Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel
🩺 Por qué este capítulo importa más en primer nivel de lo que se cree
La crisis convulsiva es uno de los motivos de consulta de emergencia más frecuentes en posta, y al mismo tiempo uno de los más mal manejados. Hay tres errores típicos que cuestan caro: subestimar una crisis prolongada («ya va a parar sola»), sobre-tratar una crisis breve que ya cedió, y no buscar la causa («fue epilepsia, le doy carbamazepina y a casa»).
La regla operativa para SERUMS es clara: una crisis convulsiva no es un diagnóstico, es un síntoma. Detrás puede haber epilepsia conocida, hipoglucemia, hiponatremia, intoxicación, infección del SNC, eclampsia, abstinencia alcohólica, ACV, TCE, fiebre alta en niño pequeño, o un tumor. Lo que tú hagas en los primeros 5–10 minutos define si el cerebro se daña permanentemente o no.
💡 Principio rector: Toda crisis que dura más de 5 minutos o se repite sin recuperar conciencia es un estado epiléptico, una emergencia neurológica con mortalidad significativa. El daño neuronal por persistencia eléctrica empieza alrededor de los 30 minutos. Tu trabajo es cortar la crisis lo antes posible y buscar la causa mientras la cortas.
🔍 Reconocer y clasificar: lo operativo
Tipos de crisis que verás en posta
| Tipo | Características |
|---|---|
| Tónico-clónica generalizada | Pérdida de conciencia + rigidez + sacudidas + relajación de esfínteres + mordedura lateral de lengua + estado postictal |
| Focal con conciencia preservada | Sacudidas localizadas (ej. cara, mano), paciente consciente |
| Focal con alteración de conciencia | Movimientos automáticos, mirada perdida, no responde |
| Ausencia | Episodio breve de desconexión, más en niños |
| Convulsión febril | Niño 6 meses–5 años, en contexto de fiebre |
| Status no convulsivo | Alteración persistente del sensorio sin movimientos visibles — sospéchalo en paciente «que no despierta» tras una crisis |
Definiciones críticas de tiempo
| Tiempo | Definición | Implicancia |
|---|---|---|
| < 5 min | Crisis simple | Generalmente cede sola |
| ≥ 5 min continuos | Estado epiléptico inminente | Iniciar tratamiento farmacológico |
| ≥ 30 min | Estado epiléptico establecido | Daño neuronal en curso |
| ≥ 2 crisis sin recuperar conciencia entre ellas | Estado epiléptico | Tratar como tal |
Regla operativa: a los 5 minutos, ya estás tarde si no has empezado a tratar.
⚠️ Lo más importante: glucemia capilar SIEMPRE
Esto es transversal a todo paciente con alteración del sensorio o crisis. La hipoglucemia puede provocar convulsiones que ceden completamente con dextrosa.
Antes de etiquetar «epilepsia»: glucemia capilar.
Otras causas reversibles que debes descartar en la primera evaluación:
| Causa | Pista clínica |
|---|---|
| Hipoglucemia | Diabético en tratamiento, ayuno prolongado, alcoholismo |
| Hiponatremia | Anciano con tiazidas, polidipsia, vómitos o diarrea profusos |
| Eclampsia | Mujer embarazada > 20 semanas o puérpera < 6 semanas |
| Intoxicación | Antecedente, parche de fentanilo, frasco vacío cercano, organofosforado en ropa |
| Abstinencia alcohólica | 24–72 h sin consumo en bebedor crónico |
| Infección del SNC | Fiebre + cefalea + rigidez nucal + alteración del sensorio |
| TCE reciente | Antecedente, hematoma craneal, otorragia |
| Encefalopatía hipertensiva | PA muy elevada con cefalea, vómitos, alteración visual |
| ACV | Mayor de 60 con FR cardiovascular, déficit focal post-crisis persistente |
| Tumor cerebral | Cefalea progresiva en semanas, déficit focal previo, vómitos matutinos |
💊 Manejo inicial concreto en posta
1️⃣ Lo primero (segundos): seguridad y ABCDE
- Proteger de lesiones: retirar objetos, almohada bajo la cabeza, no sujetar al paciente.
- NO introducir nada en la boca. No dedos, no cucharas, no pañuelos. No se «traga la lengua».
- Lateralizar apenas ceda la fase tónica para proteger vía aérea.
- Cronometrar la crisis desde el momento del inicio (mirar el reloj o pedir a alguien).
- Oxígeno con cánula o máscara si SatO₂ < 94%.
- Aspirar secreciones si hay obstrucción.
2️⃣ Lo segundo (1–2 minutos): glucemia y vía periférica
- Glucemia capilar inmediata.
- Vía periférica de buen calibre. Si en 60–90 segundos no hay vía → no insistas, ve a la opción IM o intranasal.
- Idealmente vía permeable + monitorización (PA, FC, SatO₂).
3️⃣ Lo tercero (a los 5 minutos): primera línea farmacológica = benzodiacepinas
Si la crisis dura ≥ 5 minutos: tratar. No esperes más.
| Vía disponible | Fármaco y dosis adulto | Fármaco y dosis pediátrica |
|---|---|---|
| EV | Diazepam 10 mg EV lento (2 mg/min); o lorazepam 4 mg EV si disponible | Diazepam 0.3 mg/kg EV (máx 10 mg); o lorazepam 0.1 mg/kg (máx 4 mg) |
| IM (sin vía) | Midazolam 10 mg IM (de elección sin vía EV) | Midazolam 0.2 mg/kg IM (máx 10 mg) |
| Rectal | Diazepam 10–20 mg vía rectal | Diazepam 0.5 mg/kg rectal (máx 20 mg) |
| Bucal/Intranasal | Midazolam 10 mg bucal o 0.2 mg/kg intranasal | Igual ajuste por peso |
Nota práctica: midazolam IM es la estrella del primer nivel cuando no tienes vía EV rápida. Estudios randomizados (RAMPART) demostraron que midazolam IM es no-inferior y a menudo más rápido que lorazepam EV en estado epiléptico, porque mientras estableces la vía pierdes minutos críticos.
4️⃣ Si la crisis persiste a los 10 minutos: segunda dosis
- Repetir la benzodiacepina una vez más (misma dosis, misma vía si fue efectiva).
- Si tras dos dosis de benzodiacepina la crisis persiste: estado epiléptico refractario.
- Riesgo creciente de depresión respiratoria. Tener bolsa-mascarilla lista.
5️⃣ Estado epiléptico refractario (> 10 min con dos dosis de BZD): segunda línea
En posta, rara vez podrás iniciar segunda línea con seguridad, porque requiere monitorización avanzada y manejo de vía aérea. La conducta correcta es:
- Llamar al hospital receptor inmediatamente, declarar estado epiléptico refractario.
- Coordinar traslado con acompañamiento médico, oxígeno, BVM y benzodiacepina adicional para usar en ruta si recurre.
- Si tienes formación y disponibilidad: considerar fenitoína 20 mg/kg EV (velocidad ≤ 50 mg/min, requiere monitorización ECG por riesgo de bradiarritmia e hipotensión) o levetiracetam 60 mg/kg EV (más seguro, menos disponible en posta) o valproato 30 mg/kg EV. Estos fármacos en general no son de primer nivel; la prioridad es referir.
6️⃣ Mientras tratas, busca la causa
| Acción | Qué buscar |
|---|---|
| Glucemia capilar | Hipoglucemia |
| Examen físico completo | Signos de TCE, mordedura, parche transdérmico, foco infeccioso, rigidez nucal |
| Anamnesis dirigida a familiares | Epilepsia conocida, fármacos, abandono de medicación, abstinencia, fiebre, cefalea reciente, embarazo, intoxicación |
| Signos vitales completos | PA (eclampsia, encefalopatía HTA), temperatura (infección, golpe de calor) |
| Pupilas | Mióticas (opioides, organofosforados), midriáticas fijas (lesión severa) |
| Glucosa, electrolitos si tienes laboratorio | Hipoglucemia, hiponatremia |
🩺 Casos especiales que cambian el manejo
1️⃣ Eclampsia (crisis en gestante > 20 sem o puérpera < 6 sem)
- Sulfato de magnesio es de primera línea, NO benzodiacepinas como tratamiento etiológico (aunque puedes usar BZD si la crisis persiste).
- Carga: 4–6 g EV en 20 min (o 5 g IM en cada glúteo si esquema de Pritchard).
- Mantenimiento: 1–2 g/h EV, o 5 g IM cada 4 h.
- Antihipertensivo si PA ≥ 160/110 (nifedipino 10 mg VO, labetalol o hidralazina si disponibles).
- Decúbito lateral izquierdo.
- Antídoto del magnesio: gluconato de calcio 1 g EV si toxicidad (hipotonía, hiporreflexia, depresión respiratoria).
2️⃣ Convulsión febril en niño de 6 meses–5 años
- Convulsión febril simple: generalizada, < 15 min, único episodio en 24 h, sin déficit residual. Manejo de soporte + antipirético + buscar foco infeccioso. No requiere antiepiléptico crónico.
- Convulsión febril compleja: focal, > 15 min, recurrente en 24 h, déficit residual. Referir.
- Manejo agudo: midazolam 0.2 mg/kg IM o diazepam rectal 0.5 mg/kg si dura ≥ 5 min.
- Investigación obligatoria de foco, especialmente descartar meningitis si hay rigidez nucal, fontanela abombada, vómitos en proyectil, alteración persistente del sensorio post-crisis.
3️⃣ Hipoglucemia con convulsión
- Dextrosa 33% 2–4 amp EV en bolo (en niños: dextrosa 10% 2–4 mL/kg).
- Tiamina 100 mg IM antes de la dextrosa si sospecha de alcoholismo o desnutrición severa (prevenir Wernicke).
- La crisis suele ceder en segundos si la hipoglucemia es la causa.
4️⃣ Abstinencia alcohólica
- Benzodiacepina como primera línea (diazepam 10 mg EV o midazolam IM).
- Tiamina 100 mg IM ANTES de cualquier glucosa.
- Hidratación y referencia para manejo de delirium tremens si hay agitación severa, alucinaciones, taquicardia importante, fiebre.
5️⃣ Intoxicación por organofosforados
- Atropina dosis crecientes hasta atropinización (piel seca, FC > 80, midriasis, secreciones secas).
- Pralidoxima si disponible (1–2 g EV en 30 min).
- Diazepam si convulsiones.
- Retirar ropa contaminada (con guantes, protégete tú).
6️⃣ Estado epiléptico no convulsivo (paciente «que no despierta»)
- Sospecha en paciente con alteración persistente del sensorio post-crisis sin movimientos visibles.
- Si hay duda y no recupera en 20–30 min, trata como estado epiléptico.
- Referencia para EEG urgente.
🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien
Referencia inmediata
- Estado epiléptico (≥ 5 min o crisis recurrentes sin recuperación).
- Primera convulsión en adulto sin causa reversible identificada.
- Convulsión con déficit neurológico residual.
- Sospecha de meningitis o encefalitis.
- Sospecha de ACV, TCE, tumor.
- Eclampsia.
- Convulsión febril compleja.
- Crisis recurrente pese a primera dosis de BZD.
- Glasgow persistentemente ≤ 13 post-crisis.
- Sospecha de causa metabólica grave que no se resuelve en posta.
- Paciente con epilepsia conocida y crisis con patrón distinto al habitual.
Quién puede manejarse ambulatoriamente tras una crisis
- Paciente con epilepsia conocida + crisis típica que cedió + recuperó conciencia completamente + factor desencadenante identificable (omisión de medicación, privación de sueño, fiebre menor) + red de apoyo confiable + acceso a control especializado en pocos días.
- En toda otra circunstancia: referir.
Acompañamiento del traslado
- Médico si:
- Estado epiléptico actual o controlado < 1 hora antes.
- Paciente postictal con Glasgow ≤ 12.
- Sospecha de causa grave (eclampsia, meningitis, ACV, intoxicación severa).
- Riesgo alto de recurrencia.
Insumos en ruta
- Vía permeable + suero.
- Diazepam o midazolam de respaldo para usar si recurre.
- Oxígeno con carga suficiente.
- Bolsa-mascarilla y cánula orofaríngea (riesgo alto de depresión respiratoria post-BZD).
- Glucómetro.
- Aspirador.
- Adrenalina en caso de paro.
Comunicación con el hospital receptor
- Edad, antecedentes, tipo de crisis, duración total, número de dosis de BZD administradas.
- Glucemia, signos vitales, Glasgow actual.
- Causa sospechada.
- Hora exacta del último evento convulsivo.
- Tiempo estimado de llegada.
🧠 Errores frecuentes en crisis convulsiva en primer nivel
- No medir glucemia capilar y perder hipoglucemia tratable.
- Esperar más de 5 minutos antes de iniciar benzodiacepina.
- Insistir en establecer vía EV durante 5–10 minutos cuando midazolam IM resolvía el problema.
- No cronometrar la crisis y subestimar su duración real.
- Introducir objetos en la boca («para que no se trague la lengua») — riesgo de fractura dental, laceración y obstrucción.
- Sujetar al paciente durante la crisis — riesgo de luxación, fractura.
- Dar dosis subóptimas de benzodiacepina («por si se deprime»). La dosis insuficiente prolonga la crisis y aumenta el riesgo total de complicaciones.
- No buscar la causa y dar de alta tras un episodio.
- Etiquetar como «epilepsia» una eclampsia, una hipoglucemia o una intoxicación.
- No considerar estado no convulsivo en paciente que no despierta.
- No tener bolsa-mascarilla lista tras administrar BZD (riesgo de depresión respiratoria).
- Trasladar sin medicación de rescate y enfrentar una recurrencia en ruta sin recursos.
- No comunicar al hospital y entregar al paciente sin antecedente claro de manejo previo.
📋 Tabla resumen: crisis convulsiva en posta SERUMS
| Tiempo | Acción |
|---|---|
| 0–1 min | Seguridad, lateralizar, cronometrar, oxígeno si SatO₂ < 94%, NO introducir nada en boca |
| 1–2 min | Glucemia capilar, vía periférica (si en 60–90 seg no hay → IM) |
| 5 min | Primera dosis BZD: diazepam 10 mg EV o midazolam 10 mg IM |
| 5–10 min | Búsqueda de causa: anamnesis, examen, signos vitales, pupilas, embarazo, fiebre |
| 10 min | Si persiste: segunda dosis BZD + preparar referencia + bolsa-mascarilla lista |
| > 10 min con 2 dosis BZD | Estado epiléptico refractario → referencia urgente con acompañamiento médico, considerar segunda línea solo si tienes formación y monitorización |
| Eclampsia | Sulfato de magnesio desde el inicio, no BZD como primera línea etiológica |
| Convulsión febril simple | Soporte + antipirético + buscar foco; BZD solo si dura ≥ 5 min |
| Hipoglucemia | Dextrosa 33% EV (precedida de tiamina IM si sospecha) |
| Tras la crisis | Reevaluación completa, decisión de referir vs alta según contexto, comunicación con hospital |
🧭 Mensaje final
La crisis convulsiva es una de las urgencias donde más se nota la diferencia entre un médico que actúa con criterio y uno que reacciona con miedo. No requiere recursos sofisticados: requiere cronómetro, glucómetro, una jeringa de midazolam IM y la decisión clara de cortar la crisis a los 5 minutos.
En SERUMS, el reto no es solo detener la crisis. Es buscar la causa mientras la detienes, no etiquetar como epilepsia lo que era hipoglucemia, eclampsia, intoxicación o meningitis, y referir con acompañamiento médico cuando hay riesgo de recurrencia o causa grave. Esa cadena básica salva cerebros y vidas.
A los 5 minutos ya estás tarde si no has tratado. Midazolam IM si no hay vía. Glucemia siempre. Y busca la causa mientras cortas la crisis. Lo demás lo hará el hospital.
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