Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel
🩺 Por qué este capítulo importa en primer nivel
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de muerte por enfermedad infecciosa en el Perú, particularmente en adultos mayores y en zonas rurales con acceso limitado a atención hospitalaria. En SERUMS la verás todos los meses, especialmente en temporada de friaje, en lluvias, y en pacientes vulnerables: ancianos, diabéticos, pacientes con EPOC, desnutridos crónicos.
La trampa de la NAC es doble: por un lado, se subestima («es solo bronquitis», «le doy paracetamol y vuelve si no mejora»), y por otro, se sobrediagnostica y se medica con antibiótico cualquier tos sin necesidad. El médico SERUMS bien formado debe saber distinguir, estratificar severidad, iniciar antibiótico precoz cuando corresponde, y reconocer cuándo el paciente no se queda en casa.
💡 Principio rector: En NAC, lo que decide el desenlace no es el antibiótico más caro, sino el antibiótico correcto, en la dosis correcta, a tiempo. Y la decisión más importante en posta no es cuál antibiótico, sino si trata ambulatoriamente o si refiere.
🔍 Reconocer la neumonía: clínica primero
Presentación clásica
- Fiebre, tos productiva, expectoración purulenta.
- Disnea variable según severidad.
- Dolor pleurítico (si compromiso pleural).
- Crepitantes localizados, soplo tubárico, broncofonía a la auscultación.
- Matidez en la zona afectada.
Presentaciones atípicas (donde se pierden los diagnósticos)
| Grupo | Presentación atípica frecuente |
|---|---|
| Adulto mayor | Confusión aguda, caída, decaimiento, «no quiere comer». Puede no tener fiebre |
| Diabéticos | Descompensación metabólica como única manifestación |
| Pacientes con EPOC | Exacerbación que no responde a manejo habitual |
| Inmunosuprimidos | Cuadro larvado, fiebre prolongada sin foco evidente |
| Niños pequeños | Taquipnea + tiraje, fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad |
Regla operativa: en todo adulto mayor con confusión aguda, caída inexplicada o descompensación metabólica, piensa NAC aunque no tenga fiebre ni tos.
📋 Estratificación de severidad: CURB-65, la herramienta del primer nivel
CURB-65 es una escala simple, sin necesidad de laboratorio complejo, que te permite decidir ambulatorio vs hospitalización. Cada criterio suma 1 punto:
| Criterio | Punto |
|---|---|
| C — Confusión (nueva o desorientación) | 1 |
| U — Urea > 42 mg/dL (BUN > 19) — si tienes laboratorio | 1 |
| R — Respiración > 30 rpm | 1 |
| B — Blood pressure: PAS < 90 o PAD ≤ 60 mmHg | 1 |
| 65 — Edad ≥ 65 años | 1 |
Interpretación operativa
| Puntaje | Mortalidad estimada | Conducta |
|---|---|---|
| 0–1 | < 3% | Manejo ambulatorio |
| 2 | ~9% | Considerar hospitalización (referir) |
| ≥ 3 | 15–40% | Hospitalización urgente, posible UCI |
Si no tienes laboratorio para urea, usa CRB-65 (sin la U): 0 = ambulatorio, ≥ 1 = considerar referencia, ≥ 2 = referir siempre.
Criterios adicionales que obligan a referir aunque CURB-65 sea bajo
- SatO₂ < 92% en aire ambiente.
- Comorbilidad descompensada (diabetes con cetoacidosis, ICC clase III-IV, ERC avanzada, cirrosis).
- Inmunosupresión (VIH, cáncer, corticoides crónicos).
- Embarazo.
- Imposibilidad de tolerar vía oral.
- Falla de tratamiento ambulatorio previo (48–72 h sin mejoría).
- Falta de red de apoyo o vivienda inadecuada (importante en zona rural).
- Sospecha de complicaciones: derrame pleural significativo, absceso, empiema.
💊 Manejo inicial concreto en posta
1️⃣ Medidas generales
- Hidratación (oral si tolera, EV si no).
- Antipirético si fiebre alta: paracetamol 500–1000 mg c/6h (máx 3–4 g/día).
- Oxígeno si SatO₂ < 92%.
- Reposo relativo.
- Evitar AINEs en ancianos y nefrópatas.
2️⃣ Antibiótico empírico ambulatorio
| Escenario | Esquema |
|---|---|
| Adulto previamente sano, sin comorbilidad, < 65 años | Amoxicilina 1 g VO c/8h × 5–7 días |
| Alergia a penicilina | Azitromicina 500 mg VO el primer día, luego 250 mg/día × 4 días, o claritromicina 500 mg c/12h × 5–7 días |
| Adulto con comorbilidad (diabetes, EPOC, ICC, ERC, alcoholismo) o > 65 años | Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg VO c/12h × 7 días + azitromicina 500 mg/día × 3–5 días |
| Sospecha de atípicos (Mycoplasma, Chlamydia) | Azitromicina 500 mg/día × 3–5 días o doxiciclina 100 mg c/12h × 7 días |
Notas clave:
- En el Perú, la resistencia de neumococo a macrólidos es elevada. Azitromicina sola no es ideal en monoterapia salvo en pacientes jóvenes sin comorbilidad y con sospecha clara de atípicos.
- En zonas con alta prevalencia de tuberculosis (selva, sierra), siempre considerar TB en cuadros subagudos o con factores de riesgo. No iniciar quinolonas como primera línea en sospecha de TB (puede enmascarar y retrasar diagnóstico).
3️⃣ Antibiótico empírico para hospitalización (a iniciar en posta antes de referir)
Si decides referir y el traslado tomará > 1 hora, inicia antibiótico en posta antes de salir. La primera dosis precoz reduce mortalidad.
| Escenario | Esquema inicial en posta |
|---|---|
| Hospitalización general | Ceftriaxona 1–2 g EV/IM en dosis única + azitromicina 500 mg VO si tolera |
| Sospecha de NAC severa (CURB-65 ≥ 3, hipotensión, hipoxemia severa) | Ceftriaxona 2 g EV + azitromicina 500 mg VO/EV. Si shock séptico: agregar bolo de cristaloides 30 mL/kg |
| Sospecha de aspiración (ancianos con disfagia, alteración del sensorio) | Amoxicilina/ácido clavulánico EV o ceftriaxona + clindamicina |
| EPOC severo con riesgo de Pseudomonas | Manejo hospitalario, ciprofloxacino o cefepime |
4️⃣ Pediatría: criterios y antibióticos
Criterios IRA OMS para neumonía pediátrica (taquipnea según edad):
- < 2 meses: FR ≥ 60 rpm.
- 2–11 meses: FR ≥ 50 rpm.
- 1–5 años: FR ≥ 40 rpm.
Tiraje subcostal = neumonía severa, hospitalizar.
| Escenario | Antibiótico |
|---|---|
| Neumonía no severa, ambulatoria, > 2 meses | Amoxicilina 80–90 mg/kg/día VO dividida en 2–3 dosis × 5–7 días |
| Neumonía severa, hospitalización | Ampicilina 50 mg/kg EV c/6h o ceftriaxona 50–75 mg/kg/día EV |
| Sospecha de atípicos en niño escolar | Azitromicina 10 mg/kg/día × 5 días |
| Menor de 2 meses con neumonía | Siempre referir. Ampicilina + gentamicina mientras se traslada |
🚨 Reevaluación: el control en 48–72 horas es crítico
En todo paciente manejado ambulatoriamente, cita de control obligatoria a las 48–72 h. Es donde se detectan las fallas de tratamiento y los pacientes que se complican.
Signos de mejoría esperados
- Descenso de fiebre en las primeras 48–72 h.
- Mejoría del estado general.
- Disminución de la disnea.
- Disminución de la tos productiva.
Falla de tratamiento (referir)
- Persistencia de fiebre > 72 h.
- Empeoramiento clínico en cualquier momento.
- Aparición de signos de severidad (CURB-65 que sube, hipoxemia, confusión).
- Aparición de derrame pleural clínicamente significativo (matidez, abolición de murmullo).
Causas frecuentes de falla:
- Patógeno resistente al antibiótico empírico inicial.
- Diagnóstico erróneo (TB, embolia pulmonar, neoplasia, ICC).
- Complicación local (empiema, absceso).
- Mala adherencia.
🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien
Criterios de referencia inmediata
- CURB-65 ≥ 2 (especialmente con SatO₂ baja).
- SatO₂ < 92% en aire ambiente.
- FR > 30 sostenida.
- Hipotensión (PAS < 90).
- Confusión nueva.
- Signos de sepsis o shock séptico.
- Comorbilidad descompensada.
- Embarazo con NAC.
- Sospecha de complicación (derrame, absceso, empiema).
- Falla de tratamiento ambulatorio.
- Lactante < 2 meses con sospecha de neumonía.
- Inmunosupresión.
Antes de referir
- Inicia primera dosis de antibiótico (ceftriaxona 1–2 g EV/IM es la opción más práctica).
- Oxígeno titulado.
- Hidratación EV con vía permeable.
- Bolo de cristaloides si hay hipotensión o sospecha de sepsis.
- Antipirético si fiebre alta.
- Hoja de referencia completa con horas y dosis.
Comunicación con el hospital receptor
- Edad, comorbilidades, severidad estimada (CURB-65).
- Signos vitales y SatO₂.
- Antibiótico iniciado, hora y dosis.
- Tiempo estimado de llegada.
Acompañamiento
- Médico si CURB-65 ≥ 3, hipoxemia severa, hipotensión, alteración del sensorio.
- Insumos: oxígeno, vía permeable, bolsa-mascarilla, antibiótico de rescate.
🧠 Errores frecuentes en NAC en primer nivel
- Subestimar la NAC en adulto mayor que llega «solo confuso», sin fiebre ni tos.
- Confundir NAC con bronquitis y dar solo antitusígenos.
- No usar CURB-65 y decidir hospitalización por intuición.
- Iniciar quinolonas como primera línea en zonas con alta prevalencia de TB (puede enmascarar el diagnóstico).
- Manejar ambulatoriamente al paciente con SatO₂ < 92%.
- No iniciar antibiótico antes de referir (perdiendo la primera hora crítica en NAC severa).
- No citar a control en 48–72 h y enterarse del empeoramiento cuando ya es tarde.
- Dar antibiótico a toda tos sin estratificar (uso inadecuado, presión selectiva de resistencia).
- No considerar TB en cuadros subagudos en zona endémica.
- Olvidar la cobertura para atípicos en pacientes jóvenes con cuadro compatible.
- No vacunar a pacientes en riesgo (neumococo, influenza) en consultas de control.
📋 Tabla resumen: NAC en posta SERUMS
| Acción | Detalle |
|---|---|
| Diagnóstico | Clínico + radiografía si disponible (no esperar Rx para iniciar tratamiento si severo) |
| Estratificación | CURB-65 (o CRB-65 sin laboratorio) + SatO₂ + comorbilidades |
| Ambulatorio sin comorbilidad | Amoxicilina 1 g c/8h × 5–7 días |
| Ambulatorio con comorbilidad | Amoxicilina/clavulánico + azitromicina × 5–7 días |
| Hospitalización | Ceftriaxona 1–2 g EV + azitromicina, iniciar antes del traslado |
| Pediátrico no severo | Amoxicilina 80–90 mg/kg/día VO × 5–7 días |
| Pediátrico severo | Ampicilina o ceftriaxona EV, referir |
| Oxígeno | Si SatO₂ < 92% (< 90% en EPOC con titulación) |
| Control ambulatorio | A las 48–72 h obligatorio |
| Referir | CURB-65 ≥ 2, SatO₂ < 92%, comorbilidad descompensada, falla de tratamiento, lactante < 2 meses |
🧭 Mensaje final
La neumonía adquirida en la comunidad es una de esas patologías donde el primer nivel decide muchas vidas. La diferencia entre un paciente que se recupera en casa y uno que muere en el traslado se reduce muchas veces a tres decisiones:
- Estratificar bien la severidad (CURB-65 + clínica + SatO₂).
- Iniciar el antibiótico correcto a tiempo (incluso antes del traslado si decides referir).
- No subestimar al adulto mayor con presentación atípica.
En SERUMS, la NAC no se diagnostica con imagen ni con laboratorio sofisticado: se diagnostica con buen examen físico, buen criterio y buena escala. Y se trata con antibiótico correcto, dosis correcta, y reevaluación a las 72 horas. Lo demás —radiografía, hemocultivos, antígenos urinarios— ya lo hará el hospital receptor cuando corresponda.
En NAC, el antibiótico precoz salva vidas. Y la decisión de referir, también. No esperes la radiografía para iniciar el tratamiento ni esperes el deterioro para coordinar el traslado.
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