🌬️ Crisis asmática y EPOC exacerbado en SERUMS: dos cuadros, un mismo riesgo de claudicación

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

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🩺 Por qué este capítulo importa en primer nivel

La crisis asmática y la exacerbación de EPOC son dos de las urgencias respiratorias más frecuentes en posta. Ambas tienen broncoespasmo, ambas se ven mal al ingreso, y ambas pueden llevar al paro respiratorio si no se tratan agresivamente desde el inicio. Pero no son la misma enfermedad, y confundirlas tiene costos clínicos: el oxígeno se administra distinto, los corticoides se piensan distinto, el pronóstico es distinto, y los criterios de gravedad son distintos.

En SERUMS verás de todo: el escolar con asma alérgica que consulta por crisis nocturna, el adulto fumador de 60 años con EPOC exacerbado por infección viral, el agricultor expuesto a humo de leña con bronquitis crónica reagudizada. La regla operativa común a todos: trata agresivo desde el primer minuto, vigila la fatiga, y refiere antes de la claudicación.

💡 Principio rector: En crisis obstructiva, el silencio auscultatorio no es mejoría — es ausencia de flujo aéreo. Cuando el paciente deja de sibilar después de luchar, está claudicando. Es signo de paro inminente.

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🔍 Reconocer la severidad: clínica antes que números

Crisis asmática

Severidad	Hallazgos clínicos	SatO₂	FR	Habla
Leve	Sibilancias, sin uso de accesorios	> 95%	Normal	Frases completas
Moderada	Sibilancias audibles, uso de accesorios	92–95%	Aumentada	Frases cortas
Severa	Sibilancias intensas, accesorios marcados, postura en trípode	< 92%	> 30	Palabras sueltas
Vital (pre-paro)	Silencio auscultatorio, cianosis, somnolencia, bradicardia, agotamiento	< 90%	< 12 o > 35	No habla

EPOC exacerbado

Igual lógica que el asma, pero con tres particularidades:

• Edad > 40 años, antecedente de tabaquismo o exposición a humo de leña.
• Tos productiva crónica que cambia de patrón (más esputo, esputo purulento).
• Mayor riesgo de hipercapnia (Tipo II): asterixis, somnolencia, cefalea matinal sugieren retención de CO₂.

Banderas rojas comunes a ambos:

• Silencio auscultatorio.
• Cianosis central.
• Alteración del sensorio (somnolencia, confusión, agitación que cede a calma sin mejoría).
• Bradicardia con hipoxemia.
• «Se tranquilizó» después de luchar.
• Imposibilidad de hablar.
• Diaforesis fría.

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💊 Manejo inicial concreto en posta

1️⃣ Posición y oxígeno

• Sentado o semisentado, idealmente en postura de tres puntos.
• Asma: oxígeno titulado a SatO₂ 94–98%.
• EPOC: oxígeno titulado a 88–92% (cánula nasal 1–2 L/min, o Venturi 24–28% si disponible).
• Hipoxemia severa < 88% en cualquiera de los dos: alto flujo sin restricción. Primero corriges la hipoxia, luego ajustas.

2️⃣ Broncodilatadores: agresivos desde el inicio

Salbutamol nebulizado

• 2.5–5 mg en 3 mL de SF cada 20 min × 3 dosis en la primera hora.
• Si no hay nebulizador: IDM con espaciador, 4–8 puff cada 20 min × 3 (igual eficacia que nebulización en crisis no severa).
• En crisis severa: nebulización continua si está disponible (10–15 mg/h).

Bromuro de ipratropio nebulizado

• 0.5 mg asociado al salbutamol cada 20 min × 3 dosis.
• Especialmente útil en EPOC y en crisis asmática severa.
• Sinergia con salbutamol — siempre asociarlos en crisis moderada-severa.

3️⃣ Corticoides sistémicos

Indicación: toda crisis moderada-severa, idealmente en la primera hora (efecto pleno a las 4–6 h, pero el inicio temprano cambia la curva).

Vía	Dosis	Cuándo
Oral	Prednisona 40–50 mg VO (o prednisolona equivalente)	Paciente que tolera vía oral, crisis moderada
EV	Hidrocortisona 200 mg EV o metilprednisolona 40–60 mg EV	No tolera VO, vómitos, crisis severa, alteración del sensorio
IM	Dexametasona 8 mg IM	Alternativa si no hay vía EV ni VO segura (utilizada en niños y adultos con éxito)

Duración: 5–7 días totales. No se requiere descenso progresivo en cursos cortos.

4️⃣ Sulfato de magnesio: el rescate olvidado

Indicación: crisis asmática severa refractaria que no responde tras la primera hora de manejo intensivo.

• Adulto: 2 g EV en 20 min diluido en SF.
• Pediátrico: 25–50 mg/kg EV en 20 min (máx 2 g).
• Mecanismo: relajación del músculo liso bronquial, broncodilatación adicional.
• No es de primera línea, pero puede evitar intubación si se usa a tiempo.

5️⃣ Antibiótico en EPOC exacerbado

A diferencia del asma, en EPOC el antibiótico sí tiene rol en exacerbaciones con criterios de Anthonisen:

• Aumento de disnea.
• Aumento del volumen de esputo.
• Esputo purulento.

Si tiene 2 de 3 (especialmente esputo purulento): antibiótico empírico.

Severidad	Antibiótico inicial
Leve-moderada ambulatoria	Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg VO c/12h × 5–7 días, o azitromicina 500 mg/día × 3–5 días
Severa, hospitalización	Ceftriaxona 1–2 g EV/día + azitromicina si sospecha atípicos
Riesgo de Pseudomonas (FEV1 < 30%, exacerbaciones frecuentes, antibióticos recientes)	Ciprofloxacino o levofloxacino, manejo hospitalario

En asma, el antibiótico no es de rutina salvo evidencia clara de infección bacteriana sobreañadida.

6️⃣ Lo que NO debes hacer

• No sedar al paciente disneico (riesgo de paro respiratorio).
• No dar betabloqueador (salvo cardioselectivos en pacientes estables con indicación cardiológica clara).
• No restringir oxígeno en EPOC con hipoxemia severa (< 88%) por miedo a hipercapnia.
• No usar mucolíticos ni expectorantes en crisis aguda (no aceleran resolución).
• No nebulizar con aire ambiente en crisis severa (perderás SatO₂).
• No demorar corticoides esperando a ver si mejora con broncodilatadores solos.
• No esperar a que claudique para preparar la referencia.

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🚨 Reevaluación: a la hora del manejo inicial

Tras una hora de tratamiento intensivo (3 dosis de broncodilatador + corticoide + oxígeno), reevalúa:

Respuesta	Hallazgos	Conducta
Buena	SatO₂ > 94% (o > 92% en EPOC), FR normal, sin accesorios, habla normal, sibilancias leves o ausentes	Observar 1–2 h adicional, alta con corticoide oral 5–7 días + plan de seguimiento
Parcial	Mejora sintomática pero persisten signos	Continuar broncodilatadores cada 1–2 h, valorar referencia
Mala / sin respuesta	SatO₂ < 92%, FR > 30, accesorios persistentes, fatiga, alteración del sensorio	Referencia inmediata con acompañamiento médico

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🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Criterios de referencia inmediata

• Sin respuesta tras 3 dosis de broncodilatador en la primera hora.
• SatO₂ < 92% persistente con oxígeno (< 90% en EPOC pese a manejo).
• FR > 30 sostenida o < 12.
• Silencio auscultatorio.
• Alteración del sensorio (somnolencia, confusión, agitación).
• Cianosis central.
• Bradicardia con hipoxemia.
• Imposibilidad de hablar.
• Sospecha de neumotórax (asimetría torácica, dolor pleurítico súbito).
• Antecedente de intubación previa por crisis asmática (factor de riesgo de muerte).
• Embarazada con crisis severa.
• Comorbilidad descompensada (cardiopatía, ERC, diabetes).

Acompañamiento del traslado

• Médico si el paciente está en falla respiratoria establecida.
• Insumos en ruta:
• Oxígeno con carga suficiente (calcular consumo: a 6 L/min, balón pequeño dura ~30–40 min).
• Salbutamol IDM con espaciador o nebulizador portátil.
• Adrenalina 1:1000 (si crisis vital, dosis 0.3–0.5 mg IM puede usarse como rescate en asma severo refractario).
• Bolsa-mascarilla con reservorio.
• Cánula orofaríngea.
• Vía periférica permeable.
• Reevaluar cada 5–10 min durante el traslado.

Comunicación con el hospital receptor

• Edad, antecedente (asma o EPOC), severidad, manejo administrado con horas.
• SatO₂ actual y evolución.
• Si está claudicando: avisa que probablemente requerirá VMNI o intubación para que preparen.

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🧠 Errores frecuentes en crisis obstructiva en posta

• Confiar en SatO₂ aislada sin mirar la clínica.
• Subestimar el silencio auscultatorio como mejoría.
• No asociar ipratropio al salbutamol en crisis severa.
• Demorar el corticoide esperando ver respuesta solo con broncodilatadores.
• Dar oxígeno alto sin titular en EPOC con SatO₂ basal aceptable (riesgo de hipercapnia).
• No considerar magnesio EV en asma severo refractario.
• Sedar al paciente disneico ansioso.
• Acostar al paciente que llega ortopneico.
• Tratar exacerbación de EPOC sin antibiótico cuando hay esputo purulento.
• No reevaluar tras la primera hora de manejo intensivo.
• Dar de alta sin corticoide oral de continuación y sin plan escrito.

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📋 Tabla resumen: crisis asmática y EPOC exacerbado en posta

Acción	Asma	EPOC
Posición	Sentada/semisentada	Sentada/semisentada
Oxígeno meta	SatO₂ 94–98%	SatO₂ 88–92% (sin restringir si < 88%)
Salbutamol	2.5–5 mg neb c/20 min × 3	Igual
Ipratropio	0.5 mg neb asociado al salbutamol c/20 min × 3	Igual
Corticoide	Prednisona 40–50 mg VO o hidrocortisona 200 mg EV	Igual
Sulfato de magnesio	2 g EV en 20 min si refractario	Menor evidencia, puede valorarse
Antibiótico	No de rutina	Sí si 2/3 criterios de Anthonisen
Reevaluar	A la hora	A la hora
Alta posible si	Buena respuesta + plan escrito + corticoide oral 5–7 días	Igual + antibiótico si correspondió

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🧭 Mensaje final

La crisis asmática y la exacerbación de EPOC son dos cuadros donde lo que haces en la primera hora cambia el desenlace. No es momento de tibieza terapéutica: broncodilatadores agresivos, corticoide precoz, oxígeno bien titulado y reevaluación sistemática.

En posta tienes herramientas suficientes para resolver la mayoría de las crisis leves y moderadas. Las severas las estabilizas y refieres con acompañamiento médico, comunicación previa y todo el material de rescate listo. Lo que no debes hacer nunca es esperar a ver si mejora solo o confiarte cuando «se tranquilizó» después de luchar.

En crisis obstructiva, trata agresivo, vigila la fatiga, y refiere antes del silencio. El paciente que deja de sibilar después de luchar no mejoró: claudicó.