considerarse la combinación de terapia GLP-1 con beneficio probado más SGLT2i, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares más allá del logrado con un solo agente.
2a	A	Con HbA1c 0.5-1% por encima de la meta individualizada, la metformina puede ser eficaz combinada con SGLT2i o terapia GLP-1 para alcanzar metas glucémicas.

COR (Clase de Recomendación): 1 = Fuerte/Beneficio>>Riesgo · 2a = Moderada, a favor · 2b = Débil, podría considerarse · 3 = Sin beneficio o daño.  NDE (Nivel de Evidencia): A = ECA múltiples/metaanálisis · B-R = ECA limitados · B-NR = No aleatorizados · C = Consenso de expertos.

9.2. Elección de agente cardioprotector según comorbilidad

Comorbilidad predominante	Agente prioritario	Razonamiento
ERC y/o pre-IC	SGLT2i	Mayor evidencia de protección renal y reducción de hospitalización por IC
Obesidad clase II o mayor	Terapia basada en GLP-1	Mayor impacto en pérdida de peso y eventos ASCVD incidentes
Hiperglucemia severa (HbA1c ≥9%)	Terapia basada en GLP-1	Mayor efecto glucémico que SGLT2i (reducción de hasta 1.5-2% vs. 0.5-1%)
MASLD	Terapia basada en GLP-1	Beneficio sobre esteatosis hepática y fibrosis
Riesgo CV moderado sin las anteriores	SGLT2i o GLP-1 según preferencia/acceso	Ambas clases reducen MACE y mortalidad CV de forma independiente de metformina

9.3. Manejo de hiperglucemia residual tras iniciar terapia cardioprotectora

HbA1c residual		Conducta recomendada
7% a 8.5% (leve-moderada)		Añadir metformina a SGLT2i o terapia basada en GLP-1
Mayor a 8.5% (severa)		Añadir semaglutida o tirzepatida si ya recibe SGLT2i; si hay síntomas de hiperglucemia o HbA1c >10% / glucosa ≥300 mg/dL, referir a endocrinología
	⚠  Precaución con dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) No se recomienda el uso concurrente de inhibidores de DPP-4 junto con terapia basada en GLP-1, por falta de beneficio glucémico adicional.

9.4. Tabla de efectos adversos: SGLT2i

Efecto adverso	Consideraciones preventivas y terapéuticas
Riesgo de cetoacidosis diabética (CAD)	Poco común en T2D. Suspender, evaluar y tratar con prontitud si se sospecha; vigilar CAD euglucémica. Suspender 3-4 días antes de cirugía programada, en enfermedad crítica o ayuno prolongado.
Infecciones micóticas genitales	Mitigar con higiene genital; usar con precaución en hiperglucemia severa.
Fascitis necrosante perineal (gangrena de Fournier)	Rara; tratamiento inmediato si se sospecha.
Depleción de volumen intravascular	Atención al estado de volumen y presión arterial, especialmente en enfermedad aguda o ayuno; vigilar función renal tras inicio.
Descenso de eGFR hasta 30%	Esperado y aceptable; no asociado a peores desenlaces. Mayor en pacientes con eGFR bajo, IC, lesión renal aguda previa o uso de diuréticos.

9.5. Tabla de efectos adversos: terapia basada en GLP-1

Efecto adverso	Consideraciones preventivas y terapéuticas
Efectos gastrointestinales	Aconsejar modificaciones dietéticas; considerar titulación más lenta de dosis. No recomendado en gastroparesia.
Tumores de células C tiroideas	Identificados en roedores; relevancia humana no determinada. Contraindicado con historia personal/familiar de carcinoma medular de tiroides o NEM tipo 2.
Pancreatitis	Reportada, sin causalidad establecida. No iniciar en alto riesgo de pancreatitis; suspender si se sospecha.
Enfermedad biliar aguda	Evaluar colelitiasis/colecistitis si se sospecha; evitar en pacientes de riesgo.
Interacción con anticonceptivos orales	Por vaciamiento gástrico retardado: usar método anticonceptivo no oral o de barrera 4 semanas tras inicio y cada escalada de dosis.
Retinopatía diabética	Vigilancia estrecha en personas de alto riesgo (mayor edad, T2D ≥10 años de duración).
Riesgo de aspiración pulmonar	Considerar suspensión antes de procedimientos quirúrgicos con anestesia general o sedación profunda.

9.6. Manejo práctico de efectos gastrointestinales con GLP-1

Estrategia	Medidas concretas
Hábitos alimentarios	Comidas pequeñas y frecuentes, comer lento, evitar grasas/picantes; limitar alcohol
Hidratación	Líquidos abundantes y bebidas sin azúcar durante el día
Actividad	Evitar actividad vigorosa posprandial; caminatas ligeras
Escalada de dosis	Prolongar la fase actual 2-4 semanas antes de avanzar; retroceder a la dosis previa unos días si es necesario
Cambio de agente	Dulaglutida puede tolerarse mejor que semaglutida o tirzepatida, aunque con menor eficacia para pérdida de peso

10. Manejo de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)

Objetivo general En el síndrome CKM estadios 2-3 con ERC, la meta es reducir el riesgo de pérdida de función renal y eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), mediante el manejo agresivo de comorbilidades y el uso de agentes con doble beneficio cardiorrenal.

10.1. Recomendaciones centrales

COR	NDE	Recomendación
1	B-R	En ERC con T2D, o ERC sin T2D con UACR ≥30 mg/g y eGFR ≥30 mL/min/1.73m², se recomienda RASi (IECA o ARA-II) a la dosis máxima tolerada, para reducir la pérdida de función renal y el riesgo de ECV.
1	A	En ERC con T2D, o ERC sin T2D con UACR ≥200 mg/g y eGFR ≥20 mL/min/1.73m², se recomienda SGLT2i para reducir la pérdida de función renal y los riesgos de hospitalización por IC y mortalidad cardiovascular.
2a	B-R	En ERC sin T2D con UACR 30-199 mg/g, puede considerarse SGLT2i para reducir la pérdida de función renal y los riesgos de hospitalización por IC y mortalidad cardiovascular.
1	A	Con ERC, T2D y UACR ≥30 mg/g a pesar de IECA/ARA-II y SGLT2i según tolerancia, con eGFR ≥25 mL/min/1.73m², se recomienda añadir un nsMRA con beneficio cardiorrenal probado, para reducir riesgo de pérdida de función renal, falla renal y ECV.
1	B-R	Con ERC, T2D y UACR ≥100 mg/g a pesar de IECA/ARA-II y SGLT2i según tolerancia, se recomienda terapia basada en GLP-1 con beneficio renal y cardiovascular probado, para reducir el riesgo de pérdida de función renal y falla renal, y para disminuir el riesgo de ECV.

COR (Clase de Recomendación): 1 = Fuerte/Beneficio>>Riesgo · 2a = Moderada, a favor · 2b = Débil, podría considerarse · 3 = Sin beneficio o daño.  NDE (Nivel de Evidencia): A = ECA múltiples/metaanálisis · B-R = ECA limitados · B-NR = No aleatorizados · C = Consenso de expertos.

10.2. Algoritmo de decisión por umbral de UACR

Umbral UACR		Acción terapéutica indicada
≥30 mg/g (con T2D, o sin T2D)		Iniciar RASi (IECA/ARA-II) a dosis máxima tolerada
≥30 a 199 mg/g (sin T2D)		Considerar SGLT2i (evidencia moderada de beneficio)
≥200 mg/g (sin T2D) o ERC+T2D		SGLT2i recomendado (evidencia fuerte)
≥30 mg/g persistente en ERC+T2D pese a RASi+SGLT2i		Añadir nsMRA (finerenona) con eGFR ≥25 mL/min/1.73m²
≥100 mg/g persistente en ERC+T2D pese a RASi+SGLT2i		Añadir terapia basada en GLP-1 con beneficio renal probado
	★  Mensaje clave sobre combinación de terapias Aunque los datos de ensayos clínicos con combinación de más de dos clases de agentes nefroprotectores son escasos, no se ha observado heterogeneidad significativa en la reducción de riesgo entre quienes reciben o no otros agentes nefroprotectores. Los ejercicios de modelado sugieren ganancias significativas en supervivencia libre de eventos cardiovasculares y renales al combinar múltiples agentes frente a RASi solo.

10.3. Monitoreo al iniciar agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona

Parámetro		Momento de control	Hallazgo esperado / acción
eGFR y potasio (RASi o MRA)		2 a 4 semanas tras inicio	Descenso de eGFR hasta 30% es esperado y aceptable; evaluar otras causas si el descenso es mayor
Potasio sérico		2 a 4 semanas tras inicio	Aumento leve (≤5.5 mEq/L) puede tolerarse; >5.5 mEq/L puede requerir manejo de hiperpotasemia
Albuminuria (UACR)		3 a 6 meses tras inicio de terapia nefroprotectora	Reevaluar para valorar riesgo CKM residual e indicación de terapia adicional
	⚠  Cuándo sospechar otra causa de deterioro renal Si el eGFR desciende más de 30% tras iniciar RASi o MRA, evaluar depleción de volumen, uso de AINEs, o interacción con otros fármacos que afecten el volumen circulante o la hemodinámica intrarrenal, y considerar ajuste de dosis o suspensión.

11. Hipertensión e Hipertrigliceridemia en el Síndrome CKM

11.1. Hipertensión arterial

La hipertensión contribuye al daño progresivo de órganos blanco, incluyendo el deterioro de la función renal y la ECV. En el estadio CKM 2, la hipertensión favorece el desarrollo de ERC, que a su vez incrementa el riesgo y la severidad de la propia hipertensión, generando un círculo de retroalimentación.

Parámetro	Recomendación práctica
Umbral para iniciar tratamiento	PA promedio ≥140/90 mmHg; o ≥130/80 mmHg con ECV clínica, ictus previo, diabetes, ERC, o PREVENT-CVD a 10 años ≥7.5%
Meta terapéutica	<130/80 mmHg
Primera línea farmacológica	RASi, diuréticos tipo tiazida, y bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada
Estrategia preferida de inicio	Combinación en pastilla única que incluya agentes de primera línea, para lograr control más rápido
Elección según comorbilidad	Priorizar IECA/ARA-II cuando coexisten diabetes o ERC
Medidas de estilo de vida	Reducción de sodio, pérdida de peso, actividad física, patrones DASH o mediterráneo

11.2. Hipertrigliceridemia

Se define como triglicéridos en ayunas ≥150 mg/dL o sin ayuno ≥175 mg/dL. Constituye un potenciador de riesgo para ASCVD y se asocia a mayor incidencia de ERC y declive más rápido del eGFR, posiblemente mediado por albuminuria.

• Causas secundarias a descartar: estilo de vida deficiente, hipotiroidismo, hiperglucemia no controlada, albuminuria severa, y ciertos medicamentos.
• Manejo inicial: modificación del estilo de vida y estatinas en riesgo limítrofe-intermedio o mayor.
• Triglicéridos persistentes con estatinas a dosis máxima tolerada: considerar etilo de icosapento para reducir el riesgo de ASCVD.

⚠  Hipertrigliceridemia severa (≥500 mg/dL) Se asocia a riesgo aún mayor de ASCVD y de pancreatitis aguda. Además del manejo del LDL-C, considerar dieta muy baja en grasas, evitar carbohidratos refinados y alcohol, derivación a nutrición, y adición de un fibrato o ácidos grasos omega-3 de prescripción para reducir triglicéridos y prevenir pancreatitis.

12. Síndrome CKM Estadio 4: Enfermedad Cardiovascular Clínica

Definición El estadio 4 se define por la presencia de ECV clínica (cardiopatía coronaria, IC, ictus, EAP o fibrilación auricular) en individuos con adiposidad excesiva/disfuncional u otros factores de riesgo CKM. Se subdivide en 4a (sin falla renal) y 4b (con falla renal), lo que impacta el manejo clínico.

12.1. Estadio 4 con obesidad y ASCVD

COR	NDE	Recomendación
1	A	Se recomienda una intervención conductual intensiva multicomponente para promover pérdida de peso y mejorar los factores de riesgo CKM.
1	B-R	Se recomienda farmacoterapia para obesidad en pacientes seleccionados que no logran suficiente pérdida de peso con estilo de vida, considerando perfil de riesgo CKM, preferencias y acceso.

COR (Clase de Recomendación): 1 = Fuerte/Beneficio>>Riesgo · 2a = Moderada, a favor · 2b = Débil, podría considerarse · 3 = Sin beneficio o daño.  NDE (Nivel de Evidencia): A = ECA múltiples/metaanálisis · B-R = ECA limitados · B-NR = No aleatorizados · C = Consenso de expertos.

La pérdida de peso de aproximadamente 5% mediante intervenciones intensivas de estilo de vida mejora significativamente múltiples factores de riesgo metabólico en pacientes con obesidad. Las intervenciones de estilo de vida pueden implementarse durante o inmediatamente después de la rehabilitación cardiaca.

12.2. Visión general del manejo de ASCVD en estadio 4

El abordaje debe combinar GDMT de primera línea para ASCVD con los principios generales de manejo CKM y estrategias terapéuticas adicionales dirigidas a cada factor de riesgo individual superpuesto (obesidad, T2D, ERC), según se detalla en las secciones correspondientes de este manual.

12.3. Manejo de insuficiencia cardiaca según fenotipo

Fenotipo de IC		Terapia cardioprotectora prioritaria	Consideraciones CKM adicionales
HFrEF (FEVI reducida)		RASi (ARNI/IECA/ARA-II) + SGLT2i como parte de la terapia cuádruple con betabloqueador y MRA esteroideo	Beneficio de GLP-1 aún no establecido con claridad, particularmente sin ASCVD concomitante
HFmrEF / HFpEF (FE levemente reducida o preservada)		SGLT2i como GDMT de primera línea	Añadir terapia GLP-1 si hay obesidad u otros factores de riesgo CKM; considerar nsMRA si coexisten T2D y ERC
	★  Mensaje clave sobre IC y síndrome CKM Los SGLT2i constituyen el eje terapéutico común a todos los fenotipos de IC en el contexto CKM, con beneficio adicional sobre la función renal. La diferenciación clínica relevante está en cuándo añadir terapia GLP-1 (obesidad, factores de riesgo CKM múltiples) versus nsMRA (T2D con ERC).

13. Consideraciones Especiales

13.1. Manejo del LDL-C en el síndrome CKM

El manejo del colesterol LDL debe seguir las guías de dislipidemia vigentes, con consideración del riesgo PREVENT-ASCVD para guiar la intensidad del tratamiento hipolipemiante. En personas con T2D de ≥40 años, la mayoría tiene riesgo ASCVD al menos intermedio, por lo que se recomienda terapia con estatina de intensidad moderada-alta, considerando añadir ezetimiba en mayor riesgo, para lograr reducciones de LDL-C ≥50%.

13.2. Enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD)

Relevancia clínica MASLD es actualmente la principal causa de cirrosis criptogénica y trasplante hepático en Estados Unidos. La identificación temprana mediante índices como FIB-4 y el inicio oportuno de terapias con beneficio probado se asocian a mejores desenlaces.

• Pérdida de peso: recomendada en todos los pacientes con MASLD; mayor pérdida de peso se asocia a mejoría de la fibrosis.
• Terapia basada en GLP-1: recomendada particularmente en MASLD con fibrosis significativa (≥estadio 2), por su efecto sobre el riesgo de progresión a fibrosis avanzada.

13.3. Apnea obstructiva del sueño (AOS)

La AOS es un potenciador de riesgo reconocido para la progresión del síndrome CKM. Debe considerarse el cribado en pacientes con obesidad, especialmente ante somnolencia diurna excesiva, ronquidos o hipertensión resistente, dado su impacto en el riesgo cardiometabólico cuando no se trata.

13.4. Tromboembolismo venoso (TEV)

La obesidad y los estados de hipercoagulabilidad asociados al síndrome CKM incrementan el riesgo de TEV. La vigilancia clínica de factores de riesgo trombóticos debe formar parte de la evaluación integral, especialmente en el perioperatorio de cirugía bariátrica o procedimientos mayores.

13.5. Embarazo y salud CKM

⚠  Puntos clave en gestación Las personas con antecedente de diabetes gestacional deben recibir cribado intensificado de prediabetes después del embarazo. Los resultados adversos del embarazo (preeclampsia, diabetes gestacional, parto pretérmino) constituyen potenciadores de riesgo específicos por sexo para la progresión del síndrome CKM y deben registrarse en la historia clínica longitudinal. La menopausia prematura (<40 años) es otro potenciador de riesgo específico por sexo a considerar en la estratificación.

13.6. Potenciadores de riesgo CKM (resumen)

Categoría	Ejemplos
Historia médica personal	Enfermedades inflamatorias/autoinmunes crónicas, trastornos del sueño (AOS), salud psicológica deficiente (depresión, ansiedad)
Factores específicos por sexo	Menopausia prematura (<40 años), resultados adversos del embarazo, síndrome de ovario poliquístico, disfunción eréctil
Determinantes sociales de salud	Nivel socioeconómico bajo, mayor carga de DSS adversos individuales o de área
Inflamación	Proteína C-reactiva de alta sensibilidad ≥2.0 mg/L (si se mide)
Historia familiar	Diabetes, falla renal
Grupos demográficos de mayor riesgo	Ascendencia sudasiática, indígena americana o isleña del Pacífico

14. Monitoreo y Seguimiento Tras el Inicio de Tratamiento

La tolerabilidad sostenida, la adherencia y el acceso al tratamiento son requisitos para una farmacoterapia eficaz del síndrome CKM. El monitoreo regular de efectos adversos y de la respuesta terapéutica permite ajustar dosis, elegir tratamientos alternativos, identificar riesgo residual y añadir oportunamente nuevas intervenciones.

14.1. Calendario de seguimiento por terapia

Terapia iniciada	Parámetro a evaluar	Momento de reevaluación
Terapia GLP-1 para pérdida de peso	Porcentaje de pérdida de peso (respuesta insuficiente: <5%)	3 a 6 meses; puede extenderse hasta 6 meses dado el perfil de titulación de agentes más nuevos
SGLT2i o terapia GLP-1 en T2D (estadio CKM 2-4)	HbA1c, glucometría capilar y/o monitoreo continuo de glucosa	Cada 3-6 meses; más frecuente (mensual) si no se alcanzan metas
Terapia nefroprotectora con albuminuria ≥30 mg/g	UACR (reevaluación de riesgo CKM residual)	3 a 6 meses tras el inicio
RASi o MRA (actúan sobre SRAA)	eGFR y potasio sérico	2 a 4 semanas tras inicio

14.2. Manejo de la respuesta insuficiente a GLP-1 para pérdida de peso

• Reevaluar periódicamente (3 a 6 meses) la hiporrespuesta a la terapia.
• Si la pérdida de peso es insuficiente (<5%): considerar escalada de dosis.
• Alternativa: cambiar a otro agente con beneficios similares sobre el síndrome CKM.
• Si persiste la respuesta insuficiente: derivar a especialista en manejo de peso para evaluar abordajes terapéuticos adicionales, incluyendo cirugía metabólica y bariátrica.

★  Mensaje clave sobre adherencia Aproximadamente 10-15% de los pacientes en ensayos clínicos muestra reducción de peso inadecuada con terapia basada en GLP-1. El paciente debe comprender que estas terapias son estrategias de manejo crónico que requieren adherencia sostenida; la discontinuación produce reganancia de peso y deterioro del perfil de riesgo CKM.

15. Tabla Resumen de Clases Terapéuticas Clave

Esta tabla consolida las clases farmacológicas centrales del manejo CKM, su mecanismo de beneficio principal y las situaciones clínicas donde la guía las prioriza.

Clase / Agente	Mecanismo clave	Indicación prioritaria en CKM
SGLT2i	Inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2	ERC, pre-IC, HFrEF/HFpEF, prevención de hospitalización por IC; descenso esperado de eGFR hasta 30%
Terapia GLP-1 (semaglutida, tirzepatida, etc.)	Agonismo del receptor de GLP-1 (± GIP)	Obesidad clase ≥II, hiperglucemia severa, MASLD, reducción de eventos ASCVD incidentes
RASi (IECA/ARA-II)	Inhibición del sistema renina-angiotensina	Primera línea en ERC con albuminuria ≥30 mg/g; primera línea en hipertensión con diabetes o ERC
nsMRA (finerenona)	Antagonismo no esteroideo del receptor de mineralocorticoides	ERC + T2D con albuminuria persistente ≥30 mg/g a pesar de RASi+SGLT2i
Estatina ± ezetimiba	Reducción de LDL-C	T2D ≥40 años (riesgo ASCVD al menos intermedio); meta de reducción de LDL-C ≥50%
Etilo de icosapento	Reducción de triglicéridos / antiinflamatorio	Hipertrigliceridemia persistente con estatina a dosis máxima tolerada y riesgo CV adicional
Cirugía metabólica y bariátrica	Restricción/malabsorción quirúrgica	IMC ≥30 kg/m² (≥27.5 ascendencia asiática) con T2D, o respuesta insuficiente a tratamiento médico

Resumen elaborado a partir de las recomendaciones detalladas en las Secciones 8 a 12 de este manual.

15.1. Errores frecuentes a evitar en la práctica

⚠  Atención a estos puntos No combinar inhibidores de DPP-4 con terapia basada en GLP-1: no aporta beneficio glucémico adicional. No suspender SGLT2i ante un descenso esperado de eGFR (hasta 30%) sin antes descartar otras causas reversibles. No interrumpir abruptamente la terapia basada en GLP-1 al alcanzar la meta de peso: el beneficio se revierte tras la discontinuación. No omitir el cribado de DSS asumiendo que no influye en la adherencia: los DSS adversos afectan directamente el autocuidado y el acceso a tratamiento. No tratar la obesidad como un fallo de voluntad: un abordaje no estigmatizante mejora significativamente los resultados de pérdida de peso.

16. Conclusiones y Puntos Clave para Recordar

La guía 2026 AHA/ACC/ADA/ASN consolida un cambio de paradigma: el manejo cardiovascular, renal y metabólico debe abordarse de forma integrada, con el estadiaje CKM como eje organizador de la prevención y el tratamiento a lo largo de toda la vida.

★  Diez puntos para recordar en la consulta diaria 1. Estadifique siempre. Toda evaluación de riesgo cardiometabólico debería incluir la asignación de un estadio CKM (0 a 4), no solo el diagnóstico aislado de cada condición. 2. Calcule el riesgo PREVENT. Los umbrales de 7.5% y 20% a 10 años determinan decisiones terapéuticas concretas, no solo estratificación. 3. Mida UACR, no solo eGFR. La albuminuria es el marcador que habilita el uso de RASi, SGLT2i, nsMRA y GLP-1 con intención nefroprotectora. 4. Aborde la obesidad sin estigma. La forma de la conversación influye directamente en el éxito de la pérdida de peso. 5. Priorice agentes con beneficio multiorgánico. SGLT2i y terapia GLP-1 no son solo antihiperglucemiantes: son herramientas cardiorrenales. 6. Individualice la elección SGLT2i vs. GLP-1 según el perfil dominante: ERC/pre-IC favorece SGLT2i; obesidad severa, hiperglucemia marcada o MASLD favorecen GLP-1. 7. No olvide los DSS. El cribado social no es opcional: condiciona la adherencia y el acceso real a las terapias recomendadas. 8. Reevalúe sistemáticamente. Cada nueva terapia tiene un calendario de monitoreo (2-4 semanas para SRAA, 3-6 meses para peso y albuminuria). 9. Piense en equipo. La atención interdisciplinaria con un coordinador CKM mejora la implementación real de la terapia dirigida por guías. 10. La prevención primordial importa. El estadio 0 es el momento de mayor impacto preventivo, especialmente en jóvenes y adultos jóvenes.

Este manual es una herramienta de síntesis y no sustituye la consulta del documento original ni el juicio clínico individualizado. Para el manejo de presión arterial, dislipidemia, insuficiencia cardiaca o enfermedad arterial periférica como entidades primarias, consulte las guías específicas AHA/ACC correspondientes referenciadas en el documento fuente.

Fuente: Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL, et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of cardiovascular-kidney-metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol. 2026;87(22S):e1889–e2007.