Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel
🩺 Por qué este tema es especialmente crítico en primer nivel
En cardiología hay una frase que resume todo: «tiempo es músculo». Cada minuto que pasa entre el inicio de los síntomas y la reperfusión, mueren miocardiocitos que no se recuperan. En un hospital con hemodinamia, esto se traduce en activar el código infarto. En una posta de la selva o de la sierra, donde el traslado puede tomar 2, 4 o más horas, esto significa otra cosa: lo que tú hagas en los primeros 30 minutos puede ser la diferencia entre un paciente vivo o un paciente muerto antes de llegar al hospital.
El manual SERUMS clásico decía: «ECG en los primeros 10 minutos, AAS, referir». Eso ya no alcanza. En el primer nivel del Perú actual, donde tienes acceso a clopidogrel, atorvastatina, nitratos y a veces a ECG portátil, eres el primer eslabón real del tratamiento del infarto, no solo el que deriva.
💡 Principio rector: en SCA, el primer nivel trata e inicia tratamiento, no solo refiere. La referencia es parte del manejo, no su sustituto.
🔍 Reconocer el SCA: más allá del dolor torácico clásico
Presentación típica
Dolor opresivo retroesternal, de 20 minutos o más, irradiado a brazo izquierdo, mandíbula o epigastrio, acompañado de sudoración, náuseas, disnea o sensación de muerte inminente.
Presentaciones atípicas (las que más se pierden en posta)
Esto es donde mueren pacientes en primer nivel, porque no se piensa en SCA:
| Grupo | Presentación atípica frecuente |
|---|---|
| Mujeres | Dolor en mandíbula, náuseas, fatiga inexplicable, disnea sin dolor torácico |
| Diabéticos | Dolor epigástrico tipo «indigestión», disnea, síncope, infarto silente |
| Adultos mayores | Confusión aguda, debilidad generalizada, caída inexplicada, síncope |
| Pacientes con ERC | Disnea predominante, edema pulmonar súbito |
Regla práctica: en todo paciente mayor de 40 años con factores de riesgo (diabetes, hipertensión, tabaco, dislipidemia, antecedente familiar) que llega con un cuadro raro, piensa SCA hasta demostrar lo contrario. El costo de pensarlo es bajo. El costo de no pensarlo, irreversible.
📈 ECG en los primeros 10 minutos: lo que debes saber leer
Si tienes electrocardiógrafo en la posta —cada vez más común en establecimientos I-3 y I-4—, debes hacer ECG en los primeros 10 minutos de la consulta. Si no tienes, la sospecha clínica manda y se trata igual.
Patrones que cambian la conducta
IAMCEST (con elevación del ST)
- Elevación del ST ≥ 1 mm en dos derivaciones contiguas (≥ 2 mm en V2-V3 en hombres, ≥ 1.5 mm en mujeres).
- Bloqueo de rama izquierda nuevo en contexto clínico compatible.
- Implicación: candidato a reperfusión urgente (trombólisis o ICP). Esto cambia la dosis de clopidogrel (ver abajo).
SCASEST (sin elevación del ST)
- Infradesnivel del ST, inversión de T, ECG normal o cambios inespecíficos con clínica compatible.
- Implicación: también es síndrome coronario agudo. Se trata igual, pero sin dosis de carga alta de clopidogrel y sin trombólisis.
Lo que no debes pasar por alto:
- IAM de cara inferior (II, III, aVF) → siempre sospechar compromiso de ventrículo derecho. Pedir derivación V4R si puedes. Esto cambia el manejo (ver nitroglicerina abajo).
- Cambios dinámicos: si puedes repetir ECG en 15-30 min, hazlo. Un ST que se eleva en seriado es diagnóstico.
⚠️ Importante: un ECG normal no descarta SCA. Hasta el 30% de los SCASEST tienen ECG inicial normal. La clínica manda.
💊 Manejo inicial concreto en posta: la receta operativa
Esta es la parte que más se subestima en SERUMS. Vamos paso a paso.
1️⃣ Antiagregación dual: AAS + Clopidogrel
Ácido acetilsalicílico (AAS) — 300 mg masticado
- Dosis: 300 mg masticado (no tragado entero — la absorción es más rápida masticando).
- A todo paciente con sospecha de SCA, salvo alergia conocida o sangrado activo.
- Reduce mortalidad ~25% en metaanálisis clásicos. Es la intervención más costo-efectiva del manejo prehospitalario.
- Duda frecuente: «¿y si tiene gastritis?» → en SCA agudo, el beneficio supera ampliamente el riesgo. Da el AAS.
Clopidogrel — dosis ajustada al escenario
| Escenario | Dosis de carga |
|---|---|
| IAMCEST con posible ICP en hospital de destino | 600 mg VO |
| IAMCEST con plan de trombólisis o > 75 años | 300 mg VO (en mayores de 75 con trombólisis: 75 mg sin carga) |
| SCASEST | 300 mg VO |
Por qué importa la distinción: 600 mg da efecto antiplaquetario más rápido y se reserva para quien va a ICP. 300 mg es el estándar para el resto. En adulto mayor con trombólisis, la carga aumenta riesgo de sangrado.
💡 Si dudas del escenario: 300 mg es la dosis más segura por defecto en primer nivel. La decisión final de 600 mg suele tomarla el cardiólogo del hospital receptor.
2️⃣ Nitroglicerina sublingual: útil pero con trampas
Indicación: dolor isquémico activo, PAS > 90 mmHg, frecuencia cardíaca entre 50 y 100 lpm.
Dosis: 0.4 mg sublingual, repetible cada 5 minutos hasta 3 dosis si persiste el dolor y la PA lo permite.
Contraindicaciones absolutas que debes verificar antes de darla:
| Situación | Por qué NO dar nitroglicerina |
|---|---|
| PAS < 90 mmHg | Profundizas la hipotensión |
| Sospecha de IAM de VD (cara inferior + hipotensión + ingurgitación yugular) | El VD depende de precarga; la nitro la baja y colapsas al paciente |
| Uso de sildenafil/tadalafil/vardenafil en últimas 24-48 h | Hipotensión severa potencialmente fatal |
| FC < 50 o > 100 lpm | Empeora perfusión coronaria |
| Estenosis aórtica severa conocida | Síncope, hipotensión |
⚠️ Regla de oro: antes de dar nitroglicerina en IAM de cara inferior, pregunta dirigidamente por sildenafil y busca signos de compromiso de VD. Es el error que más muertes prehospitalarias evitables produce.
3️⃣ Oxígeno: ya no es de rutina
Esto es un cambio importante respecto a lo que se enseñaba hace una década.
- Indicación: SatO₂ < 90%, disnea o signos de falla cardíaca.
- Meta: 94-98% (88-92% si EPOC).
- No dar oxígeno rutinariamente al paciente con SCA y saturación normal: los estudios AVOID y DETO2X-AMI mostraron que el O₂ rutinario no mejora desenlaces y puede aumentar el daño por radicales libres.
4️⃣ Manejo del dolor
- Si persiste pese a nitroglicerina y antiagregación: morfina 2-4 mg EV lenta, repetible cada 5-15 min según respuesta.
- Precaución: la morfina puede reducir absorción de antiagregantes orales y se asoció con peores desenlaces en algunos registros. Úsala si el dolor es intenso y refractario, no como primera línea.
5️⃣ Estatinas de alta intensidad
Si tienes en stock: atorvastatina 80 mg VO lo antes posible. Tiene efecto pleiotrópico precoz y debe iniciarse en las primeras 24 horas. No retrasa nada y hace bien.
6️⃣ Lo que NO debes hacer
- No dar AINEs (ibuprofeno, diclofenaco). Aumentan riesgo de re-infarto y mortalidad.
- No dar betabloqueador EV de rutina en primer nivel (riesgo de shock cardiogénico — el COMMIT lo demostró).
- No esforzar al paciente: reposo absoluto, en camilla, sin caminar.
- No retrasar la referencia esperando que mejore.
🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien
Criterios de referencia inmediata
Todos los SCA se refieren. No hay «SCA leve» para tratar en posta. La pregunta no es si referir, sino cómo y a dónde.
Referencia urgente con prioridad máxima si:
- Elevación del ST en ECG.
- Dolor persistente > 20 min pese a manejo inicial.
- Inestabilidad hemodinámica (PAS < 90, signos de shock).
- Signos de falla cardíaca aguda (edema pulmonar, ortopnea, crepitantes).
- Arritmias significativas (FC < 40 o > 150, ritmo irregular sostenido).
- Síncope asociado.
La comunicación previa: el paso que más se olvida
En IAMCEST, el tiempo «puerta-balón» se cuenta desde que el paciente llega al primer establecimiento, no desde que llega al hospital con hemodinamia. Tu llamada antes del traslado activa el código infarto en destino y puede ahorrar 30-60 minutos críticos.
Qué comunicar al hospital receptor o cardiólogo de turno:
- Identificación del paciente: edad, sexo, comorbilidades relevantes.
- Hora exacta de inicio de síntomas (dato crítico para decidir reperfusión).
- Hallazgos ECG: «elevación del ST en cara inferior con compromiso de VR» / «infradesnivel en V4-V6» / «ECG sin cambios pero alta sospecha clínica».
- Manejo administrado con horas: «AAS 300 mg masticado a las 14:30, clopidogrel 600 mg VO a las 14:32, nitroglicerina SL a las 14:35 con alivio parcial».
- Estado hemodinámico actual: PA, FC, SatO₂, dolor en escala 0-10.
- Tiempo estimado de llegada.
- Vía de traslado y acompañamiento.
💡 Tip operativo: ten guardado en tu celular o en el cuaderno de turno el número directo del cardiólogo de turno del hospital de referencia y de SAMU 106 / RefCon. Esa llamada es parte del tratamiento.
Trombólisis prehospitalaria: el escenario que llegará
En algunos países, los sistemas de emergencias están iniciando trombólisis en el primer nivel cuando el traslado a hemodinamia supera las 2 horas. En Perú aún no es estándar en postas, pero es importante que sepas que existe y que en establecimientos I-4 con médico capacitado y protocolo establecido puede implementarse. Si trabajas en un establecimiento donde se discute esto, infórmate del protocolo local.
Acompañamiento del traslado
Todo paciente con SCA confirmado o sospechado debe trasladarse con acompañamiento médico, no solo del chofer. Razones:
- Riesgo de arritmia maligna (fibrilación ventricular) en las primeras horas.
- Necesidad de RCP y desfibrilación inmediata si ocurre paro.
- Reevaluación clínica durante el traslado.
Insumos mínimos para el traslado:
- Oxígeno con carga suficiente para todo el trayecto.
- Vía periférica permeable con suero salino.
- Adrenalina, atropina, amiodarona en el botiquín.
- DEA si está disponible.
- ECG impreso del paciente para mostrar al hospital receptor.
🚐 Casos especiales que conviene tener mapeados
IAM de ventrículo derecho
- Sospecha: cara inferior + hipotensión + ingurgitación yugular sin congestión pulmonar.
- No dar nitroglicerina, no dar morfina, no dar diuréticos.
- Tratar con fluidos (SF 0.9% 250-500 mL en bolo) para mantener precarga.
- Referir urgente.
Paciente anticoagulado
- Si toma warfarina o NOAC: no suspender el AAS, pero comunicar al cardiólogo el esquema antitrombótico actual.
- La decisión de clopidogrel se individualiza en hospital.
Mujer embarazada con dolor torácico
- El SCA en embarazo existe, especialmente disección coronaria espontánea (SCAD).
- AAS sí se puede dar (el riesgo fetal es bajo en dosis única alta).
- Clopidogrel y otros: discutir con cardiología antes.
Sospecha de disección aórtica (diagnóstico diferencial crítico)
- Dolor desgarrante que se irradia a la espalda, asimetría de pulsos, soplo de insuficiencia aórtica nuevo.
- NO dar antiagregantes ni anticoagulantes si la sospecha es alta.
- Control de PA y FC con betabloqueador si está disponible.
- Referencia urgente — la disección aórtica tipo A es quirúrgica.
🚨 Tabla resumen: SCA en posta SERUMS
| Acción | Dosis / Detalle | Cuándo |
|---|---|---|
| ECG | 12 derivaciones (+ V4R si cara inferior) | Primeros 10 min |
| AAS | 300 mg masticado | A todo SCA, salvo alergia |
| Clopidogrel | 600 mg si IAMCEST con ICP / 300 mg en SCASEST o > 75 años con trombólisis | Tras decisión inicial |
| Nitroglicerina SL | 0.4 mg, hasta 3 dosis c/5 min | Si dolor + PAS > 90 + sin IAM VD + sin sildenafil reciente |
| Oxígeno | Titulado a SatO₂ 94-98% | Solo si SatO₂ < 90% o disnea |
| Atorvastatina | 80 mg VO | Lo antes posible |
| Morfina | 2-4 mg EV lenta | Solo si dolor refractario |
| Llamada al hospital | Activar código infarto | Antes de iniciar el traslado |
| Acompañamiento médico | Con DEA, O₂, drogas de paro | Siempre en SCA confirmado |
🔄 Alternativas de Nitroglicerina SL disponibles
1️⃣ Dinitrato de isosorbida (Isordil) — la alternativa más cercana
Es la alternativa más equivalente farmacológicamente.
- Dosis sublingual: 5 mg SL, repetible cada 5-10 min hasta 3 dosis.
- Inicio de acción: 2-5 minutos (un poco más lento que la nitroglicerina, que actúa en 1-3 min).
- Duración: 1-2 horas (más prolongada que la nitroglicerina SL, que dura 20-30 min).
- Mismas contraindicaciones que la nitroglicerina: PAS < 90, IAM de VD, sildenafil/tadalafil reciente, FC < 50 o > 100.
Ventaja en posta: está más frecuentemente disponible en petitorios del primer nivel que la nitroglicerina SL pura. Si tienes «Isordil» en el botiquín, es tu mejor opción.
Presentaciones comunes en Perú: comprimidos sublinguales de 5 mg, comprimidos orales de 10 mg, 20 mg y 40 mg (estos últimos son para mantenimiento, no para crisis).
2️⃣ Mononitrato de isosorbida — útil pero menos ideal en agudo
- Dosis: 20-40 mg VO.
- Inicio: 30-60 min (demasiado lento para crisis aguda).
- Uso real: mantenimiento, no rescate. No es buena alternativa para SCA agudo en posta.
⚠️ Errores frecuentes en el manejo prehospitalario del SCA
- Dar nitroglicerina en IAM de VD y precipitar hipotensión severa.
- No preguntar por sildenafil antes de dar nitroglicerina.
- Dar oxígeno de rutina sin hipoxemia.
- Esperar el ECG antes de dar AAS (la clínica manda — se da apenas hay sospecha razonable).
- Confundir SCASEST con «no es infarto» y subestimar el manejo.
- Trasladar sin avisar al hospital receptor y perder 30-60 minutos críticos.
- No documentar la hora exacta de cada intervención (la cardiología receptora la necesita para decidir reperfusión).
- Dar AINEs para el dolor.
- Permitir que el paciente camine o haga esfuerzo.
- No reevaluar durante el traslado (riesgo de arritmia maligna en primeras horas).
🧭 Mensaje final
El síndrome coronario agudo es probablemente la patología donde el primer nivel de atención puede modificar más radicalmente el pronóstico. No por hacer cosas heroicas: por hacer bien y rápido lo básico.
AAS masticado en los primeros minutos. Clopidogrel a la dosis correcta según escenario. Nitroglicerina solo cuando es segura. Oxígeno solo cuando está indicado. Y sobre todo: la llamada al hospital antes del traslado, porque activa una cadena de cuidado que multiplica la probabilidad de supervivencia.
En SERUMS, el infarto no se «deriva». Se trata desde el primer minuto y se acompaña hasta el destino. Esa es la diferencia entre ser el primer eslabón de un tratamiento o ser el primer eslabón de una pérdida de tiempo.
Tiempo es músculo. Y en SERUMS, tu reloj empieza apenas el paciente cruza la puerta de la posta.
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